围手术期病例管理培训
围手术期管理
围手术期管理制度为确保我院患者围手术期安全，在严格执行医疗核心制度的基础上，现制定围手术期患者安全管理制度。
一、术前安全管理：1、术前对患者的访视：①术前访视时要做到亲切和蔼、举止端庄，给人以信任感、但同时也要注意交流时的保护性语言。
②详细了解患者既往治疗资料，可对术中高危操作起到有效提示和防范。
2、术前对手术器械的消毒管理：①手术室无菌物品和无菌操作的管理极为严格，应每天检查灭菌物品，保证在有效期内使用，且每次使用前必须再次检查核对。
②每个消毒包的灭菌卡，日期或化学监测法的指示卡等均要保留并粘贴在病历上，使得灭菌效果的监测资料成为完整客观、可核实的证据。
3、术前患者皮肤有异常的要告知手术医生和病房护士，患者随身的贵重物品应交其家人保管，不得带入手术室。
二、术中安全管理：1、不断强化手术室医护人员法律保护意识。
①不在手术间谈论与手术无关的话题，避免家长里短引起病人不必要的心理负担。
②术中因特殊原因应急改变手术方案请患者家属，强调要有2个以上医护人员详细交代病情及手术要求。
③凡臵入体内的材料、钢板、各类引流管由医生术前与病人及家属详细交代，术中将标示贴与记录单上以便检查。
④术中一旦发生缝针、螺钉等物品脱落手术台，即采取吸铁石吸附，术中拍片透视等查找手段。
2、防止病人摔伤：①移动病人至手术床或手术车时，必须固定手术推车，防止推车移动病人踩空摔伤病人或坠床。
②护士接到病人后要至始至终不离开病人，避免病人烦躁坠床，坠车。
3、防止器械和纱布遗留创口和体腔：①手术器械物品的清点是病人安全的重要环节之一，同行的失误，也曾给我们敲响警钟，让我们有更强的责任心和爱伤观念，所以必须严格执行手术物品清点制度到位。
②无论手术大小，术中所用物品均应清点，将进入体腔和深部组织的纱布、器械、缝针、线轴、纱垫等，由器械护士与巡回护士共同清点，并准确记录在手术记录单上。
③术中临时增加的物品与器械必须由本台的器械护士与巡回护士共同清点后使用，并详细记录。
围手术期管理制度
围手术期管理制度(第二次修订)为加强围手术期管理，保证医疗质量和患者安全,依据卫生部相关诊疗操作规范的要求,制定本制度。
一、关于围手术期的概念围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时期,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段．二、围手术期重点环节与管理要求(一)术前准备阶段1、重要环节：病情评估、术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等知情同意书。
２、管理要求：(1）手术病人在术前要完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估，依据诊疗常规完善患者术前相关辅助检查，尤其是对循环、呼吸等重要脏器功能的风险评估,记录在案。
必要时请相关科室会诊,协助完成.（2）外科系统中等及以上手术必须进行术前讨论,由科主任主持,术者及助手参加，并有书面记录；(详见病案讨论制度————术前讨论制度)(3)根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。
手术治疗计划在病历中记录，要包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
对于存在多种手术方式的患者,术者应根据病情,了解患方意愿，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
根据最终手术治疗计划进行手术前的各项准备；(4）除急诊手术外,手术前一天由医师登陆手术排班系统下达手术通知单,手术室统一安排手术,特殊感染手术必须提前报告医务处、手术室和疾控处;（5）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中,必须在手术前完成。
术前应由术者或主要助手与患者或其委托人（签署委托书后)沟通，签署手术知情同意书。
如遇紧急手术者,病人无行为能力且家属不在时,报医务处或院总值班可行手术治疗,但病案中必须详细记录;(6)知情同意内容包括但不限于:●充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等(详见知情同意书模版）●肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
关于加强围手术期运行病历质量监控管理规定(修)
XXX医院关于加强围手术期运行病历质量监控管理规定围手术期运行病历的质量监控是病历质量监控的重要环节，围手术期病历记录包括术前准备的相关记录、患者知情同意的记录，是医务人员手术准备完善程度的记录，也是落实医疗质量安全核心制度的具体体现，是保障患者和医务人员权益的依据。
为进一步加强围手术期运行病历的质量监控，提高病历质量，保障医患安全，根据《病历书写规范》和手术临床路径要求制定本规定。
一、术前病历需要完善的资料与内容：1.相关病历记录：住院病历、首次病程记录、上级医师查房记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书（必须有术者+住院医师手写签名和患者+家属手写签名+患方签署意见）、麻醉知情同意书（必须有麻醉师手写签名和患者+家属手写签名+患者签署意见）、麻醉前访视记录、手术风险评估表、医患沟通记录、患者入院病情评估表。
2.除急诊手术患者外，所有住院手术患者必须进行术前讨论并记录，做好术前病情评估及手术指征的把控，做好手术预案。
3.做好术前准备的各项内容，需要会诊的患者及时会诊并记录，及时将术前讨论结果及手术风险评估内容与患方进行沟通，并记录医患沟通记录，患者和家属（授权委托人）须在沟通后签字。
4.术前检查必查项目：血常规、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（传染九项）、胸部X线平片、心电图、手术部位X线检查；5.根据患者病情可选择的检查项目：腹部彩超（肝、胆、脾、双肾）、便常规+潜血、血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等需要进一步明确诊断、为治疗提供依据的辅助检查。
二、术后需要完善的病历资料：1.病历记录：术后首次病程记录、手术记录、术者或上级医师查房记录、术后3日内连续的病程记录、术后沟通记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查表；2.必须复查的项目：血常规、手术部位X线检查；3.根据患者病情可选择的检查项目：电解质、肝功能、肾功能等需要进一步明确诊断、为治疗提供依据的辅助检查。
应用PDCA循环管理提高围手术期病历质量
江苏卫生事业管理第30卷第5期2019年5月医疗质量管理是医院管理的永恒主题，病历质量管理是保障医疗质量和医疗安全的一项重要的基础工作，各项医疗质量管理核心制度的执行情况均能在病案中得以体现［1］。
医疗文书书写质量集中反映医师的专业水平、临床经验、工作态度等综合素质［2］。
在管理学领域中，PDCA 循环是一种应用价值极高的管理工具，在全球多个领域中都应用广泛，其中就医疗卫生事业而言，PDCA 对医院的医疗及护理等工作的质量具有积极的促进意义［3］。
我院通过重点医疗环节质量管理，把围手术期病历质量作为重点监控目标，通过对围手术期各种核心制度落实、医患沟通情况、术前讨论等医疗环节执行情况进行总结，运用PDCA 循环管理方法对手术科室普遍存在的共性问题进行分析，提出整改措施，从而达到提高围手术期病历质量目的，加强围手术期管理，确保医疗安全。
1对象与方法1.1研究对象选择2016年10月~12月在医院手术室检查的手术病历61例督查结果作为调查对象。
1.2PDCA 循环管理方法采用PDCA 循环管理方法进行研究、实施和总结，主要内容是4个阶段8个步骤。
4个阶段为：计划（Plan ）、实施（Do ）、检查（Check ）、处理（Action ）。
8个步骤为：分析现状，找出存在的问题；找出并分析产生问题的各种原因；找出各种原因中的主要因素；针对主要因素制定解决措施，提出改进计划；执行所制订的计划和措施；根据计划的要求，检查执行情况；总结经验巩固成绩，把效果好的提炼为标准；把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA 管理循环。
1.2.1计划阶段。
按照计划阶段的4个步骤实施。
（1）分析现状，找出存在的问题。
医务处作为综合管理部门，根据围手术期流程，对重点环节、重点部门、重点人员进行监督检查。
在2016年10月~12月共61例手术督查中，发现围手术期中外科手术科室、麻醉科、病区护士等若干问题，包括病历缺陷，麻醉师在岗在位问题，首台手术准时性等问题（表1）。
pdca循环管理提高围手术期病历质量分析
1 t22
1 t12
滑块重力势能的减少量为ΔEp=
mgsH L
。
若实验中滑块以初速度v0下滑，只有重力做功，机械能守恒，
用上述方法能验证机械能守恒定律。
第二十五页，共28页。
题5 如图所示的装置可用来验证机械能守恒定律，摆
锤A拴在长为L的轻绳一端，轻绳另一端固定在O点，
在A上放一个质量很小的小铁块，现将摆锤拉起，使
待打点稳定后再释放纸带
D ，改正为 应先接通电源，
。
第二十页，共28页。
题组二 纸带分析和数据处理
题3 在用落体法验证机械能守恒定律的实验中：
题组（一 1实验）操作所及步用骤 重物质量m=1.0 kg，打点计时器所用电源频率为 50 Hz，打下的纸带如图所示（图中的数据为从起始点O到 题1［2017·天津卷］如图所示，打点计时器固定在铁架台上，使重物带动纸带从静止开始自由下落，利用此装置验证机械能守恒定律
运动的起始点了，这样的纸带不能选。
（2）用
1 2
mv2B-
1 2
mv2A=mgΔh验证时，由于重力势能的相对性，
处理纸带时，选择适当的点为基准点，这样纸带上打出的第1、
2两点间的距离是否为2 mm就无关紧要了，所以只要后面的
点迹清晰就可选用。
第十八页，共28页。
题2［2019·广东惠州高一期末］用如图1所示的 装置验证机械能守恒定律，若按正确的实验步 骤进行，并选出如图2所示的纸带，回答下列问 题：
（2）在实验误差允许的范围内mgh= ，所以 ∝h，作出 （5）选用点迹清晰的纸带进行测量。
OC、BC和CD的长度
1 mv2
v2
2
注意：必须保证纸带上的第一个点迹清晰，且是放手时打下的第一个点。
围手术期管理制度
围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。
围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。
1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。
准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。
1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。
手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，《手术同意书》应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。
知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。
如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。
1.3主管医师应做好术前小结记录。
手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。
1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。
将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。
必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
病历记录的围手术期与麻醉管理要点
病历记录的围手术期与麻醉管理要点手术是一项复杂且风险较高的医疗行为，为了确保患者在手术中获得最佳的治疗效果，医生需要在手术前进行详尽的病历记录，并在围手术期进行全面的麻醉管理。
本文将详细阐述围手术期病历记录和麻醉管理的要点。
一、围手术期病历记录要点1. 患者基本信息记录在病历记录的开头，应该包含患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、病历号等。
这些基本信息有助于医生在手术前对患者进行正确的诊断和治疗。
2. 病史概述在病历记录中，医生需要对患者的病史进行概述，包括疾病的发病时间、病情进展情况、曾经接受的治疗等。
这有助于医生对患者的整体情况有一个清晰的了解，以便在手术中能够做出正确的决策。
3. 既往麻醉史记录在进行手术前，医生需要了解患者的既往麻醉史，包括曾经接受的麻醉方式、麻醉反应以及有无不良反应等。
这些信息将有助于医生选择合适的麻醉方式，并减少潜在的风险。
4. 实验室检查结果记录在围手术期病历记录中，医生需要记录患者的实验室检查结果，包括血常规、肾功能、肝功能、凝血功能等。
这些检查结果有助于医生对患者的整体状况进行评估，并决定是否需要进一步的治疗或调整麻醉剂量。
5. 手术安排记录医生应该详细记录手术的安排，包括手术时间、手术名称、手术地点等。
这有助于医疗团队在手术前做好准备工作，并确保手术过程的顺利进行。
二、麻醉管理要点1. 术前麻醉评估在围手术期，医生需要对患者进行术前麻醉评估，包括对患者的生命体征、呼吸系统、心血管系统等进行全面的检查。
这有助于医生评估患者的麻醉风险，并选择合适的麻醉方式。
2. 麻醉药物的选择和使用根据患者的具体情况和手术类型，医生需要选择适合的麻醉药物，并按照临床指南和安全规范来使用。
在麻醉过程中，医生需要密切监测患者的生命体征，并根据需要调整麻醉药物的剂量。
3. 围手术期疼痛管理围手术期的疼痛管理对于患者的康复非常重要。
医生需要通过使用镇痛药物、神经阻滞等方法来有效控制患者的术后疼痛，提高患者的手术效果和生活质量。
围手术期患者安全管理规范及制度
围手术期患者安全管理规范及制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能得一段时期。
制定围手术期安全管理规范及制度得目得就是:更好地落实术前准备内容、术中安全措施及术后康复措施,保障医疗安全。
为进一步加强我院围手术期患者安全管理,不断提高对手术患者得服务质量,现制定围手术期患者安全管理规范及制度如下:一、围手术期患者安全管理规范(一)术前安全管理1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查,除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外,择期手术应提前1－3天将手术通知单送至手术室。
２、病房护士按医嘱作好术前准备,如:备皮、导尿、灌肠、术前用药等,根据患者病情及个人情况,进行术前健康指导,并做好记录。
３、术前访视:除急诊急救手术外,手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视,了解患者病情及辅助检查结果,向患者介绍手术室环境与参加手术得人员、进行麻醉风险及安全告知等,并认真填写麻醉术前访视记录与手术室护理访视记录(在患者得护理记录单上进行记录)。
特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系,并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报、4、术前物品准备:麻醉科、手术室须根据日常手术开展得种类,准备手术用物、设备、药品等,并保证其随时处于安全适用状态。
特殊手术,应按手术通知单提前作好准备。
5、人员准备:手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度,依据手术风险性与难易程度不同合理安排参加手术人员。
６、手术间得安排:手术室护士须根据患者病情合理安排手术时间顺序。
根据季节、环境温度,调节手术间温湿度,增加患者得舒适度,防止患者着凉、７、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术室查对制度》,认真落实手术病人身份核查措施,认真填写《手术病人交接登记本》,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误得执行情况。
(二)术中安全管理１、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序,认真执行《手术室查对制度》,准确填写《手术风险评估表》、《手术安全核查表》与《手术清点单》。
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围手术期病例管理专项培训
2014年10月
什么是围 手术期
围手术期通常是指从病人入院的 手术准备直到术后恢复出院的全过 程。围手术期管理为医疗质量关键 环节，包括术前、术中、术后三个 阶段。在此时间内，有许多与治疗 和恢复有关的问题贯穿其中，并直 接影响着手术效果。为获得良好的 手术效果，尽可能地减少和避免并 发症、后遗症等不良后果，除手术 操作应合理、正确外，还必须高度 重视围手术期管理。 围手术期管理制度.doc 围手术期患者管理标准与措施.doc
◆患者病情评估制度.doc
血栓风险评估的重点为骨关节与脊柱等大型手术、高危手 术，需有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规与措施。 压疮、跌倒、坠床危险评分参考《入院护理评估单》。 对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记 录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 科主任或副高以上职称医师首次查房记录应于患者入院72 小时内完成。 上级医师需在入院后第2天、第3天的查房记录中进行病情 再评估。
下达手术医嘱，提交手术通知单
择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评 估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 手术通知单需准确标明手术分级，并注意术者授权 级别与手术分级是否一致。
手术医师资格分级授权及公开、动态管理、定期业 务能力评价与再授权。 注意 制度：手术分级管理制度.doc
特殊情况下的要求
急诊手术：
制度：急症手术管理制度.doc 手术室急诊手术绿色通道制度 流程：急诊患者转手术室流程（修订）.doc 注意
二、术中（手术室）个别科室医
手术室护理管理制度 1、术前用药
嘱为“术前 0.5小时给药” 是否合理？
接受清洁手术者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉 开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足 以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml）， 可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手 术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个 别情况可延长至48小时。
（二）术前准备 1.完善检查，药物治疗，合并症必要时请相关科室会 诊。 2.术前资料完整后组织科室术前讨论、制定手术方案。 术前讨论制度（修订版）.doc （重点：术前讨 论范围、术前讨论的时限要求--在履行知情同意手 续前完成） 术前病例讨论模板.doc 由医务科组织的多学科术前讨论，记录要有体现。 3、履行知情同意手续
手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与 血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选 择方法等。
时限要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情 和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲 （家）属、授权委托人签署。
4、术前1天
要求：以上手术须科内讨论，科室填写《保定市第二中心医院重大（特殊）
手术报告审批表》报医务科审核，由业务院长审批，由副主任医师以上人员 签发手术通知单。
特殊情况下的要求
非计划再手术：
制度：依据《关于患者非计划再次手术管理规定》.doc要求， 术前填写《非计划再次手术上报表》、《医疗（安全）不良事 件报告表》，术后填写《非计划再次手术整改信息反馈表》报 医务科。 流程：非计划再次手术上报及监管流程.doc
三、术后
制度：术后管理制度.doc 流程：术后患者管理流程.doc
1、医嘱 手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的
医师在术后及时下达，并向科内值班医护人员交班 。
2、病程记录
参加手术医师术后即时完成术后首次病程记录。 手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录（不包括 术后首次病程记录）。 每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 术后3天内应有主治及以上专业技术人员进行病情评估记录。
特殊情况下的要求
重大（特殊）手术：
制度：依据《手术分级管理制度》中的“重大（特殊）手术”条款 要求。凡属下列情形之一的可视作重大（特殊）手术： 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、 学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。 5、同一患者24小时内需再次手术的。 6、高风险手术.doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要脏器切除、截肢及首次开展的手术。 流程：重大（特殊）手术报告审批流程 .doc
◆标准模板/（医务科）首次病程记录 病情评估：1、一般情况：精神状态（好、差）， （情绪稳定、 焦虑、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （进食正常、食欲减 退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营 养风险，营养风险**分、需请营养科会诊， （小便正常、失禁、 尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘）， （大便正常、失禁、腹泻、 便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、 极高）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分**分，（有、无） 跌倒风险、评分**分，（有、无）坠床风险、评分**分；4、患 者属于15天内再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房， 危重程度评分**分；6、患者目前主要诊断***，诊断（明确、 不排除***诊断可能），病情（平稳、病重、病危），存在的主 要风险***；7、合并***疾病，存在的主要风险***。以上情况 已向患者及家属交代，患者及家属表示对病情理解。
（1）临床医师工作： 手术医师查房记录
手术前应对患者的一 般情况、手术适应症、 禁忌症、手术耐受及 预后等进行术前病情 评估，评估内容记入 术前小结。备血患者 术前小结中需有术前 备血评估。
术前病情及风险评估
术前小结
手术部位标示
制度：手术部位标示制度.doc 标记时间：患者送达手术室前。择期手术建议手术前一 天，术者及主管医师查房时拟定手术方案及切口，并标记。 标记方法 ：不但要标记左右(R/L)，还需标记手术切口 (+/—)，不允许只使用敷料作为标记（如白内障手术）。 尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。 标记颜色：ZEBRA （油性）进口黑色标记笔。 标记实施者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护士加 强标记） 患者参与：由参加手术成员与患者（家属）共同确认。 流程：手术部位识别标识流程.doc
注意
将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指 标。 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权 的重要依据。
注意
定义：非计划再次手术是指患者在住院期间由于手术直接或间接并发症导
致的，或术前难以预料的特殊情况所造成的二次或多次手术。
特殊情况下的要求
大量输血
依据《临床用血审批制度》，临床备血量一次 超过1600ml时要履行报批手续，主治医师须填写 《大量输血申请表》，并由科主任签名同意后， 报请医务科会同输血科同意批准后实施用血。
2014-5-9科主任例会规定：
1、并发症报告以“不良事件”形式网络上报后，无需再填 写原有的《手术科室并发症报告表》及《非手术科室并发症报 告表》； 2、各手术科室及实施介入、内镜诊疗技术各科室填写本科 室《科室常见术后并发症预防措施及处理流程》，同时组织科 内医务人员学习并记入培训笔记本。
四、出院
有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之 中。
手术前应向患者或近亲（家）属、授权委托人充分说明手 术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗 材告知书.doc）、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法 等，并签署知情同意书。
肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中 冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、 近亲（家）属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署 知情同意书。
手术时间较短（＜2小时）的清洁手术，术前用药一 次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时 间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依 据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌 药物使用时间应按治疗性应用而定。
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药 使用比例≤30%。
手术医师手术分级授权及公示
（2）麻醉医师工作： 麻醉医师查看病人，行麻醉前病情及风险评估，填 写《麻醉术前访视记录单》。 有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术 或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（条款4.7.2.1） 在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉 计划做好麻醉前准备，履行麻醉知情同意手续。 如经评估及讨论考虑患者目前不能实施麻醉，需及 时与主管医师沟通。
2、手术风险评估表（NNIS分级）
术前：手术医师及麻醉医师分别评估填写手术切口清 洁程度、麻醉分级，并签名。
术后：巡回护士填写手术持续时间并签名，手术医师 计算并填写手术风险评估分值及NNIS分级。
随访：术后七天填写切口愈合与感染情况；不足术后 七天出院则在“3.其他说明”处标注，如：患者术后
一、术前
（一）入院病程记录 首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的 执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入 院8小时内完成。 首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊 断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 在诊疗计划中首先要做的是入院病情评估，包括 患者的一般情况（精神、睡眠、饮食、二便、心 理评估、营养风险评估），血栓风险评估，压疮 、跌倒、坠床的风险评估，诊断情况、病情严重 程度及存在的主要风险。