安措费支付申请表模板
表AQ-05安全防护、文明施工措施费用支付申请表
年月日
注：本表由施工单位填写，监理单位，施工单位、建设单位各存一份。
表AQ-05安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：天山新公爵4-7#楼及地下车库编号：
致石家庄东方工程监理有限公司（监理单位）
我方已落实了天山新公爵4-7#楼及地下车库安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位应在2009年1月/日前支付该项费用共计（大写）壹拾肆万壹仟陆佰玖拾陆元陆角壹分整（小写）141696.61元整，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。
安全措施费申请表
安全措施费拨付申请表
施工单位
河北建工集团有限责任公司
项目经理
王英
工程名称
平阳县昆阳镇城南片A-13-01d地块（平阳县青少年营学基地）项目
安全措施费用合同金额（元）
395.0119
（万元）
已收金额
（元）
/
已拨金额
（元）
/
申请拨付金额（元）
根据平住建发（2012）138号文件关于转发《企业安全生产费申请拨付金额用提取和使用管理方法》的通知，本次申请支付安全措施费为1426520.65元
施工单位意见：
签章：
：
签章：
年月日
申请拨付安全措施主要项目清单：
一、安全施工：安全帽、防护棚、高压线防护措施、临边防护、消防器材、设施、安全标志、职工工伤保险、人身意外伤害保险、安全管理和检查、现场安全保卫；二、文明施工：施工现场标牌、效果图，现场整洁，围墙、彩钢板维护、地坪硬化、大门等；三、环境保护、现场绿化、冲洗设施、冲洗设备、垃圾清运、扬尘控制费用、污水处理等；四、现场办公用品、生活设施、临时用电、配电线路、配电箱、开关箱等；五、其他应急救援、应急队伍建设、安全宜传教育等；
安全文明措施费支付申请表
安全文明措施费支付申请表申请单位：XXXX公司申请日期：XXXX年X月X日尊敬的XXX部门领导：我公司即将开展一项安全文明措施的建设工程，为确保施工过程中的人员安全和施工质量，特向贵部门申请支付安全文明措施费用，请审核后予以批准。
一、工程基本信息工程名称：XXXX项目工程地点：XXXX地区工程概况：XXXX（包括工程规模、施工周期等）二、安全文明措施费用申请明细序号项目名称费用金额（元）备注1 安全设施搭建费用 XXXX -2 安全培训费用 XXXX -3 安全巡查费用 XXXX -4 环境保护费用 XXXX -5 施工现场保洁费用 XXXX -6 其他费用 XXXX -注：1. 安全设施搭建费用：包括工地围挡、安全警示标识、施工现场照明等设施的采购和搭建费用。
2. 安全培训费用：包括施工人员安全培训、操作规程培训等费用。
3. 安全巡查费用：包括请专业机构进行工地安全巡查、评估等费用。
4. 环境保护费用：包括施工过程中的噪音、粉尘、废弃物处理等费用。
5. 施工现场保洁费用：包括施工现场及周边环境的日常保洁、卫生清理费用。
6. 其他费用：备注其他与安全文明措施相关的费用。
三、费用支付方式本次费用支付方式为XXXX方式，请指示具体操作步骤。
四、费用支付依据1. 申请单位于XXXX年X月X日与XXXX单位签署的《安全文明措施费用支付合同》为本次费用支付的法律依据。
2. 申请单位将按照施工时间节点提供相应的费用清单和相关凭证，以便审核和支付。
五、申请单位承诺本单位承诺按照相关法律法规的规定，合理使用安全文明措施费用，并按照支付要求及时进行资金结算。
六、附件清单1. 《安全文明措施费用支付合同》原件2. 相关费用清单及凭证复印件（按照实际情况进行附加）请贵部门审核上述费用申请明细，并及时批准支付。
如有需要进一步了解或商议的事宜，请随时与我公司联系，谢谢！此致敬礼XXXXXXXX（申请单位盖章）注：此申请表为示范文本，具体内容可根据实际需求进行调整。
安全文明施工措施费支付申请表
监理单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全监督管理站：＿＿＿＿＿＿
承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建设银行：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日期：2012年月日
本表一式四份，建设单位、安各存一份。
XXXXXX工程
安全防护、文明施工措施项目清单
安全文明施工措施费支付申请表
工程名称：编号:
致：
现单位已完成了工程已按规范要求完成了工程的安全文明施工工作，按建设工程安全防护、文明施工措施费、四方监管协议书规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元整（小写：.00元）。现报上安全防护、文明施工措施费支付申请表，请予以审查并签署意见。
附件：1、安全防护、文明施工措施项目清单。
安全施工(临边洞口交叉高处作业防护)
临边防护
楼板、屋面、阳台等
通道洞口防护
预留洞口防护
梯井口防护
楼梯边防护
垂直方向交叉作业防护
高空作业防护
合计安全施工措施项目费用：元。
一、文明施工与环境保护措施项目
文明施工与环境保护
安全警示标志牌
现场围挡
五牌一图
企业标志
文明施工与环境保护
场容场貌
材料堆放
现场防火
垃圾清运
合计文明施工与环境保护措施项目费用：元
二、临时设施费
临时设施
现场办公生活设施
施工现场临时用电
配电线路
配电箱开关箱
接地保护装置
合计临时设施项目费用：元。
三、安全施工措施费
安徽阜阳安全防护、文明施工措施费用支付申请表
安全防护、文明施工措施费支付申请表
工程名称
费用总额
形象进度
及支付
比例
□开工前预付30% □主体结构一半进度付50% □工程主体完工付20%
申请支付
费用
（大写）￥：
施工单位□开工前在施工组织设计文件中已制定相应的安全防护、文明施工措施及专项施工方案。
并完成了安全监督登记手续。
□工程已达到申请支付形象进度。
□经自查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求及合同内容。
项目经理（签名）安全机构负责人（签名）
（单位公章）年月日
监理单位□形象进度属实。
□经检查安全防护、文明施工符合国家法律法规和规范标准要求。
总监理工程师（签名）（单位公章）年月日
建设主管部门审查意见□申请程序符合要求。
□签名及公章已核对，符合。
检查验收：□合格□不合格
该工程（有，无）有关安全防护、文明施工方面的不良记录。
审查意见：
审查人：
科室意见：
单位负责人：
（单位公章）年月日。
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称： 施工单位： 编号：
工程地点
在施部位
致(监理单位)
我方已落实了安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位在年月日前支付该项费用共计(大写)(小写)，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单,请予以审查并开具费用支付证书。
附件：
安全防护、文明施工措施项目落实清单。
①标志牌(包括一图二牌四板):；
②安全帽、安全带、安全网；
③脚手架、碗扣件、卡子等；
④安全教育培训经费等；
⑤安全保障措施费；⑥其他。项目经Fra bibliotek： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。
附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
建设工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表
我公司承建位于区路号的工程（安全监督登记号：），目前施工进度为（A、已取得施工许可证；B、现场完成围挡、大门、冲洗平台、临舍等；C、房建工程完成主体封顶；D、市政工程完成80%工程量）。根据《南宁市建设委员会关于印发〈南宁市建设工程安全防护、文明施工措施费用管理规定（试行）〉的通知》规定，该工程的安全防护、文明施工措施费用共万元，现申请第次措施费用万元（总费用的%）。请给予支付。
附件：1、施工许可证；2、建设工程安全生产条件验收表；3、建设工程安全生产、文明施工分段验收表。（特殊工程请附相关资料）
项目负责人（签章）： 施工单位（公章）：
联系人： 联系电话： 日期： 年 月 日
建设单位意见：
负责人（签章）： 建设单位（公章）：
日期： 年 月 日
监督监督站（公章）：
日期： 年 月 日
安措费申请表
年
月
日
年拨付申请表
编号：
工程名称 建设单位 施工单位 安全员1 安全员2 形象进度 建筑面积 （平方米） 总造价 （万元） 项目经理 安全考核合格 证号 安全考核合格 证号 开工时间 1、依据市住建局临建建字【2007】27号文件执行。 申请条件 2、提供形象进度内现场安全生产条件评价表（按JGJ59-2011评价）。 3、提供施工现场安全投入明细及票据。 缴纳总金额（元） 申请拨付情况 本次申请拨付金额（元） 累计拨付金额（元） 施工单位意见 （盖章） 年 监督员验收意见 月 日 大写： 大写： 大写： 建设（监理）单位意见 （盖章） 年 安全监督站领导意见 月 日
建设工程安全文明施工措施费支付申请表
转入 单位
单位名称
监管员 意见 站长 意见
经办人：
人民币 万元整
□具备开工条件 □主体施工完 □工程竣工
第
次
支行
帐号 申请拨 付比例
拨付 金额
剩余 金额
开户行
帐号
人民币
%
元整 支行
二0
年
月日
安全文明施工措施费拨付通知书
编号： 支行： 根据《 ** 市建设工程安全文明施工措施费管理办法》的规定，经研究同意，对 __________________________公司在你行设立的 _________________________项目的 安全文明施工措施费（帐号： ______________________________）_ 拨付人民币 ____________万元整到 ______________________________公_ 司（开户行： ______________________________帐_ 号： _________________________________）_。 经办人： 联系电话：
通知书》并审核与预留印鉴无误的转账凭证后，以转帐的方式划 转托管帐户的资金。
第十三条 对于丙方未依据甲方签发的 《安全文明施工措施 费拨付通知书》而进行的任何资金划拨，以及资金划拨所涉及的 交易，丙方应承担责任。
第五章 违约责任和不可抗力 第十四条 丙方未按照托管协议约定依据甲方签发的《安全 文明施工措施费拨付通知书》办理资金划付手续形成的直接损 失，丙方应承担赔偿责任。 第十五条 丙方对甲方和乙方提供专项资金托管业务，不对 甲方和乙方的付款义务承担任何保证责任。 第十六条 在本协议约定的专项资金托管期间，因托管账户 中的资金部分或全部被司法机关冻结或扣划， 或其他任何非丙方 原因致使无法履行本协议项下义务的，丙方不承担任何责任。 第十七条 如果本协议任何一方因不可抗力不能履行本协 议书时，可根据不可抗力的影响部分或全部免除该方的责任。不
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
关于长春市快速轨道交通北湖线一期工程（小城子--丙三十二街--北湖公园站区间、丙三十二街站及北湖公园站主体工程）
安措费支付的申请
长春市轨道交通集团有限公司：
我司于2014年4月30日中标长春市快速轨道交通北湖线一期工程（小城子--丙三十二街--北湖公园站区间、丙三十二街站及北湖公园站主体工程），已与贵单位签订施工合同及补充协议，合同暂估价为32383万元（安措费占合同暂估价的2%）。
根据双方签署合同中9.5条合同价款的支付中第3条：“安全防护、文明施工与环境保护费用的支付：（一）工程开工时、按安措费限额的50%预付。
”的约定。
我方截至目前已上报的验工计价累计达到24802万元，已远超出合同约定的支付要求，安全防护、文明施工与环境保护的费用我司已随施工过程保质、保量、按时的投入。
为保证下一阶段施工过程中安全、文明及环境保护资金投入更加充足及时，同时减轻我司安措费专项资金压力。
现申请支付安措费总限额的50%共计323.83万元，以保证下一步施工中安全措施项的充足投入。
请予以批准
中建交通建设集团有限公司长春快轨交通北湖
线试验段二标段工程项目部
2015年12月2日
附表1
说明
一、已签定合同金额
现已签订合同金额分为两个部分：
第一部分为2014年5月4日签订的合同暂估价为19000万元。
第二部分为2015年9月15日签订的补充协议，对原合同暂估价上调金额为13383万元。
合计:19000万元+13383万元=32383万元
二、本次安措费申请金额说明
本次安措费申请金额=现已签订合同金额*安措费占合同额的比例*本
次安措费支付比例
=32383万元*2%*50%
=323.83万元
中建交通建设集团有限公司长春快轨交通北湖
线试验段二标段工程项目部
2015年12月2日。