重睑手术知情同意书
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
_____________________________________________________________________ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
眼部手术术前告知暨知情同意书
眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。
1.2受医学技术发展水平所限。
目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。
故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。
1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。
水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。
2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
整形术前知情协议书范本模板
整形术前知情协议书患者姓名性别年龄手术编号____________________单位住址________________________________________ 电话 ____________________诊断_____________________________ 手术名称______________________ 手术日期 __________术前须知：一、在手术前的咨询过程中，患者必须如实向院方叙述以往病史及身体现状，例如精神异常，瘢痕增生体质、心脏病史、糖尿病史、高血压、盆腔炎等疾病不宜手术，若隐瞒病史由此岀现异常，本院概不负责。
二、美容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种要求，可能岀现不想理或并发症，若岀现上述情况，患者需同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理。
按医嘱治疗，手术费、医疗费一律不退。
三、当患者作美容手术采用硅橡胶等组织待用品时，可能岀现排斥反应，表现为局部红肿，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，医生与患者难以预测，如若发生，患者应及时就医，医生尽快对症施治，患者不能因此无故纠缠。
四、人体的两侧并不完全相同，因此美容外科的手术不可能每个人都完全一样（如双眼皮、双侧乳房、拉皱、下眼袋）。
五、患者应严格遵守医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，出现红、肿、热、痛时，及时到医院复查，得到及时处置，延误治疗时间，本人负责。
六、美容手术效果知识较手术前改善，可能达不到患者的预想效果。
七、术后可能岀现情况；1. 切口感染裂开；2. 面部血肿、淤血；3. 双侧不对称；4. 疤痕增生；5. 假体排异反应；6. 外形不理想；专科情况：____________________________________________________________________ 患者或家属签字: 医师签字:。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。
在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。
美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。
若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。
就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。
若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。
术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。
美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。
对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。
美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。
本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
特殊情况下，参照附录中的条款。
就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。
医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。
声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。
二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。
三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。
眼睑肿物手术同意
眼睑肿物手术同意商水豫东平民医院结膜肿物切除手术知情同意书姓名：武爱茹性别：女年龄：21科别：眼科住院号：2021005576根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为“眼睑肿物”。
由于病情需要，经治医师建议于__2021______年__9_月___1 3__日，拟行“眼结膜肿物切除”手术。
手术是一种存在风险的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；2.术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；3.术后肿物复发；术后可能全身转移，危及生命。
4.术后眼睑畸形，瘢痕形成，眼睑缺损，影响美观，睑内翻、睑外翻，眼睑闭合不全，或睁眼困难，需二次手术。
5.术后可能需送检病理，如为恶性，可能需扩大切除范围，术后可能复发转移等。
6.术后眼睑闭合不全，暴露性角膜炎，角膜失代偿，严重时需要角膜移植。
7.手术与视力无关。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2.患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
睑板手术知情同意书模板
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
备注
如1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字时间：年月日____时____分签字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
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其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
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重睑手术知情同意书
《告知/知情同意书》
重睑手术
性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:
手术潜在风险和对策
医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具
体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:
1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊
者要求;
2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的
不同，恢复时间长短不一样;
4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实
告诉医师;
5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:
手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医
疗意外及并
发症，包括但不限于:
1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤
瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个
人体质、手术部
位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术
中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不
同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的
恶心、皮疹等
症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:
1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
2) 轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。
3) 上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。
4) 上睑皱襞消失或变浅。
特殊风险或主要高危因素
本人理解根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
就诊者知情选择
, 医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可
能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
, 同意在操作中医生可以根据我的具体情况对预定的操作方式做出调整。
, 理解手术的操作需要多位医护人员共同进行。
, 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
, 主诊医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查
和医疗废物处理等。
院方郑重承诺:
虽然医疗美容术有一定的风险、意外，但作为院方(医师、护士)会将其降低到最小化，以保证手术的成功;我们会竭力使就诊者满意。
如在术后出现双方异议，院方会以医者仁心、仁术上为就诊者考虑。
就诊者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
就诊者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述:
我已告知就诊者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就诊者关于此次手术的相关问题。
医生签名 / 签名日期年月日
大连大学附属新华医院医疗美容中心。