神经外科住院患者护理记录单.
神经外科各种护理常规及抢救流程
1． 患者去枕平卧 6 小时后置枕，呕吐时头偏向一侧。 2． 测脉搏、血压和呼吸 , 必要时 ( 根据病情 ) 测体温：分别于回室
当时及回室后 5 分钟、 15 分钟、 30 分钟、 60 分钟各测血压、 脉搏、呼吸 1 次, 共 5 次, 并记录 , 以后视患者情况决定生命体 征观察间隔时间及次数。 3． 观察切口有无渗血渗液， 并记录，发现异常及时通知医生处理。 伤口处压沙袋 6 小时。 4． 固定尿管及引流管， 并保持通畅。注意观察尿量及引流液的量、 颜色。如发现尿少、血尿，应及时报告医生进行处理。 5． 排气前避免进食含糖 产气食品，少食多餐半流食可促进肠蠕 动，排气后可进普食。 6． 一般术后 48 小时左右自行排气。如腹部胀气，可行腹部热敷 针灸或肛管排气。 7． 切口疼痛时，遵医嘱给予镇痛剂。 8． 病人呼吸道分泌物多时，协助排痰，双手按压腹部切口两侧， 嘱病人将痰咳出，以防肺部感染。 9． 术后康复知识 鼓励病人勤翻身， 早期离床活动， 防止术后并
快速建立大的静脉通道遵医嘱输注脱水剂、止血药等
保持呼吸道的通畅，及时吸痰，必要时行气管切开或气管插管
密切观察意识、 瞳孔、生命体征的变化发现异常及时报告， 以预防脑疝的发生。
做好术前准备：剃头、备皮、导尿、抽血、备血、其他相关检查 昏迷患者做好基础护理，安全防护
立即通知医生
绝对卧床休息
快速查体，病情观察
3. 检查病人单位的被服是否齐全，各项手续完毕，送病人出院。 4. 停止一切住院医嘱，注销各种治疗单，将病人有关卡片取下。 5. 在体温单上相应时间栏内，用红笔竖写出院时间，在护理记录上
书写出院小结及出院指导，并在护理记录上写出院交班记录，将 出院病历顺序排列整理，存放到指定地点。 6. 通知工人清理病人单元用物，按常规作清洁消毒，如为传染病或 死亡病人，则要进行终末消毒。 7. 填写病房工作日报表。
神经外科分级_护理
神经外科分级护理制度住院患者由医师根据其病情和生活自理能力决定护理级别，下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分为三个级别：一级护理、二级护理和三级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。
一、特级护理病情依据1. 重度颅脑损伤伴多脏器损伤及大出血的患者。
6. 实施床头交接班。
二、一级护理病情依据1. 脑出血急性期或脑出血术后、需密切观察病情变化者。
2. 颅脑损伤或颅脑复合伤急性期、需监护患者病情者。
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如会阴护理、口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5. 保持患者的舒适和功能体位。
6. 提供护理相关的健康指导。
三、二级护理病情依据1.脑出血术后处于恢复期患者。
2.颅脑损伤病情稳定，仍需卧床的患者。
3.各种颅肿瘤术后处于康复期的患者。
4.生活自理且病情稳定的患者。
护理要点1. 每 2 小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施.3. 根据病情测量生命体征。
4. 根据患者病情，正确实施基础护理、安全护理。
5. 提供护理相关的健康指导。
四、三级护理病情依据 1.生活完全自理且病情稳定的患者；2. 生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要点1. 每 3 小时巡视患者观察病情变化。
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施3. 根据病情测量生命体征。
4. 提供护理相关的健康指导。
神经外科分级护理服务标准入院 检查备好床单位，迎接新患者至指定床位，评估病情，佩戴腕带，通知 医师接诊，协助患者完成清洁护理，给予入院介绍与指导，填写相 关入院资料，完成入院护理评估，执行医嘱与疾病护理常规，通知 营养室准备膳食。
急诊患者备好急救器材及药物通知重症监护室和 手术室，做好抢救和急诊手术准备。
预约检查并做好检查前准备、检查后护理，详细告知注意事项及配 合等相关事宜，必要时陪检术前准 备巡视时 间 密切观察监测生命体征根据患者病情，观察监测生命体征遵医嘱正确执行各项术前准备，如呼吸道准备、胃肠道准备、排便 练习、手术区皮肤准备、备血、药物过敏试验、准备腕带及手术服、 留置胃管及尿管等，填写手术交接单与手术室工作人员交接手术需 要物品如病历、医学影像资料、药物等并签字 生命体 征 治疗切口 遵医嘱正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应和用药后效 果观察切口敷料是否干燥，切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落等， 注意切口愈合情况，有无局部红、肿、热、痛等切口感染征象 道1、保持各类管道位置正确，标识清晰，引流通畅，管壁清洁，更换 理及时，密切观察，准确记录，妥善固定基础护理1. 晨晚间护理，整理床单位，给予患者面部清洁、口腔护理、梳头、足部清洁、会阴护理2-3次/ 日。
护理会诊单
武汉中心医院护理会诊记录会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者基本情况：科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿患者病情及治疗护理情况：患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。
予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。
申请会诊理由和目的：患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。
会诊意见及建议：1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。
2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。
附件下载：护理会诊制度一、目的1、加强科间协作。
2、协助解决疑难问题，提高护理质量。
二、会诊指征1、高危褥疮易患者。
2、深度褥疮。
3、深静脉穿刺。
4、呼吸机应用护理。
5、疑难病例护理。
6、特殊专科护理。
三、会诊种类1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。
应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。
被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。
神经外科患者护理(总结)PPT课件
05 患者心理支持与沟通技巧
心理支持重要性
缓解焦虑和压力
神经外科患者常常面临手术、疼 痛、恢复等压力，心理支持可以 帮助他们缓解焦虑和压力，增强
信心。
促进康复
心理支持可以激发患者的积极情绪， 提高他们对治疗的配合度，从而促 进康复。
提高生活质量
通过心理支持，患者可以更好地应 对疾病带来的挑战，提高生活质量。
护理操作规范及注意事项
护理操作前，应评估患者的病情、意 识状态、合作程度等，做好充分的准 备工作。
护理操作后，应密切观察患者的病情 变化，及时发现并处理异常情况。
护理操作过程中，应严格遵守无菌技 术操作原则，避免交叉感染的发生。
在进行特殊护理操作时，如颅内压监 测、脑室引流等，应严格遵守相应的 操作规范和注意事项，确保操作安全 和有效。
处理异常情况。
呼吸道护理
保持呼吸道通畅，及时清除呼 吸道分泌物，预防肺部感染。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免局部 长期受压，预防压疮的发生。
饮食护理
根据患者的营养需求和饮食状 况，制定合理的饮食计划，保
证患者摄入足够的营养。
特殊护理措施
01
颅内压增高的护理
遵医嘱给予脱水剂，降低颅内压；保持病室安静，避免一切不良刺激；
有效沟通技巧
倾听
认真倾听患者的诉说，理解他们 的感受和需求，给予积极的回应。
表达清晰
使用简单明了的语言，避免使用 医学术语，确保患者能够准确理
解信息。
保持耐心和同理心
对待患者的疑问和情绪，保持耐 心和同理心，给予关心和支持。
家属参与及支持
家属的角色
家属互助组织
家属在患者的康复过程中扮演着重要 角色，他们可以提供情感支持、生活 照顾和协助沟通等。
精神科护理记录单首次记录内容
主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。
2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。
3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。
3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。
3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。
具体表现为XXXXX。
3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。
4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。
4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。
4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。
5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。
5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。
5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。
观察患者药物反应及不良反应。
6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。
6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。
6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。
7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。
神经外科一般护理常规
神经外科一般护理常规一、一般护理1、病情观察：观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。
2、体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。
急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。
3、饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。
4、安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。
昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。
5、急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、呼吸机、吸引装置、氧气等，以便随时抢救。
6、尿潴留、尿失禁者可留置导尿管，按保留导尿常规护理。
7、药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者，输液速度宜慢，使用脱水剂时速度宜快，并观察用药后反应。
8、气管切开者按气切护理常规。
9、昏迷者按昏迷护理常规。
二、术前护理1、按外科手术前护理（颅内高压者忌灌肠）2、手术区皮肤准备范围：（1)开颅手术：术晨剔去全部头发，洗净头部后予碘消毒并带上一次性消毒帽。
（2)脊髓手术：颈椎：全部颈后至双肩水平的皮肤。
（3)胸腰：超过病变上、下各5个椎体。
（4)腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。
备皮程序与基本外科备皮程序相同。
三、术后护理1、术后交接：手术回房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。
2、病情观察：具体观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。
3、饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。
昏迷者可鼻饲。
4、体位：头部手术后，清醒者可抬高15-30°，如血压低于90/60mmHg予床头放平。
脊柱手术搬动病人或更换体位时，保持头、颈、躯干直线状态，应轻缓，稳妥轴式翻动，防止脊柱扭曲。
5、呼吸道护理：保持呼吸通畅，有分泌物时及时清除，如有发生窒息可能时应准备气管切开用物，及时通知医生。
6、安全护理：躁动者应床栏防护，必要时适当应用约束带固定，防止跌伤等意外。
神经外科术后护理1
继发性颅内血肿：护理要点
严密观察意识、瞳孔、 生命体征、肢体活动情 况→异常→CT、做好术
前准备。
如果自己觉得有问题，要报 告医生，医生没处理，更要 引起高度警惕，当成重患者、 随时有危险的患者来护理。
脑水肿
术后2-4天达高 峰期
反射性脑肿胀术中 或术后即刻发生。
常用药物：20%甘 露醇、速尿、甘油 果糖、麦通钠、白 蛋白，浓缩血浆、 地米、甲强龙等
神经外科术后一般护理
• 营养：手术24h后，病人清醒，吞咽，咳嗽，反
射恢复后可进食流质饮食，昏迷患者48h后留置 胃管鼻饲流质饮食。
• 补液：脑水肿颅内压高者补液速度不能过快，补
液量不可过多，严密观察患者的水电解质情况。
神经外科术后一般护理
• 镇痛与镇静：
1.切口疼痛发生在术后24h内；
2.颅内压增高引起的头痛发生在脑水肿高峰期， 即术后2-4天；
• 遵医嘱合理应用抗生素。
引流管护理
观察并记录
• 观察引流液的性状、颜色、量，正常情况下手术当天引流 液为暗红色，以后引流液逐渐变浅。若术后24h后仍有新 鲜血液流出，应通知医生，给予止血等药物。必要时再次 进行手术止血。
• 引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降造成伤 害。
• 感染后的脑脊液混浊，成毛玻璃状或有絮状物；观察安置 引流管处伤口敷料情况；观察患者生命体征，有无颅内压 增高或降低征象。
• 告知患者及陪护人员引流管的重要性，预防计划 外拔管，若引流管不慎脱出，切勿自行安置，应 立即通知主管医生。
引流管护理
预防感染
• 搬动患者是应先夹闭引流管；引流液超过引流袋 一半时，即应倾倒，以防因液面过高所致的逆流 污染。
• 每日定时按无菌操作原则更换引流装置，保持引 流管与伤口或粘膜接触位的洁净，以防感染。
病历手术记录
姓名：住院号：姓名：性别：男年龄：31岁科别：外科床号：床手术日期术前诊断：腹部闭和性损伤泛发性腹膜炎、失血性休克、肝破裂？术后诊断：腹部闭和性损伤肝破裂、泛发性腹膜炎、失血性休克第8肋骨骨折。
施行手术：肝破裂修补术者：助手：麻醉方法：全麻麻醉者：适应症1.诊断明确；2.保守治疗无效；3无手术禁忌症；4.家属及本人要求手术。
手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，选取右上腹经腹直肌纵切口长约10cm，酒精棉球消毒切口皮肤皮下，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘及腹膜，进腹。
见腹腔积血约，肝肾隐窝存积有淤血块，未见明显活动性大出血，吸取腹腔积血约1500ml，探查胃肠，胰脾未见异常，肝右上叶膈面一约6.0cm长斜行裂口，淤血块填塞，无明显活动性出血。
术中诊断为肝破裂次迟性出血，确予以行肝修补术。
至切口上端向右下延长切口长约8cm，见第8肋骨于肋软骨交界处骨折，骨折端错位，切开肋膈部膈肌，充分显露肝破裂部，平行于裂口距裂缘1.0cm 处用7#丝线作结节缝合，再垂直于切口作结节缝合，明胶海绵填塞，并予止血胶粘连止血。
清除局部淤血块，大量温生理盐水冲洗腹腔至洁净，检查术野无活动性出血，清点器械敷料无缺失。
复位固定骨折，右肋膈隐窝置一乳胶引流管接无菌水封瓶，右肝下留置一乳胶引流管接无菌引流袋。
逐层缝合，酒精棉球消毒切口，无菌敷料外敷，术毕。
手术顺利，术中失血约100ml，输血400ml，麻醉满意，安返病房。
术者：记录人：姓名：住院号：术后记录2005-09-13 14:30今日患者于全麻下行右顶叶胶质瘤幕上开颅切除术。
术中见脑压明显高，右顶叶局部水肿明显，脑回增宽，脑沟变深，触之硬，有波动感，鱼肉状，局部穿刺抽出黄色液体，术中诊断为右顶叶囊性胶质瘤，将其完整切除，硬膜外置引流，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉满意，术后患者清醒安返病房，双侧瞳孔等大正圆，四肢活动自如。
术后诊断：右顶叶胶质瘤术后治疗：神经外科护理常规，特级护理，禁食水，生命体征监护，降颅压，营养脑细胞，止血，保护胃粘膜，应用抗菌素观察及对症治疗。
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固镇县人民医院神经外科住院患者护理记录单
科别床号姓名住院号第页
诊断
日期
T
P
R
BP
SP02
神
志
瞳孔
（mm)
吸氧
管道
静脉置管
吸痰／
雾化
伤口渗出
其他
病情变化及护理措施
签名
时间
℃
次
次
mmHg
%
大小
光反射
方式
流量
名称
性状
量
名称
护理
／分
／分
左／右
左／右
L／min
ml
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说明：神志：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷。瞳孔反射：1.灵敏；2.迟钝.3.消失。