随访记录表
患者随访表格
无、有描述：___________
现体重
_____kg
近半年体重变化
_____kg
生活质量自我评价
1、2、3、4、5、6、7（1：极差，7：最好）
病情进展
有、无
评价方式
确诊时间
进展方式
原位复发、区域新发、新发转移
进展部位
锁骨上、上纵膈、下纵膈、腹腔、远处
局部+区域
食管、吻合口、瘤床、锁骨上淋巴结、上纵膈淋巴结、下纵膈淋巴结、腹腔淋巴结
进食呛咳
无、有
吞咽疼痛
无、轻度、中度、重度
声嘶
无、轻度、中度、重度
咳嗽
无、轻度、中度、重度
气紧
无、轻度（可爬楼梯）、中度（平路需停顿）、重度（影响日常生活）、极重度（需通气支持）
乏力
无、轻度、中度、重度、卧床
精神
良好、一般、较差、极差
食欲减退
无、轻度无进食减少、中度伴进食减少、重度伴体重减轻
失眠
无、偶尔、经常、严重
远处
肺、肝、颅内、肾上腺、脊柱、其他骨、胃肠、皮下、远处淋巴结、其他
治疗
未治疗、治疗
治疗方案
手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中药治疗、支持治疗
治疗时间
开始________结束__________
治疗结果
完全缓解、部分缓解、稳定、进展
备注：
评价方式选择：胃镜及活检、CT、MRI、PET-CT、彩超、胸片、未检查
随访记录表
病案号：姓名：
性别：年龄：出生日期：
民族：现地址：户口地址：电话：出院诊断：出院时间：
随访时间
_____年_____月_____日
生存状态
随访记录表.1
随
访
内
容
利用离园的时间，与其妈妈进行对话，首先了解幼儿在家的表现。据她妈妈说，由于自己经常要照顾嗷嗷待哺的妹妹，她的爸爸忙于工作，没有注意她仪表的整洁。最后家园统一意见，共同引导孩子，培养幼儿养成良好的生活习惯。
家
长
建
议
孩子总是喜欢以父母为榜样的，有意无意会学习父母的样子，父母也是孩子的
幼儿姓名：再欣
教师：
随访时间：
随
访
原
因
你是一个聪明、活泼、爱动脑筋的小朋友，你每天来园时能主动的向老师问好，要表扬！你在班上能遵守集体规则，且很认真的去完成作业，爱运动,也喜欢参与各项活动。愿你越来越棒,加油!可是作为一个小女孩，你经常鼻涕挂在脸上，袜子臭臭的，不爱讲卫生。
随访记录表样
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
离院方式
主管医生
手机
微信
住址
受访者与患者关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他亲属 □其他＿＿
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
1门诊2家庭3电话
4短信5微信6复诊
症状
住
院
医
师
随
访
①出院后病情转归
□痊愈 □好转 □无变化 □转其他医院住院 □死亡
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②后续治疗
□口服药物 □肌肉注射 □静脉注射 □定期复查
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③康复锻炼
方式：□器械锻炼 □无器械锻炼 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿
频率：＿min/次，＿次/周
□受访者拒绝 □其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
死亡患者随访内容
□死亡，与本次伤病密切相关
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因＿＿＿＿＿
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表
护士人员分级管理制度
一、管理目的
为合理安排及有效利用现有人力，充分调动护士人员的工作主动性和积极性,最大限度地发挥各位护士人员的个人潜能，提高工作效率，降低人力成本，实现医院的工作目标，使人与岗位、人与人、人与薪酬达到科学匹配，让护理人员结构达到优势互补，并进行全方位管理，从而大大提高群体工作效率，不断培养护理人才和保证临床护理质量。
二、管理要求
1.医院护理部对各级护理人员需实行分层次管理和培训，并根据实际情况制定不同层次的护士培训计划；
2.根据学历、职称、专业能力等多方面因素对护士进行综合评估和考核后，合理使用护理人力资源；
3.护理部考核机制：A.护理部考核护士长（半年/次）；B.护士长考核护士（季/次）；C.护士评价护士长（半年/次）的考核机制；D.在护士长聘用前,其他相关人员对护士长进行考核。
4.针对优质护理服务示范病房，分别设置责任护士、助理护士、护理员；
5.每年定期召集各层次护士召开座谈会，了解护士分层培训和运用情况并不断改进，使护士的分层培训和实际运用更规范；
6.每年制定专科护士培养计划，逐步规范护士的分层管理；
7.各科护士长的主要职责包括：进行业务指导、管理护理质量、协调职能科室、维护仪器，管理人力、财力资源等；
8.根据实际情况对薪酬分配进行调整，体现劳务绩效。
根据医院新的绩效工资分配制度执行具体分配方案。
高血压随访记录表
高血压随访记录表高血压患者随访服务记录表姓名。
编号□□-□□□□□ 随访日期。
年月日随访方式。
1门诊 2家庭 3电话□ 其他：症状。
1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿体征。
体重（kg）体质指数心率其他血压（mmHg）。
/ / / /日吸烟量（支）。
日饮酒量（两）：生活方式指导。
运动摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为药物名称1.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称2.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应药物名称3.用法用药情况每日次数每次mg 药物不良反应其他药物。
用法每日次数每次mg辅助检查*：转诊。
原因机构及科别下次随访日期。
年月日随访医生签名：填表说明。
本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
物出现了什么不良反应，并记录发生时间和持续时间。
如果没有药物不良反应，填写“无”即可。
2.体征：计算体质指数时，需要将体重（kg）除以身高的平方（m2）。
如果患者还有其他阳性体征，请在“其他”一栏中填写。
在填写体重和心率时，斜线前填写目前的情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式的同时，也要给予患者生活方式指导，并与患者一起制定下次随访的目标。
吸烟量：在斜线前填写目前的吸烟量。
如果不吸烟，则填写“”。
如果是吸烟者，则写下每天的吸烟量，如“××支”。
在斜线后填写吸烟者下次随访的目标吸烟量，如“××支”。
饮酒量：在斜线前填写目前的饮酒量。
如果不饮酒，则填写“”。
如果是饮酒者，则写下每天相当于白酒的饮酒量，如“××两”。
在斜线后填写饮酒者下次随访的目标饮酒量相当于白酒，如“××两”。
需要注意的是，白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
大班幼儿随访电访记录表内有内容
胆子似乎还不是很大，在园我们让她做了小组长，让她锻炼锻炼，在家里你们也可以有所针对地培养一下，让她多出去与人交往。
家长：谢谢教师，我们会注意的。
大班幼儿随访、电访记录表
序
号
姓名
时间
形式
内容
10
高文
强
2011/11/7
电
访
师：今天高文强怎么没来啊？
家长：教师，不好意思啊，刚才带他到医院挂水了，没来得及跟你们请假。
9
陈景
瑶
2011/10/27
电
访
家长：教师，我们瑶瑶最近的表现怎么样啊？
师：瑶瑶一向是个很乖的小丫头，从来不要我们教师操心，她特别喜欢画画，可以在这方面有意地培养下。
家长：恩，自从上了美术班后，孩子的画画水平明显提高了，平时问她在幼儿园表现怎么样，她总是说：
“好的好的。”我们就想询问一下是不是真的表现好的。
7
章飞
洋
2011/10/18
随
访
家长：我们洋洋在幼儿园是不是不怎么讲话啊？他是不是不喜欢与别人交往啊？
师：他虽然是个内向的男孩子，但是与小朋友相处得不错，会一起玩游戏。
家长：这样啊，看来还是与小朋友相处得挺不错的，那我们在家里可以怎样培养他，让他变得外向一点呢？
师：平时可以多让他与人接触，
现在的孩子都是独生子，多带他去小区里逛逛，不要干涉孩子的情况下，让他自己与人交流，锻炼他的胆量。
8
臧佳
男
2011/10/21
随
访
师：臧佳男是个内秀的男孩子，在课上只要认真听讲的话就会积极回答教师的问题，但是学本领时会忍不住与旁边的小伙伴讲话，有时候经过教师提醒也不停下来。
随访表 15种
其他：
／
／
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1 规律 2 间断 3 不服药□
1 无 2 外科手术 3 接入
4 起搏器
□
1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
药物名称 1
用
药
用法用量
情 药物名称 2 况
用法用量
下次随访日期
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
／ ／
／ ／
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
轻/中/重 ／轻/中/重
1 良好 2 一般 3 差□
遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□
辅助检查*
服药依从性 药物不良反应
此次随访分类
药物名称 1
用法用量
用 药物名称 2
饮食情况
□良好 □一般 □较差
社 个人生活料理
会 功
家庭劳动
能 生产劳动及工作
情
学习能力
况 社会人际交往
对
无
家
轻度无滋事
庭
肇事
社 会
肇祸
影
自伤
响
自杀未遂
□良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差 □良好 □一般 □较差
／ ／
HDLC： LDLC：
／ ／
HDLC： LDLC：
／
／
／
／
HDLC： LDLC：
HDLC： LDLC：
心电图检查
慢阻肺随访记录表
慢阻肺随访记录表
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•家庭住址：
诊断信息
•时间：
•诊断：
•病情分级：
•用药情况：
•吸氧情况：
随访记录
随访时间和随访方式
•随访时间：
•随访方式：
主要问题
•呼吸急促：
•咳嗽：
•咳痰：
•呼吸困难：
•胸痛：
•发热：
肺功能检查
•肺功能类别：
•活动评分：
用药情况
•药物名称：
•剂量：
•用药频率：
•用药途径：
生活方式
•吸烟：
•饮食：
•运动：
随访计划
下次随访计划
•随访时间：
•随访方式：
•需要做的检查：
•调整用药计划：
随访
在慢阻肺治疗过程中，每次随访对于评估患者的疾病控制状态和诊疗计划调整非常重要。
本记录表旨在帮助医生更加简洁地记录患者的病情、用药情况、体征和生活方式等方面信息，以便更好地为患者制定合理的治疗计划和随访计划，提高患者的生活质量和康复效果。
患者随访记录表
患者随访记录表患者随访是医疗服务中的一个重要环节，通过对患者进行定期或不定期的跟踪访问，了解患者的病情变化、康复情况、治疗效果以及生活质量等方面的信息，以便为患者提供更个性化、更有效的医疗服务，并为医学研究和医疗质量改进提供有价值的数据支持。
一份完整、准确的患者随访记录表对于实现这些目标至关重要。
一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____联系电话：＿____家庭住址：＿____身份证号：＿____就诊科室：＿____就诊时间：＿____出院时间：＿____诊断结果：＿____二、随访方式1、电话随访这是最常见的随访方式之一。
医护人员通过电话与患者或其家属进行沟通，了解患者的近况。
优点是方便快捷，能够在短时间内获取大量信息；缺点是无法直接观察患者的身体状况。
2、门诊随访患者按照预约时间到门诊进行复查，医生可以对患者进行详细的体格检查、实验室检查等，并根据检查结果调整治疗方案。
这种方式的优点是能够直观地评估患者的病情，但需要患者亲自到医院，可能会给患者带来不便。
3、家庭随访对于一些行动不便或病情较重的患者，医护人员会上门进行随访。
这种方式能够更全面地了解患者的生活环境和家庭支持情况，但需要耗费较多的人力和时间。
三、随访时间1、短期随访通常在患者出院后的 1 2 周内进行，主要了解患者出院后的恢复情况，如伤口愈合、药物不良反应等。
2、中期随访一般在出院后的 1 3 个月进行，重点评估患者的病情控制情况，如症状是否改善、各项检查指标是否正常等。
3、长期随访对于慢性疾病患者或重大疾病患者，需要进行长期随访，时间间隔可以为 3 6 个月或 1 年，主要观察疾病的进展、患者的生存质量以及是否出现并发症等。
四、随访内容1、病情评估询问患者的症状变化，如疼痛是否减轻、咳嗽是否缓解等。
了解患者的体征，如血压、血糖、体温等是否正常。
对于手术患者，要关注伤口的愈合情况。
2、治疗情况了解患者是否按照医嘱进行治疗，包括用药的剂量、频率是否正确，是否按时进行康复训练等。
慢阻肺随访记录表
慢阻肺随访记录表甘肃省慢性阻塞性肺病患者随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期：年月日
随访方式：1门诊 2家庭 3电话□
症状：
1.无症状
2.咳嗽
3.咳痰症
4.喘息和胸闷
5.气短或呼吸困难
6.其他
身高（m）：
体重（kg)：
1.门诊
2.家庭
3.电话□
下面的表格中填写具体数据。
其他：
体征：
口唇紫绀：1无 2有□
下肢水肿：1无 2有□
日吸烟量（支）：/支
运动：
次/周：分钟/次
活动方案：
呼吸锻炼：次/周：分钟/次式指导：
健康教育：
心理调整：
遵医行为：
次/周：分钟/次
其他：
药物治疗：
药物名称1：用法用量：每日次每次mg
药物名称2：用法用量：每日次每次mg
药物名称3：用法用量：每日次每次mg
其他药物：用法用量：每日次每次mg
服药依从性：1规律 2间断 3不服药□
药物不良反应：1无 2有□
此次随访分类：1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症□
转诊：机构及科别：
下次随访日期：年月日随访医生签名：。
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1.转诊至外地_______________例
2.直接拒绝_______________例
3.病人未按约定前来_______________例
4.电话随访，3次无人接听____________例
6.其它原因_______________例
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第四周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
如4周尚未完成随访，请往后加入第五周。
随访记录表
本表每个社区医院一份，一周一结，直至随访结束。
随访对象所处地区：
研究人员所在单位：
研究组组别（请在对应组别打勾）：
□对照组□简短干预组□加强干预组
本组研究人员姓名（请依次写上）：
随访阶段：
□1个月之后的随访□3个月之后的随访
第一周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第二周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，
总随访人数达________________例，
失访人数________________例
第三周
随访时间从________________到_______________共一周时间内，