银屑病及其鉴别诊断
银屑病基层诊疗指南(2022年)
银屑病基层诊疗指南（2022年）一、概述（一）定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病［1⁃2］。
典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状，包括关节损害、代谢综合征、心血管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等［3⁃4］。
（二）流行病学据流行病学统计，1984年中国银屑病患病率为0.123%［5］，2008年调查6个城市患病率为0.47%［6］，2017年西南4省市患病率为0.5%［7］。
患病率总体呈逐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国银屑病患者人数在700万例以上。
银屑病可发生于各年龄段，无性别差异，约2/3的患者40岁之前发病，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解。
二、病因和发病机制银屑病的确切病因与发病机制尚未完全阐明。
（一）病因1.遗传因素：流行病学资料和遗传学研究均支持银屑病的遗传倾向。
31.26%的银屑病患者有家族史。
父母一方患银屑病时，其子女的发病率约为16%；父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达50%［6，8］。
迄今为止，已被确认的银屑病易感基因有白细胞介素（interl eukin，IL）⁃15、IL⁃12B、IL⁃23R、LCE3B/3C/3D、IL⁃23A、IL⁃17A、TNFAIP3、HLA⁃Cw*06∶02等80多个［9］。
2.环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起重要作用，包括感染、精神紧张、不良嗜好（如吸烟、酗酒）、创伤和药物反应等。
点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转。
精神紧张（如应激、睡眠障碍、过度劳累）可致银屑病发生、加重或复发。
创伤（如手术、烫伤、灼伤或皮肤擦伤）可使局部发生同形反应而诱发银屑病［1 0⁃11］。
（二）发病机制异常活化的T细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提示免疫系统参与该病的发生和发展过程［12］。
树突细胞及其他抗原提呈细胞产生肿瘤坏死因子（tu mor necrosis factor，TNF）⁃α、IL⁃12、IL⁃23，诱导CD4+辅助性T淋巴细胞（Th17细胞）增殖和分化，进而分泌IL⁃17、IL⁃22等多种细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎症反应。
银屑病
pDCs ：当活化或者濒死表皮细胞释放的自身 DNA 和RNA片 段与抗菌肽 LL37 形成复合物，刺激 pDCs，产生大量的干扰 素 α( IFN-α) ，异常产生的IFN是病理性自身免疫现象的主要 原因，主要诱导了外周髓性树突状细胞（ mDCs ）的不断成 熟，进而活化自身免疫性T细胞，导致皮肤炎症性皮损形成。 抗菌肽LL37：其作为天然免疫的重要组成部分，在皮肤中呈 诱导性表达。其在银屑病皮损中的过度表达是银屑病皮损中 pDCs活化的关键因素。
mDCs ：这些细胞可能是在受到趋化刺激后从循环中迁移至 皮肤产生 IFN-α 可诱导型 NO 合酶( iN-Os) ，并且促进 Th 细 胞（辅助性T细胞）亚群的分化而起作用。 干扰素调节的DC( INF—DCs)： 是近年来发现 一种新型的树 突状细胞，它具有pDCs、mDCs 和 NK 细胞的特征，TLR(Toll 样受体）与表皮细胞释放的自身RNA结合促进INF-DCs成熟， 产生大量 IL-1β、IL- 6、IL-12、TNF-α 而发挥作用。
四、临床表现
1.寻常型银屑病：为最常见的一型，多急性发病。典型表现 为境界清楚、形状大小不一的红斑，周围有炎性红晕。稍有 浸润增厚。表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑易于刮脱，刮净 后淡红发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见小出血点（Auspitz 征）。 在其发展过程中，根据其皮损形态可分为点滴状、钱币状银 屑病、地图状、环状及带状银屑病、泛发性银屑病、湿疹样 银屑病、脂溢性皮炎样银屑病、扁平苔癣样银屑病、慢性肥 厚性银屑病及疣状银屑病。 还可根据发病部位及季节不同而进一步分类。
（2）巨噬细胞：
有研究表明通过免疫染色可以发现 银屑病样皮损中巨噬细胞 的活化及聚集，一旦巨噬细胞被激活后就可独立于CD4+T细 胞诱导银屑病样皮损的产生。
银屑病综述分析
组织病理
寻常型银屑病表现为角化不全、角化过度、颗 粒层减少或消失、棘层肥厚、表皮突规则下延、 真皮乳头向上延伸、角质层内中性粒细胞聚集 形成Munro微脓肿、真皮浅层血管周围有淋巴 细胞浸润。 脓疱型银屑病基本病理同寻常型，在棘层上部 出现海绵状脓疱，即Kogoj海绵状微脓疱，疱 内为中性粒细胞，真皮内主要为淋巴细胞及组 织细胞浸润。 红皮病型银屑病:除有银屑病病理特征外，主 要有毛细血管扩张，真皮水肿等变化。
维A酸类 retinoid 阿维A（依曲替酸 acitretin），适用于脓疱型 银屑病和红皮病型银屑病。口服，开始剂量为 每日30mg 或每日0.6 mg/kg ，以此为基础， 调整用量，以达到临床效果满意而副作用又小 的原则，可维持治疗3-6 月。 阿维 A酯（依曲替酯 etretinate ），适用于红 皮病型、脓疱型银屑病， 0.75mg ／（ kg· d）， 1-2周后见效，1个月后可用25mg／d维持。 芳香维 A 酸乙酯 (arotinoid) ，用于银屑病、鱼 鳞病、毛囊角化病等。剂量为晚餐时服 0.03mg／d，维持量为0.03mg，隔日一次。
红皮病型银屑病(erythrodermic psoriasis)
诱因 常因治疗不当引发 激素骤然停药
激素减药不当
外用刺激性较强药物
脓疱型银屑病后期
红皮病型银屑病
皮损:全身皮肤弥漫性潮红，大量糠秕样鳞屑脱 落，可见片状正常“皮岛”，后期手足呈大片皮肤 剥脱，尤如穿着破袜套、手套。 指趾甲浑浊变厚变形及脱落，口鼻粘膜充血发红。 全身症状：伴畏寒、发热、关节痛、头痛等全身 不适症状，浅表淋巴结肿大。 病程漫长，常复发，消退后可出现寻常型银屑病 皮损。 实验室检查 低蛋白血症，并发感染后血中白细 胞及中性粒细胞计数增高。
银屑病
1、发病：在其它类型银屑病的基础上并
发关节损害
2、部位：任何关节都可受累。远端小关
节更为多见。
3、临床表现：通常为非对称性外周多关节
炎。除银屑病损害外还有类风湿性关节炎 症状：关节红肿、疼痛、压痛和畸形。
4、
ESR升高，RF阴性。
关节病型 银屑病
手背大片鳞屑性斑 块
3.饮食护理：饮食均衡，低脂、高热量、高蛋 白、高维生素、易消化饮食，忌牛羊肉、海 鲜、辛辣及烟、酒等刺激性食物。 4.瘙痒的护理：禁止搔抓，避免感染。可用外 用止痒药物涂抹。
出院指导
出院指导：1.告诫患者要生活规律，适当锻炼身体，增 强体质，预防感冒； 2.注意调整心态，消除精神负担，避免过度劳累， 注意保暖， 避免受凉，保持皮肤完整性； 3.积极治疗，防止复发。去除一切诱因，若是药 物过敏应立即停止使用；银屑病引起者应针对患者尽量少用刺 激性强的药物和食 物； 4.出院后继续遵医嘱长期、规则用药，不可随意 减药及停药，应遵医嘱用药，定期复查；不可盲目听信小广告， 滥用药物。 5. 告知患者复诊时间、地点、联系方式。如果病 情复发需选择正规医院就诊。
常见药物还有抗疟疾药(氯喹、奎尼丁等) ,锂制
剂(碳酸锂) ,β-受体阻滞剂(普萘洛尔等) , 非甾
体抗炎药( 吲哚美辛、阿司匹林等)
临床表现
根据临床特征分为四型：
＊ 寻常型银屑病
＊ 脓疱型银屑病
＊ 红皮病型银屑病 ＊ 关节病型银屑病
一、寻常型银屑病
1、基本损害：红色丘疹、斑丘疹、斑块，表
面覆多层银白色鳞屑。
关节红肿、疼痛、
畸形
指甲增厚，表面高
低不平。
常见皮肤病的鉴别诊断
常见皮肤病的鉴别诊断皮肤病是指发生在皮肤上的一类疾病，种类繁多且常见。
正确的鉴别诊断是治疗皮肤病的关键，本文将介绍几种常见皮肤病的鉴别诊断方法。
一、湿疹与荨麻疹的鉴别诊断湿疹和荨麻疹是两种常见的皮肤病，容易混淆。
他们有一些共同的症状，例如皮肤红肿、瘙痒等。
但也有一些不同之处。
湿疹的特点是皮肤潮红、丘疹或小疱，瘙痒明显，且会出现液体渗出。
该病多与过敏反应有关，如接触过敏源或食物过敏等。
荨麻疹则具有丘疹、风团和红斑，病变可以迅速排除，并在其他部位出现。
荨麻疹与过敏壁膜关联性较强，常见的过敏原包括食物、药物、寄生虫等。
二、银屑病与草疹的鉴别诊断银屑病和草疹是两种常见的自身免疫疾病，也容易被人们混淆。
然而，它们也有一些不同之处。
银屑病通常特指斑块型银屑病，皮损表现为红色鳞状丘疹，瘙痒程度较轻。
其中，典型的慢性斑块病变常见于四肢和头皮，且常伴有指甲损害。
草疹则是一种过敏性反应，会导致皮肤上出现暂时性的红肿丘疹，瘙痒明显。
草疹的病变通常与过敏或嗜酸粒细胞增多有关，常见的引起草疹的原因有食物过敏、药物过敏等。
三、疱疹与疮疡的鉴别诊断疱疹和疮疡是两种常见的皮肤病，都会在皮肤上形成病变。
然而，它们的性质和症状有所不同。
疱疹是由疱疹病毒引起的传染性皮肤病，常见的症状是皮肤上出现带状的疱疹，疱疹会变成水疱，并逐渐结痂。
患者还可能伴有发热、疼痛等症状。
疮疡则是一种常见的细菌感染性疾病，皮肤上出现褶皱溃疡形成的病变。
常见的症状是红肿、疼痛，并具有明显的脓液排出。
病程较长，往往需要经过抗生素治疗。
总结：不同的皮肤病在病因和症状上都有所不同，正确的鉴别诊断可以帮助医生制定切实有效的治疗方案。
从本文中我们可以看出，湿疹和荨麻疹、银屑病和草疹、疱疹和疮疡在临床表现上都有一定的区别，通过观察皮肤病变的性质、病变的部位以及伴随症状等，可以更好地进行鉴别诊断。
然而，对于复杂的病例，还需要结合实验室检查和其他辅助手段来辅助诊断。
寻常型银屑病
（二）关节病型银屑病
银屑病皮损 关节损害 类风湿因子常阴性
（三）红皮病型银屑病
全身皮肤弥漫潮红干燥，伴有大量脱屑 有银屑病史或消退后出现寻常型皮损
（四）脓疱型银屑病
出现多数无菌性小脓疱，病情反复发作 泛发或局限掌跖、手指
鉴别诊断
（一）遗传因素
➢ 20%左右有家族史 ➢ 同卵双生子共患银屑病约占70% ➢银屑病易感基因位点
（二）环境因素
➢ 感染
寻常型 (点滴状)
➢ 精神紧张和应激事件
➢ 外伤、手术、妊娠
➢ 饮酒、吸烟和某些药物等
银屑病的发病因素
遗传因素
银屑病
免疫因素
环境因素
治疗
目前对银屑病的各种治疗只能达到近期疗 效，不能防止复发
红斑鳞屑性皮肤病
银屑病
(Psoriasis)
概述
银屑病(Psoriasis)是一种常见的慢性复发性炎 症性皮肤病。典型损害为鳞屑性丘疹及斑块，多发 生于青壮年，冬春易复发加重。
教学目的与要求
银屑病的临床表现？
理解 掌握 重点
银屑病的诊断和鉴别？ 了 解
银屑病的发病机制？ 银屑病的治疗原则？
了解 理解 应用 难点
角质促成剂局部外用 维A酸类软膏局部外用 阿维A系统治疗
局部治疗－局限性皮损的主要疗法
➢ 角质促成剂：如硫软膏、松馏油等 ➢ 糖皮质激素类：如曲安奈德、卤米松等 ➢ 维A酸类软膏：如他扎罗汀凝胶 ➢ 维生素D3衍生物：如他卡西醇 ➢ 钙调磷酸酶抑制剂：如他克莫司
寻常型银屑病进行期、红皮病型银屑病及脓疱型银屑病应避 免外用刺激性强的药物
小结
➢ 皮疹部位 可发全身，四肢伸侧多见，常对称 头面部：脂溢性皮炎样 皱折部：反向银屑病
银屑病疾病
银屑病疾病银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。
青壮年发病最多，男性发病多于女性，北方多于南方，春冬季易发或加重，夏秋季多缓解。
病因和发病机理未完全明确，讨论发觉，本病的发病与遗传因素、感染链球菌、免疫功能特别，代谢障碍及内分泌变化等有关。
临床上有四种类型：寻常型、脓胞型，红皮病型和关节病型。
寻常型银屑病最常见，病情较轻，本病呈慢性经过，治愈后简单复发。
病因本病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传，感染，代谢的障碍，免疫功能障碍，内分泌障碍，精神创伤，外伤或手术等有关。
诱发因素感染：尤其是细菌感染，可以诱发或加重银屑病。
45%的银屑病患者中可以找到诱发感染。
链球菌感染，尤其是咽炎是最常见的诱因。
牙周脓肿、肛周蜂窝织炎和脓疱疮等均可分别到链球菌。
链球菌感染可以引起点滴状银屑病发病，特殊是在儿童及青少年中。
也可引起脓疱型银屑病或加重斑块型银屑病。
有时，鼻窦、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖系统感染也可以引起银屑病加重。
HIV感染也可以加重银屑病。
内分泌：低血钙是泛发型脓疱型银屑病的一个诱因。
尽管维生素D3衍生物可以改善银屑病，但维生素D3缺乏并不引起银屑病。
50%的怀孕患者银屑病会改善。
但部分怀孕的患者会发生发疹性脓疱病(有认为这也是一种脓疱型银屑病)。
神经精神压力：精神压力和银屑病的关系已经特别明确，它既可以诱使银屑病发病，也可以加重已有的银屑病。
加重往往在精神刺激后几周到几个月内发生。
药物：锂制剂、干扰素、β-受体阻滞剂和抗疟药可以使银屑病加重。
激素快速减量可以造成银屑病泛发或导致脓疱型银屑病。
饮酒、抽烟和肥胖：肥胖、饮酒过度和吸烟均被报道和银屑病相关。
但一些讨论显示肥胖及饮酒过度也可能是银屑病引起的一个结果。
还有学者发觉受潮也是银屑病的发病因素之一，而食鱼虾是否是银屑病的诱发因素还需要进一步讨论。
发病机制银屑病最初被认为是一种角质形成细胞的生化或细胞缺陷造成的表皮疾病。
银屑病
点滴状银屑病：起病急剧，常有咽喉部感染史。泛发 全身，0.3～0.5cm大小皮疹，抗生素 治疗有效。 特殊形状：钱币状、地图状、环状，泛发性银屑病、 脂溢性皮炎样银屑病、肥厚性银屑病、反 位性银屑病等
(一).
寻常型银屑病
分三期：进行期、静止期、退行期 进行期：新皮疹↑/旧皮疹↑/鳞屑↑/炎症↑/瘙痒↑ 同形反应（isomorphism)或Kobner现象 静止期：新皮疹／旧皮疹不消退； 退行期：炎症↓／鳞屑↓／皮疹↓
二、银屑病病因和发病机制
病理生理：表皮细胞分裂周期为37.5h (213h) 表皮更替时间为3～4d (28d) 组织病理：角质形成细胞增生 血管生成 炎症细胞浸润
三. 银屑病的分型和临床表现
分四型 寻常型银屑病（Psoriaisis vulgaris） 关节病型银屑病（Psoriasis arthropathica） 脓疱型银屑病（Psoriasis pustulosa） 红皮病型银屑病（Psoriasis erythrodermic）
常见的慢性复发性炎症性皮肤病 皮损为鳞屑性红斑或斑块 俗称：“牛皮癣” 发病率： 0.1～3% 发病年龄：青壮年 发病季节：春冬季
二. 银屑病的病因和发病机制
1．遗传因素： 家族史：20％ 有家族史＞无家族史者 单卵双生＞双卵双生 HLA抗原：HLAⅠ-Cw6、HLAⅡ-DR7 易感基因位点：6p、17q、4q、1q、3q、1p等8 个位点 遗传方式：多基因遗传 多因子遗传
2．环境因素 感染：溶血性链球菌--点滴状 糠秕孢子菌、病毒等微生物（分支杆菌） 精神紧张：神经肽Ｐ物质、神经生长因子 应激事件、外伤、手术、妊娠、吸烟等 某些药物：β受体阻滞剂和锂剂等
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银屑病（psoriasis）
银屑病是一种免疫介导性皮肤疾病，表现为真皮浸润，表皮增生角化不全。
寻常型银屑病主要表现为蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象。
鉴别
1、真菌感染
Dermatophyte,酵母菌会溶解角质层，central clearma
这是银屑病
小于2mm,马拉色菌
2、脂溢性皮炎
皮损限于头皮时鉴别，片状鳞屑红斑，鳞屑细小油腻呈黄色，无点状出血现象，皮损境界不清。
厚度不平均。
3、慢性湿疹
变态反应性，真皮浅层及表皮。
对称分布、渗出倾向、瘙痒。
边界不清。
表皮增厚，形成苔藓化
不对，是刺激性皮炎，（敏感反应）
可能是真菌感染引起。
边缘清楚。
可能皮提手接触引起。
4、玫瑰糠疹
自限性，6到8周，病毒感染后免疫性损害，好发于躯干和四肢近端
5、梅毒2期
不洁性交史、梅毒血清学阳性。
为角化性脱屑斑丘疹。
见手掌与足跖。
整块，因为是血管损伤。
6、蕈样真菌病
像真菌感染？？
LICHEN SIMPLEX CHRONICUS。