蛛网膜下腔出血治疗流程
尼莫地平治疗自发性蛛网膜下腔出血的护理观察
１ ． ３ ． １ 静脉穿刺 护理
护理人员应 选择适 当规格 的静脉
留置针 ， 在选择静脉 血管时应根据患者实 际情况挑选 弹性 较好 和较粗直 而滑动 性较小的静脉 ， 在静脉置管操作时应严格进行
无 菌操作 ， 并提高穿刺成 功率以免对患者造成痛苦 和增 加感 染 率 。尼莫地平在 使用 过程 中会增加血管通透性 ， 使药液外渗 导
方法不 当会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ起很 多不 良反 应和降低 药效。 我 院在使用尼莫地
置管处关节 的活 动 ， 防止 留置 针脱出或变形而 出现药液滴 注不
畅或外渗 。
１ ． ３ ． ２ 静 脉泵护 理
在 置泵之前 需检查微 量泵 的包装是
否完整 和微量泵 的安全性 ，防止在使用过程 中出现意外事故 ， 在使用注射器抽 取尼莫地平接入泵管 时应完 全排尽空气 ， 并 在 治疗 卡上详细记 录患者 的姓名 、 床号 、 药物 名称 以及 用药时 间 等 。在用药过程 中应 将微量泵放置在安全 的地方 ， 并嘱 咐家 属 在 患者 翻身或 睡眠时避免 将微量泵 管弯折 ，以免影 响药液输 注 。护理人员每 天更 换微量泵泵管并使 用一 次性 注射器 ， 防止 污染发生 。护理人员 还要及时处理微量泵报 警 ， 若药液滴注 完 毕应及时关 闭开关 ， 若 出现 管壁堵 塞或电源不通等异 常情况应
示 大脑 前动脉 、中动脉和后 动脉及椎 一基 底动 脉中的 １ 条 或 多条血管 的血流 速度加快 。２组患者在年龄、 性别 、 病情严 重程 度等一般资料方 面差异无统计学意义 （ Ｏ ． ０ ５ ） ， 具有可 比性 。 １ ． ２ 治疗方法 ２组 患者在入 院后进行脱 水 、 镇静 、 静 脉 补液 、 纠正水 电解质紊乱等常规处理 ， 给予尼莫地平进行微量泵 滴注 ， ２ ０ ～ ４ Ｏ ｍｇ ／ ｄ ， 连续使用 １ ４ ｄ 后 口服治疗 ， 每天剂量为 ４ ０ ｍｇ ，
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件
自发性蛛网膜下腔出血教案及课件第一章：蛛网膜下腔出血概述1.1 定义：蛛网膜下腔出血是指血液流入脑的蛛网膜下腔，引起的一种严重的神经系统疾病。
1.2 病因：自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因是颅内动脉瘤破裂和脑动脉畸形。
1.3 临床表现：突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状。
第二章：自发性蛛网膜下腔出血的诊断2.1 病史询问：详细询问患者病史，了解发病情况、既往病史及家族史。
2.2 体格检查：全面检查患者神经系统体征，如意识、视力、肢体活动等。
2.3 辅助检查：头颅CT、MRI、DSA等检查，以确定出血原因和范围。
第三章：自发性蛛网膜下腔出血的治疗3.1 一般治疗：保持患者安静，避免情绪波动，维持生命体征稳定。
3.2 药物治疗：抗纤溶治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗等。
3.3 外科治疗：对于颅内动脉瘤和脑动脉畸形等病因，可采取外科手术治疗。
第四章：自发性蛛网膜下腔出血的护理4.1 病情观察：密切观察患者意识、生命体征、神经系统体征等变化。
4.2 生活护理：保持患者生活环境安静、舒适，提供充足的休息。
4.3 饮食护理：给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，保持大便通畅。
第五章：自发性蛛网膜下腔出血的预防5.1 控制高血压：高血压是自发性蛛网膜下腔出血的重要危险因素，积极控制血压可降低发病风险。
5.2 戒烟限酒：吸烟和饮酒与自发性蛛网膜下腔出血的发生密切相关，应戒烟限酒。
5.3 定期体检：定期进行神经系统检查，发现颅内动脉瘤等病因及时治疗。
第六章：自发性蛛网膜下腔出血的并发症6.1 脑积水：蛛网膜下腔出血后，血液可阻塞脑脊液循环，导致脑积水。
6.2 脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血后，血管壁损伤，易导致脑血管痉挛。
6.3 肺炎、尿路感染等：患者长期卧床，免疫力下降，易发生肺部、尿路等感染。
第七章：自发性蛛网膜下腔出血的康复治疗7.1 康复评估：对患者的运动、语言、认知等功能进行评估。
7.2 康复治疗：根据评估结果，制定针对性的康复治疗计划，如物理治疗、作业治疗、语言治疗等。
蛛网膜下腔出血临床治疗效果探析
蛛网膜下腔出血临床治疗效果探析摘要：目的：探讨脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血（sah）的临床效果。
方法：选取2010年2月-2013年2月我院行收治的sah患者124例，双盲法随机治疗组和对照组各62例，两组均予脱水、止血、钙拮抗剂及预防感染等常规内科治疗，治疗组在此基础上加用脑脊液（csf）稀释置换治疗。
比较两组患者的症状改善时间、临床有效率及预后情况。
结果：治疗组临床症状消失时间、治疗总有效率及预后均显著优于对照组，p均0.05）。
1.2 治疗方法。
1.2.1 对照组。
给予患者绝对卧床休息，以及脱水、降颅压、止血、钙拮抗剂、抗生素等常规内科治疗。
1.2.2 治疗组。
在对照组治疗的基础上给予脑脊液稀释置换治疗。
具体操作如下：①术前1h静滴20%甘露醇250ml，以降低颅内压，头痛剧烈、烦躁不安者适当予以镇静、止痛剂；②无菌操作条件下常规腰穿，测量csf初压，放出csf5ml，缓注5ml生理盐水，保留3-5min，再缓慢放出csf5ml，缓注5ml生理盐水，重复上述操作6-8次。
测定csf终压，注入5mg地塞米松+5ml生理盐水混合液，术毕，拔出腰穿针；③过程中严密监测患者生命体征的变化。
局部敷消毒纱布，避免过早脱落，穿刺日不洗澡，瞩不要用手去触摸针眼处，去枕平卧6h，隔日置换1次，直至csf压力正常或外观清晰[1，2]。
注意避免患者情绪激动。
观察两组患者的临床症状改善时间、临床治疗总有效率以及预后情况。
1.3 疗效评定标准[2]。
①显效：头痛、呕吐、脑膜刺激征等临床症状消失，csf恢复正常或基本正常，并发症消失；②有效：临床症状明显改善，颅压、csf基本正常，并发症明显减少或控制；③无效：临床症状、体征无明显变化或恶化，患者死亡。
1.4 统计学分析。
数据应用spss13.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用x2检验，以p<0.05有统计学意义。
蛛网膜下腔出血临床路径及诊疗规范
蛛网膜下腔出血临床路径蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为原发性蛛网膜下腔出血（ICD10：160）（二）诊断依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.突然出现剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；2.头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影；3.腰穿可见血性脑脊液。
（三）选择治疗方案的依据。
根据中国蛛网膜下腔出血诊治指南20151.一般治疗：卧床休息至少4周，避免用力大小便，防止剧烈咳嗽。
烦躁不安者适当应用止痛镇静药，稳定血压，控制癫痫发作。
可以进行腰穿放脑脊液；2.脱水治疗；3.止血及防治再出血；4.防治动脉痉挛及脑梗死；5.治疗脑积水；6.病因治疗。
（四）临床路径标准住院日为30天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合原发性蛛网膜下腔出血定义（ICD10：160）；2.不出现意识障碍，未合并上消化道出血、严重肝肾功能障碍、肺部感染、心功能衰竭。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查的项目。
1.必选：血、尿、大便常规、血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；2.必选：胸部X光/CT、心电图；3.必选：头颅CT；5.必选：头颅MRA/CTA/DSA。
6.可选：腰穿检查；（七）选择用药。
1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、白蛋白、速尿等。
2.止血药物：止血芳酸、止血环酸、止血敏、立止血、安络血、6-氨基己酸、维生素K3。
3.防治动脉痉挛及脑梗死：尼莫地平。
4.防便秘：口服缓泻药物。
5.抗生素：并发肺部或泌尿系感染者根据细菌培养及药敏实验结果选择抗生素。
6.抑酸药物：法莫替丁、雷尼替丁、奥美拉唑、泮托拉唑。
7.补液：维持水、电解质平衡。
8.神经营养药物。
（八）监测神经系统体征和生命体征。
1.必要时入NICU；2.血压、心电、血氧监测；3.神经系统体征监测。
蛛网膜下腔出血的辨证施治
蛛网膜下腔出血的辨证施治发表时间：2009-06-09T14:45:29.717Z 来源：《中外健康文摘》2009年1月第3期供稿作者：刘万军[导读] 蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流人蛛网膜下腔，临床表现以急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液为特征。
蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流人蛛网膜下腔，临床表现以急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液为特征。
根据发病的原因不同，通常将其分为外伤性和非外伤性两大类。
1 病因病理中医认为本病病因在于气血亏虚，肝肾不足，肝阳偏亢。
病位在脑，但与肝、脾、肾三脏密切相关。
情志过激、思虑过度、起居无常、寒热骤变及过度用力均可促使发病，被认为是本病的诱因。
至于其病机，不外乎风、火、痰、瘀、虚五端。
2 临床表现本病可发生于任何年龄，但以20～39岁者多见。
蛛网膜下腔出血可有一般表现和特殊临床表现。
一般表现中主要是头痛、恶心和呕吐，脑膜刺激征，血性脑脊液以后黄变。
大多数病人可没有先驱症状，在用力、激动、饮酒、性交等剧烈活动后，咳嗽、用力大便时，突然发病。
少数病人有偏头痛多次发作的病史，或有头昏的先兆表现。
也可没有先兆和典型表现，而为突然死亡，尤其是年轻人。
大多数患者突然出现剧烈头痛，部位不定，有搏动性或持续性头痛阵发加剧，大多伴有恶心，少数可呕吐。
约1/3患者有头昏和眩晕。
半数以上病人尚有不同程度的意识障碍，从嗜睡到昏迷。
少数病人有精神症状，可在病后数小时发生澹妄状态、幻觉、精神错乱、烦躁等。
也可能畏光。
约20％患者病后有小便解出困难或大小便障碍。
严重患者有背后疼痛，甚至臀部疼痛放射至双下肢。
也有病后诉复视、视力模糊、全身或局限抽搐、耳鸣等症的。
老年患者发病后可以意识障碍为主，嗜睡，甚至浅昏迷，或有幻觉等精神症状，头痛症状十分轻，以致发生误诊。
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点(全文)
2019中国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐要点（全文）蛛网膜下腔出血是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。
自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》发布后，国内外一些高质量临床研究的结果陆续发布，为了以最新的循证医学证据指导我国蛛网膜下腔出血的规范性诊疗，中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》。
本指南对蛛网膜下腔出血病因学、诊治流程、动脉瘤与脑动静脉畸形治疗方式、相关并发症的防治等内容进行了更新与改写，推荐类别和证据级别参考《中国急性缺血性脑卒中诊指南2018》。
下文对指南的推荐意见进行总结。
SAH 的流行病学与危险因素推荐意见：（1）SAH 的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
急诊诊断、临床评估和处理1. 自发性SAH患者诊疗流程见图1。
2. SAH患者目前常用的临床分级评分量表SAH患者目前常用的临床分级评分量表包括Hunt-Hess量表（表1）、改良Fisher量表（表2）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
上述量表各有侧重，推荐急诊诊疗时采用至少一种以上量表对患者进行评分并记录。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
【大脑疾病常识】蛛网膜下腔出血2
蛛网膜下腔出血的分证论治1．肝风内动，肝阳暴亢(1)治法：镇肝熄风，平肝潜阳。
(2)方剂：镇肝熄风汤加减。
(3)组成：怀牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎20g(先煎)，生龟甲30g(先煎)，白芍药16g，玄参10g，天门冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。
(4)备选方：羚角钩藤汤，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，口噤不开者。
山羊角30g(先煎)，钩藤6g(后下)，白芍药15g，丹皮10g，菊花10g，栀子10g，黄芩蛛网膜下腔出血10g，牛膝15g，生地黄15g，石决明30g(先煎)，生甘草6g。
(5)加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g；谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g；大便秘结者加大黄6g、玄明粉15g(包煎)；抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黄稠者，加胆南星12g、竹沥10ml。
(6)临证事宜：本方重在镇肝潜阳熄风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。
2．肝肾不足，虚火上扰(1)治法：滋补肝肾，清热降火。
(2)方剂：知柏地黄丸加减。
(3)组成：知母lOg，黄柏10g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黄20g，茯苓15g，泽泻15g。
(4)备选方：杞菊地黄汤，适用于肝。
肾阴虚，眼干目涩、头部空痛者。
熟地黄20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，丹皮10g，泽泻20g，蒲黄10g，茯苓20g，旱莲草10g，女贞子15g。
(5)加减：目干眼涩，虚热较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、银柴胡、青蒿各15g；颈项强直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蚕8g；心烦失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒枣仁各15g，黄连4g，阿胶12g；血虚兼见血瘀、舌质黯或瘀点者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。
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蛛网膜下腔出血治疗流程
蛛网膜下腔出血的治疗原则：制止继续出血，防治继发性脑血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。
一、一般处理及对症治疗：
1．绝对卧床：患者应住院治疗，绝对卧床休息4～6周（避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累等）。
2．镇静止痛：头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物，避免使用影响呼吸与意识观察的药物。
3．调控血压：适当调整血压。
既往血压正常的患者，SAH后血压升高，控制血压到接近正常水平；既往血压高者，控制血压到接近平时血压水平。
一般收缩压不宜高于150～180mmHg。
4．抗抽搐：有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、安定等。
5．纠正低血钠：有低血钠时，给予等渗液体，血容量不足时及时补液纠正，避免使用低渗液体。
二、降低颅内压和防治脑疝形成：
SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿，因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。
可给予甘露醇、速尿、甘油果糖、复方甘油、白蛋白、地塞米松等。
三、止血及预防再出血：
用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防治再出血的发生。
6-氨基己酸：4～6g溶于NS或5%～10%GS中静滴，每天24克，持续7～10天，逐渐减量至8g/日，维持2～3周。
止血芳酸（PAMBA）：0.2～0.4g缓慢静滴，2次/日。
为避免继发脑缺血发生，需同时联合应用钙拮抗剂。
四、防治脑血管痉挛：
钙通道拮抗剂：可减轻血管痉挛。
常用尼膜同10mg～20mg/d缓慢静滴，1mg/h，连续5～14天，注意监控血压。
或者尼莫地平口服，20～40mg/次，3次/日。
扩容升压：血容量不足或血压偏低时，给予扩容升压治疗。
脑脊液置换疗法：对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。
可腰椎穿刺置换脑脊液，10～30ml/次，2次/周；可根据颅压情况每次放脑脊液5～10ml。
有脑室出血者做侧脑室引流术。
五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：
①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。
②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。
③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。
④额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。
怀疑动脉瘤者，请神经外科会诊，非动脉瘤者进行一般内科治疗。
六、影像学及脑血流监控：
对患者进行TCD监控和头颅CT复查，发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理，怀疑动脉瘤或血管畸形，通过DSA确诊，神经外科进行处理。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
七、并发症的处理：
1. 对于心、肺、肾、泌尿道、皮肤等常见并发症的处理参见脑梗塞及脑出血的处理部分。
2. 特殊并发症的处理
脑积水：SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。
诊断依赖于影像，许多患者无症状。
对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术。
SAH后常发生慢性(交通性)脑积水。
推荐对症状性患者行暂时脑脊液引流或永久性脑脊液分流术。
再出血：减少可能引起再出血的因素。
病人需卧床，减少刺激。
使用止痛药控制疼痛。
使用镇静剂。
规律使用大便软化剂和缓泻剂。
这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。
如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。
低钠血症：SAH后低血钠一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。
低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。
低血钠通常轻微不足以产生症状。
处理：
（1）对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。
出现容量量下降的趋势应补液纠正。
（2）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。
避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠。