医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
河北省美容主诊医师备案申请表
河北省美容主诊医师备案申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
籍贯：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
通讯地址：
教育背景：
学历：
毕业院校：
专业：
学位：
毕业时间：
专业技术资格：
（请提供相关证书复印件）
1.医师资格证书编号及有效期：
2.美容医师执业证书编号及有效期：
3.其他相关专业证书编号及有效期：
工作经历：
（请提供相关工作证明材料）1.工作单位：
职务：
任职时间：
2.工作单位：
职务：
任职时间：
3.工作单位：
职务：
任职时间：
美容技术实践经验：
（请提供相关证明材料）
1.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
2.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
3.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
其他材料：
（如有其他相关材料，请逐一列出并提供复印件）
本人郑重声明所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿意承担一切责任。
申请人签名：
日期：。
医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：陈微
申报科目及类别：美容中医科
医师资格类别：中医
医师执业范围：中西医结合专业
专业技术职务：主治医师
所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院申报日期： 2017年7月12日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
《医疗美容主诊医师备案表》
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
医美主诊医生备案制度范本
一、制度目的为加强医疗美容行业管理，保障医疗美容服务质量，维护患者合法权益，根据《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，特制定本备案制度。
二、备案范围本备案制度适用于从事医疗美容服务的医疗机构中，担任主诊医生的执业医师。
三、备案条件1. 具有中华人民共和国国籍，遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和业务素质。
2. 具有执业医师资格，取得《医师执业证书》。
3. 经过医疗美容专业培训，具备医疗美容专业知识和技能。
4. 具有相关医疗美容专业工作经验，能独立开展医疗美容项目。
5. 无违法执业记录，无不良信用记录。
四、备案程序1. 医疗机构应当向所在地县级卫生健康行政部门提交以下材料：（1）医疗机构医疗美容主诊医生备案表；（2）主诊医生的《医师执业证书》复印件；（3）主诊医生的医疗美容专业培训证明；（4）主诊医生的相关医疗美容专业工作经验证明；（5）主诊医生无违法执业记录、无不良信用记录的证明。
2. 县级卫生健康行政部门收到医疗机构提交的备案材料后，应当在5个工作日内进行审核。
经审核合格的，予以备案；不合格的，书面告知医疗机构不予备案的理由。
3. 医疗机构应当将备案信息在医疗机构显著位置予以公示，并告知患者。
五、备案管理1. 医疗机构应当对主诊医生的备案信息进行动态管理，如主诊医生信息发生变更，应当在5个工作日内向县级卫生健康行政部门报告。
2. 主诊医生在执业过程中，应当遵守国家法律法规、医疗美容专业规范和职业道德，确保医疗美容服务质量。
3. 县级卫生健康行政部门应当加强对医疗美容主诊医生的监管，对违反备案制度的行为进行查处。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由所在地县级卫生健康行政部门负责解释。
3. 本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。
二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。
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医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
医疗机构联系方式：
沈阳市卫生和计划生育委员会
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。
其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；
3、《医师资格证书》原件及复印件1份；
4、《医师执业证书》原件及复印件1份；
5、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；
6、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。
三、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
证明
我单位xxx（医师资格证书编码：
医师执业证书编码： )，****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事*****工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于****年**月**日-****年**月**日，在*******医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*****考核合格（或者：于****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事医疗美容临床工作****年）。
特此证明。
公章
年月日。