铁路安全风险管理核心理论与关键技术北京交通大学 宋守信
反身性理论对物流企业安全管理的启示
Ｉ ｓ ｈｓ ｒ ｍ ｎｅ ｉｙＴ ｅ ｒ ｒＳ ｆｔ ａ ａ ｅ ｅ ｔ ｆ ｇｓｉｓ ｔｒ ｒｓｓ ｎ ｉ ｔ ｏ Ｒｅ 嫡ｖｔ ｈ ｏ ｙｆ ａｅｙＭ ｎ ｇ ｍ ｎ Ｌｏ ｉｔ ｅ ｐ ｉｅ ｇ ｆ ｏ ｏ ｅ Ｅｎ
ＣＨＥＮ Ｍｉ ｇ ｌ， ＯＮＧ ｈ ｕ ｉ ， ｅ ｎ －ｉＳ Ｓ ｏ —ｘｎ ＬＩ ｎ Ｓ
森
经济管理学 院 ， 北京 １０ ４ ） ０ ０ ４
【 摘 要】 运用社会 理论一 反身性理论来 构建动 态的安 全反身性 思考模 式。 基于该模式 ， 从行为活动 的特性和风险感知能力两 方面分析 了可 能诱 发安全生产风 险的主要影响 因素 ， 并指 出了安全反身性思考在物 流企业安全管理实践 中存在 的局 限性 ， 以及 对当前物流企业安全文化建设过程 中的作用机制 ， 为现代物流企业安全管理提供 了一个新的理念视角。 【 关键 词】 身性理论 ； 反 安全管 理 ； 风险管理 ； 安全文化 ； 物流企 业 【 中图分类Ｎｌ２ ３２ Ｆ ５． ［ 文献标识码】 Ａ ［ 文章编号】０ ５ １２ ２ １ ）６ ０ ０ — ２ １Ｏ — ５ Ｘ（０ ２０ — ０ ４ ０
预期能够介入情景 ， 并最终影响和塑造情景 。总体来讲 ， 反身
研究与探讨
ｄ ｉ Ｏ３ ６ ４ｉ ｎ１ ０ — ５ Ｘ．０ ２０ ．０ ｏ： ．９ ９ ．ｓ ．０ ５ １ ２ ２ １ ．６０ ２ ｌ ｓ
物流技术 ２ １ 年第 ３ 卷第 ６ 总第 性 理论对物流企 业安全 管理 的启示
陈明利， 宋守信 ， 李
（ 北京交通大学
务 的全 过程性 ， 在装 卸搬运 、 储存 、 运输 、 包装 、 配送 等环节 都
存在着各类 风险。加强物流企业安全 管理水平和风 险控 制防 范工作迫在眉睫 。近年来 ， 频发 的物流安全事故 的教训暴露出 在许多环节 存在的风险和可能发 生的意外后果都被人 为的低 估 ，安 全高于一切 ”的文化 理念 在许多物流企业 中体现得相 “ 对薄弱 ， 缺乏对安全的反身性思考。对 于在现代社会 、 经济 、 科
地铁火灾二次事故BP神经网络安全评价方法研究_睢羽
收稿日期：２０１３－０１－０８；修改日期：２０１３－０２－１６基金项目：２０１２年北京市哲学社会科学规划项目：《北京地铁脆弱性及应急管理研究》（项目号：１２ＪＧＢ０２２）；２０１２年校基本科研业务费项目：《城市地铁车站客流风险分析及安全管理研究》（项目号：２０１２ＪＢＭ１３２）作者简介：睢 羽（１９８７－），女，吉林长春人，北京交通大学经济管理学院硕士研究生，研究方向为公共安全管理。
第２２卷第１期２ ０ １ ３年１月火 灾 科 学ＦＩＲＥ ＳＡＦＥＴＹ ＳＣＩＥＮＣＥＶｏｌ．２２，Ｎｏ．１Ｊａｎ．２ ０ １ ３文章编号：１００４－５３０９（２０１３）－００４４－０８ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－５３０９．２０１３．０１．０７地铁火灾二次事故ＢＰ神经网络安全评价方法研究睢 羽，宋守信（北京交通大学经济管理学院，北京，１０００４４）摘要：基于能量转移理论、多米诺效应理论等相关理论对地铁火灾二次事故概念进行界定，并分析地铁火灾二次事故的演化机理，确定地铁火灾条件下易发的二次事故类型；建立了地铁火灾二次事故安全评价指标体系，通过ＢＰ神经网络的安全评价方法对地铁火灾二次事故进行量化分析。
关键词：地铁火灾；二次事故；人工神经网络；安全评价中图分类号：Ｘ９５１；Ｘ９３２ 文献标识码：Ａ０ 引言火灾是一个复杂的事故过程，根据相关火灾伤亡统计研究，建筑火灾人员伤亡原因中１５％的人员是由于火灾中高温辐射烧伤致死，这其中也包括由于疏散过程中出现拥挤踩踏事故而延误建筑物内人员的安全疏散，导致火灾蔓延速度超过人员疏散速度［１］。
此外，统计研究显示建筑火灾中导致人员伤亡风险的主要原因有烟气中毒窒息、人群拥挤踩踏以及坍塌等。
在因烟气导致中毒窒息的伤亡中，同时也包括一部分是由于出口处出现的拥挤现象，人群不能及时疏散造成的。
在国内外地铁事故案例中可以发现造成人员伤亡的地铁火灾事故数量不是很多，但一旦发生火灾事故可能会一次造成大量的人员伤亡。
基于投影寻踪聚类思想的地铁火灾二次事故风险评估
基于投影寻踪聚类思想的地铁火灾二次事故风险评估
睢羽;宋守信
【期刊名称】《消防科学与技术》
【年(卷),期】2013(032)007
【摘要】基于能量转移理论、多米诺效应理论等相关理论对地铁火灾二次事故概念进行界定；将地铁火灾二次事故风险分为孕灾环境的不稳定性、致灾因子的危险性、承灾体的脆弱性三个子系统,并建立地铁火灾二次事故安全评价指标体系,通过基于投影寻踪聚类思想的风险动态评估模型对地铁火灾二次事故进行量化分析.【总页数】5页(P789-793)
【作者】睢羽;宋守信
【作者单位】北京交通大学经济管理学院,北京100044;北京交通大学经济管理学院,北京100044
【正文语种】中文
【中图分类】X913.4;V231.96
【相关文献】
1.基于 FFTA 的地铁火灾风险评估及控制研究 [J], 刘忠;陈曼英
2.地铁火灾二次事故BP神经网络安全评价方法研究 [J], 睢羽;宋守信
3.基于投影寻踪方法的模糊综合估计与聚类的工程项目风险评估 [J], 郭树行;李妍;;
4.基于灰色聚类-IAHP的顶板事故风险评估 [J], 陈述;郁钟铭;李春良;董智斌
5.基于投影寻踪动态聚类模型的城市内涝风险评估 [J], 王江涛;
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列车结构健康捍卫者——记北京交通大学轨道交通控制与安全国家重点实验室蔡国强
先锋人物Avant character 警系统研制》《大型综合枢纽管控技术》等。
围绕轨道交通列车安全保障网络化、一体化、国产化的发展目标，蔡国强研究了列车走行部故障点分布、故障模态分析方法；研发了列车走行部故障辨识和诊断技术，建立了成套的城市轨道交通列车关键设备监控预警系统技术体系，为城市轨道交通的发展做出了重要贡献。
与时俱进，再攀高峰结构损伤是列车结构健康管理的主要研究内容，贯穿于列车的设计、制造、调试、试验、运营和维修蔡国强毕业于中国铁道科学研究院，在实验室成立之初到北京交通大学参加轨道交通控制与安全国家重点实验室的筹建工作，并到美国加州大学伯克利分校数学系做访问学者。
回国后，他一直致力于交通运输工程、交通控制与安全的研究与教学工作，并凭借着前瞻性的眼界和敏锐的思维取得了突出成果。
20余年间，蔡国强先后主持或参与了50余项国家和省部级科研课题，包括：《轨道交通运营安全的关键装备监控预警及应急技术研究与验证》《城市轨道交通牵引供电系统状态监控及故障诊断关键技术研究》《试验平台列车安全监控系统》《数字化预案的蔡国强参加中国发展论坛先锋人物Avant character随着运营里程的增加会产生不同程度的疲劳，严重的设备疲劳引则会起设备断裂和脱落，最终导致列车迫停区间或脱轨，造成严重的生命财产损失。
针对这一问题，蔡国强以列车全生命周期关键部件损伤状态为主线，研究基于Lamb波柔性传感器网络的监测技术，形成列车结构损伤智能辨识方法，对列车关键设备进行主动在线无损检测和健康状态评估，一体化解范围。
在对Lamb波激励信号进行接收和采集时，通常会混入噪声信号。
为此，蔡国强采用基于滑动平均法处理平稳回波信号，基于局部平均法处理非平稳信号，减小噪声所带来的信号随机浮动，降低噪声信号带来的干扰。
除了设计加工符合列车结构的传感器网络之外，蔡国强将列车结构状态监测与航空专业常用的结构健蔡国强出席结构健康监测国际研讨会先锋人物Avant character。
北京交通大学土木工程实验中心
北京交通大学土木工程实验中心
佚名
【期刊名称】《高等工程教育研究》
【年(卷),期】2008()4
【总页数】2页(PF0002-F0002)
【关键词】北京交通大学;土木工程;实验中心;综合性教学;国家重点学科;科研团队;工程学院;土木建筑
【正文语种】中文
【中图分类】G482;F426.67
【相关文献】
1.不要为了实验而去做实验-访北京交通大学国家电工电子实验教学示范中心主任陈后金 [J], 姜乃强;张鹏
2.重视实践平台建设培养学生创新精神—专访北京交通大学物理实验教学中心主任盛新志教授 [J], 叶纬明;张鹏
3."动车组管理信息系统总体方案"通过铁道部技术审查/"铁路应急平台总体方案"通过铁道部技术审查"北京交大-北京握奇数据安全联合实验室"揭牌仪式在北京交通大学举行/"中国软件评测中心铁路专业分中心"在北京交通大学成立 [J],
4.北京交通大学机械工程实验中心 [J],
5.北京交通大学物理实验教学中心 [J],
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第四届行为安全与安全管理国际会议暨第二届安全管理理论与实践国际会议在西安举行
ＬＩＵＢａｏ ｇｕｏ，ＤＵＸｕｅ ｄｏｎｇ．Ｖｉｓｃｏｅｌａｓｔｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｎｉｎｔｅｒｐａｌｙｂｅｒｗｅｅｎｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇｓｔｒｕｃｔｕｒｅａｎｄｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇｒｏｃｋｓｏｆｃｉｒｃｌｅｔｕｎｎｅｌ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＲｏｃｋＭｅ ｃｈａｎｉｃｓａｎｄＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２００４，２３（４）：５６１－５６４．［１７］朱珍德，王玉树．巷道围岩流变对巷道稳定性的影响［Ｊ］．力学与实践，１９９８，２０（１）：２６－２９．ＺＨＵＺｈｅｎ ｄｅ，ＷＡＮＧＹｕ ｓｈｕ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｒｏａｄｗａｙｓｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇｒｏｃｋ’ｓｒｅｈｏｌｏｇｙｏｎｓｔａｂｉｌｉｔｙｏｆｒｏａｄｗａｙｓ［Ｊ］．ＭｅｃｈａｎｉｃｓａｎｄＰｒａｃｔｉｃｅ，１９９８，２０（１）：２６－２９．［１８］ＷａｎｇＨＮ，ＵｔｉｌｉＳ，ＪｉａｎｇＭＪ．Ａｎａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｔｈｅｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｅｘｃａｖａｔｉｏｎｏｆａｘｉｓｙｍｍｅｔｒｉｃｌｉｎｅｄｔｕｎｎｅｌｓｉｎｖｉｓ ｃｏｅｌａｓｔｉｃｒｏｃｋ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＲｏｃｋＭｅ ｃｈａｎｉｃｓａｎｄＭｉｎｉｎｇＳｃｉｅｎｃｅｓ，２０１４，６８（６）：８５－１０６．［１９］勾攀峰，辛亚军．深井巷道围岩锚固体流变控制力学解析［Ｊ］．煤炭学报，２０１３，３８（１２）：２０１９－２０２５．ＧＯＵＰａｎ ｆｅｎｇ，ＸＩＮＹａ ｊｕｎ．Ｒｈｅｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｔｒｏｌｍｅ ｃｈａｎｉｃａｌａｎａｌｙｔｉｃｉｔｙｏｆｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇｒｏｃｋａｎｃｈｏｒａｇｅｂｏｄｙｉｎｄｅｅｐｒｏａｄｗａｙ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａＣｏａｌＳｏｃｉｅｔｙ，２０１３，３８（１２）：２０１９－２０２５．［２０］张向东，李永靖，张树光，等．软岩蠕变理论及其工程应用［Ｊ］．岩石力学与工程学报，２００４，２３（１０）：１６３５－１６３９．ＺＨＡＮＧＸｉａｎｇ ｄｏｎｇ，ＬＩＹｏｎｇ ｊｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＳｈｕ ｇｕａｎｇ，ｅｔａｌ．Ｃｒｅｅｐｔｈｅｏｒｙｏｆｓｏｆｔｒｏｃｋａｎｄｉｔｓｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇａｐｐｌｉ ｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＲｏｃｋＭｅｃｈａｎｉｃｓａｎｄＥｎ ｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２００４，２３（１０）：１６３５－１６３９．［２１］华心祝，吕凡任，谢广祥．锚注软岩巷道流变研究［Ｊ］．岩石力学与工程学报，２００３，２２（２）：２９７－３０３．ＨＵＡＸｉｎ ｚｈｕ，ＬＶＦａｎ ｒｅｎ，ＸＩＥＧｕａｎｇ ｘｉａｎｇ．Ｒｈｅｏｌｏｇｉ ｃａｌｓｔｕｄｙｏｎｂｏｌｔ ｇｒｏｕｔｉｎｇｓｕｐｐｏｒｔｅｄｒｏａｄｗａｙｓｉｎｓｏｆｔｒｏｃｋ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＲｏｃｋＭｅｃｈａｎｉｃｓａｎｄＥｎｇｉ ｎｅｅｒｉｎｇ，２００３，２２（２）：２９７－３０３．［２２］韦四江，勾攀峰．锚杆预紧力对锚固体强度强化的模拟实验研究［Ｊ］．煤炭学报，２０１２，３７（１２）：１９８７－１９９３．ＷＥＩＳｉ ｊｉａｎｇ，ＧＯＵＰａｎ ｆｅｎｇ．Ａｎａｌｏｇｙｓｉｍｕｌａｔｉｏｎｔｅｓｔｏｎｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｅｆｆｅｃｔｆｏｒｐｒｅｔｅｎｔｉｏｎｏｆｂｏｌｔｓｏｎａｎｃｈｏｒａｇｅｂｏｄｙ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａＣｏａｌＳｏｃｉｅｔｙ，２０１２，３７（１２）：１９８７－１９９３．［２３］杨挺青．粘弹性力学［Ｍ］．武汉：华中理工大学出版社，１９９０．ＹＡＮＧＴｉｎｇ ｑｉｎｇ．Ｖｉｓｃｏｅｌａｓｔｉｃｍｅｃｈａｎｉｃｓ［Ｍ］．Ｗｕｈａｎ：ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｅｓｓ，１９９０．［２４］王龙甫．弹性理论［Ｍ］．北京：科学出版社，１９８４．ＷＡＮＧＬｏｎｇ ｐｕ．Ｅｌａｓｔｉｃｔｈｅｏｒｙ［Ｍ］．Ｂｅｉｊｉｎｇ：ＳｃｉｅｎｃｅＰｒｅｓｓ，１９８４．［２５］解可新，韩立兴，林友联．最优化方法［Ｍ］．天津：天津大学出版社，１９９７．ＸＩＥＫｅ ｘｉｎ，ＨＡＮＬｉ ｘｉｎｇ，ＬＩＮＹｏｕ ｌｉａｎ．Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄ［Ｍ］．Ｔｉａｎｊｉｎ：ＴｉａｎｊｉｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴１９９７．第四届行为安全与安全管理国际会议暨第二届安全管理理论与实践国际会议在西安举行 ２０１６年９月２４～２５日，第四届行为安全与安全管理国际会议暨第二届安全管理理论与实践国际会议在西安举行。
5-安全文化示范企业评审与建设-宋守信
四、安全文化建设须落地生根
安全文化落地，就是要在企业安全生产的 实际落地。安全文化从实际中来，还要到生产 实际中去，只有联系实际，才能优化实际。否 则安全文化就会成为空中楼阁，沙漠建塔。 安全文化生根，就是要在企业全体员工的 心中生根。安全文化只有深入人心，才能打动 人心，只有凝聚人心，才能导引人心，否则安 全文化就会成为无源之水，无本之木。
三、安全文化需要建设
强大的文化是重要的战略财富。信仰能够 促进人们超常表现，有效的领导人理解并塑造这 种文化，以实现愿景和实施既定战略。 ——〖英〗约翰·L·汤普森 安全文化是潜移默化逐步养成的；
安全文化需要积极干预大力建设。
安全文化的养成不能消极等待，放任自流；
安全文化的建设不能揠苗助长，越俎代庖。
1.关于修改《管理办法》的几点说明
（1）弱化“独立法人资格”的条件 第一章第二条 本办法适用于在北京市从事生产经 营活动的单位申请创建或复评示范企业。 （2）明确组织机构 第一章第三条 北京市安监局负责统一管理、制定 政策，宣教中心负责考评、抽检、审定及相关组织协 调工作，具体委托第三方机构开展工作。 （3）申请方式从单位推荐变为推荐与自荐并行 第二章第四条 每年评定一次，申请方式：企业自 主提出申请；各区安全监管局、中央在京企业、市属 企业集团（总公司）筛选后推荐。
安全文化三元层次结构
安全行为方式 安全知识
安全文化 外显层
安全文化 中间层 安全文化 核心层
安全理念
•12
3.评定标准——从有形看无形
安全理念80分 安全诚信40分 安全设备设施80分，作业环境120分 职业健康80分，安全教育120分 组织保障30分，安全制度120分 安全行为120分，全员参与100分 激励机制60分，持续改进50分
铁路安全风险党课.
1.关于动态安全风险
动态风险包括设备的磨合，技术的更 新，环境的适应等所导致的风险。所以 在新系统起运的初期更加难以控制，故 障率更多。决策时必须评价能否保证系 统初始失效期的安全运行。
2.关于静态安全风险
静态安全风险主要指作业安全风险，作 业安全风险是企业安全的基本要素．要积 极推行作业安全风险预控，以人为本，以 提高员工安全风险意识和能力为根本，以 作业现场安全风险辨识和控制为重点，有 计划、有步骤，分专业地推行作业安全风 险预控，控制作业违章、误操作、人身伤 害等安全风险，保障作业全过程安全。
事故后果是发展工作安全性检验的直接反 映，其经验教训能否被行动者事后认识，并 运用这种认识反思性地调控行动的结构和方 向，是控制同类事故反复发生的关键。 在事故原因调查上，应做到全面细致，不 放过任何蛛丝马迹。德国ICE高铁事故和日本 福知山线事故的调查报告都耗费了大量的时 间和精力，为后续的列车安全设置改造，保 障高铁长期安全运行提供了依据。
第一讲 铁路安全风险基本性质
一、铁路事故告诉我们 二、什么是铁路安全风险 三、铁路安全风险的分类
一、铁路事故告诉我们
2012年要实现“三杜绝一减少”的目标 ：杜绝旅客死亡的客车事故和客车较大及 以上责任事故，杜绝货物列车重大及以上 责任事故；杜绝从业人员较大及以上责任 死亡事故；大力减少路外伤亡事故。
铁路风险管理
核心理论与关键技术
武汉通信段 潘望生
必须强化安全风险防范意识，引入安全风险管 理的方法，构建安全风险控制体系。通过对风险因 素的有效控制，达到最大限度减少或消除安全风险 的目的。实行安全风险管理，是在现有安全管理的 基础上，对安全意识的强化、安全理念的提升、工 作思路的优化，有利于安全基础工作的加强和各项 措施的落实。
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群策群力 行动研究
行动研究活动流程
第一步：明确研究问题 第二步：确定研究目标 第三步：分析直接原因 第四步：分析间接原因 第五步：分析根本原因 第六步：评价风险程度 第七步：制订防控方案 第八步：编制风险控制表
第一步：明确问题
明确风险控制研究的问题
任务
•明确风险研究选题
任务
•描述风险问题的具体目标
要求
•一定是可以观察到的现象，而不是主观臆测和推论 •尽可能准确描述 •目标必须具有挑战性
工具 方法
•SMART原则
分析工具：SMART原则
• 具体的 • 可衡量的 • 富有挑战 • 结果导向 • 时间界限
specific measurable ambitious result-driven time
风险控制研究选题
风险研究选题一般按照分层次、分类别、 抓关键三类开展工作。
1.按照部、区域调度、段、车间、工区等 分层次风险分析研究；
2.按照车、机、工、电、辆等分类别风险 分析研究。
3.从抓关键，保重点做起。将追尾、脱轨、 火灾、施工群伤等列为关键风险分析研究。
第二步：确定风险防控目标
确定解决问题的具体目标
工具 方法
•轨迹交叉论 •鱼骨刺图 •风险辨识表
分析工具：不安全因素轨迹交叉论
人的不安全行为和物的不安全状态于 同一时间、同一空间发生，必然导致事 故发生。
人的不安全行为
物的不安全状态
分析工具：鱼骨图结构分解
人的行为原因
物的状态原因
类别
原因A1 原因A2
主骨
原因C1 原因C2
物理环境原因
骨干
原因B1 原因B2
存在的风险
风险原因 直接原因 间接原因
风险程度
可能性
严重性
现有措施
改进措施
结果反思：
问题 原因 目标
发现了什么风险?（困扰事件+情景） 它是什么问题?(深层原因分析后归纳出来的问题) 它不是什么问题？（现象层面或表层原因归纳出来的问题） 给它一个专业化的题目（从企业管理或专业技术的视角） 可能遗漏了什么原因/现象？ 现有的原因/现象背后是否还有更深层的原因？ 原因/现象的逻辑关系正确吗？ 是否考虑了所有关键的原因/现象？ 我们的目标对准了什么问题？（一般从消除原因的角度出
分析工具：收益/实施难度矩阵
收益小 收益大
容易实施
快速获胜
重大机遇
不容易实施
浪费时间
专门努力
第八步：编制风险控制表
编制风险控制表
任务
•系统反思整个分析过程 •制定详细的可以操作的风险控制表
要求
•风险控制表要具体，可操作，可跟踪 •风险控制表执行前要通过正式的决策程序
工具 方法
•风险控制表
分析工具：综合风险控制表
工具 方法
•风险辨识表 •因果分析网络图（树状图）
风险名称 直接原因
分析工具：因果分析网络图
间接原因 根本原因
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III. 第六步：评价风险程度
把风险按轻重缓急排队
任务
•评价风险程度，确定解决问题的先后顺序
要求
•评价风险的可能性和严重性； •根据风险程度确定解决的先后顺序； •每个人独立评分方法，最后形成共识
本意是突发性的脑风暴，意即应用脑力冲击问题 (using the brain to storm a problem)，在1939 年由亚历斯·奥斯本(Osborn)提出。
用于小组讨论中，激发大家的智慧，使集体产生 更多的观点和创意。
9
子步骤二：查找直接原因
任务
•找到导致问题的直接原因
要求
•剔除不直接的原因； •基于轨迹交叉论来归类人的原因，物的原因; •对于被筛选掉内容,要重新问一次”为什么说这一条不重 要?”; •所有重要原因都必须经过调查确认;
风险
鱼头 鱼头
风险源 风险点
分析因
根本原因
第四步：分析间接原因
深入进行隐患排查
任务
•找出间接原因
要求
•必须明确间接原因是潜在的原因，是隐患； •探索直接原因与间接原因之间的关系； •所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视
工具 方法
•海恩法则 •风险辨识表
分析工具：海恩法则
一起重大的飞行安全事故背后，有29个事 故征兆，征兆背后有300个事故苗头，苗头背 后有1000个事故隐患。
“事故背后有征兆，征兆背后有苗头，苗 头背后有隐患。”
第五步：分析根本原因
把原因逻辑化、系统化
任务
•找出根本原因
要求
•根本原因是管理原因； •探索间接原因与根本之间的关系； •所有人都必须对因果关系发表意见，不同的意见要得到充分重视
要求
•一定是当前关心的问题，而不是主观臆测和推论 •要以生产事故资料统计分析为依据
工具 方法
•文献资料法
分析工具：文献资料法
一是收集企业和本单位有关安全生产制度、 规定、计划等安全生产假设条件和约束因素， 为正确辨识风险因素做好基础工作。
二是查阅其它企业和本企业的事故、障碍、 异常的记录，将历史和现实资料统计以后进行 归类、筛选以便分析比较，发现本单位存在的 危险源。采取相应措施。
第三步：分析直接原因
子步骤一：自由讨论原因
任务
•找到导致问题或现象的直接原因，多问几个为什么。
要求
•看得到的人的不安全行为； •看得到的物的不安全状态； •用好奇心来搜索信息，找出以为知道但不熟悉的地方;
工具 方法
•头脑风暴 •活动卡片（展板贴纸）
分析工具：头脑风暴法 Brain Storming
工具 方法
•风险矩阵图
分析工具：风险矩阵图
可能性
极高
⑥
高
②
⑧
中等
⑤③
低
①
④
⑦
极低
⑨
影响程度
III. 第七步：制定风险防控方案
自由讨论解决方案
任务
•制定风险防控方案。
要求
•针对每个根本原因要有两套以上的方案； •不同方案之间是独立的，一般有排他性； •对实施方案要用矩阵图评价筛选。
工具 方法
•收益及实施难度矩阵图
发） 目标影响范围有多大？（对整体问题的解决而言） 目标有“战略”意义吗？（整体解决问题，就有战略意义） 实现目标后我们将收获什么？（发现目标的价值）