慢病随访服务记录表
四类慢病随访完成汇总
四类慢病随访完成汇总一、慢病管理1.对已纳入大病专项救治范围的33个病种，定点医院原则上保持不变。
2.持续做好脱贫人口家庭医生签约服务管理，鹤城区四类慢病总人数2521人，其中高血压1670人、糖尿病544人、结核病10人、重性精神病297人。
四类慢病患者的规范管理及四次随访服务都已到位。
二、健全因病返贫致贫动态监测和精准帮扶机制加强与民政、医保、乡村振兴等部门数据比对和共享，发挥基层医疗卫生机构服务群众的优势，对脱贫人口和边缘易致贫人口大病、重病救治情况进行监测，配合落实各项医疗保障政策和社会救助、慈善帮扶等措施。
三、乡村医疗卫生服务覆盖实行乡村医疗卫生机构和人员“空白点”动态清零。
1、全区62个行政村中，除部分城中村外，42个村建设标准化村卫生室，包括脱贫村20个村卫生室全覆盖达标，均配备合格村医，其中由乡镇卫生院派驻村医的6个。
并实行城乡居民门诊报销。
2、三个建制乡镇卫生院都有2名注册全科医师。
四、实现中医药服务基层全覆盖建制乡镇卫生院“有人员、有场地、有服务、有设备”1.有人员：配备1名中医药人员，配备中医类别的执业医师或助理执业医师；2.有场地：设置中医诊室、中医治疗室、中药房和中药煎药室；3.有设备：配备针灸器具、火罐、刮痧板、电针仪、TDP神灯等基本中医设备；配备针灸推拿治疗床、颈腰椎牵引等基本康复设备；4.有服务：可以提供中药饮片（含中药颗粒剂）200种以上的中药服务；能够提供针刺、艾灸、刮痧、拔罐、推拿、牵引、穴位敷贴等10项中医药适宜技术方法；能够提供中医药养生保健知识宣教等中医药健康教育服务。
五、易地搬迁工作情况1、全区易地搬迁安置点11个，每一个安置点都有合格村级卫生室和村医（凉亭坳杨潭、黄金坳花果园属于卫生院所在地），2、做好新迁入脱贫户3.0系统数据相互对接，实行属地管理原则，易地搬迁户享受家庭医生签约同等基本医疗和基本公共卫生服务，四类慢病四季度随访已完成。
六、先诊疗后付费落实情况已与医保局对接，对享受先诊疗后付费人员进行系统标识，县域内定点医疗机构落实先诊疗后付费。
慢病的随访规范
• 老年人健康管理65岁以上 老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80%
• 高血压患者健康管理 管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30%
• 糖尿病患者健康管理
规范
管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
• 备注: • 电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% • 健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100% • 健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100% (有动态记录
的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每 年体检一次及慢病管理记录) • 老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上 常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人高血压患病率) • 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血 压患者人数×100% • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100% • 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人糖尿病患病率) • 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿 病患者人数×100% • 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数 ×100%
2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随
访转诊情况。
• 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
国家基本公共卫生服务项目(慢病部分)培训考试
国家基本公共卫生服务项目（慢病部分）培训考试1、按照《国家基本公共卫生生服务规范（第三版）》要求,超重判断标准为（）? [单选题] *A、BMI22.0～<25.0B、BMI23.0～<26.0C、BMI24.0～<27.0D、BMI24.0～<28.0(正确答案)2、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，以下不属于《健康体检表》的内容是（）? [单选题] *A、症状B、一般状况C、残疾情况(正确答案)D、脏脏器功能3、居民健康生活方式中每人每天应摄入食用油为（）克? [单选题] *A、20B、25(正确答案)C、30D、 354、老年人生活自理能力评估内容不包括（）? [单选题] *A、进餐B、梳洗C、活动D、认字(正确答案)5、老年人生活自理能力评估，评分9-18分，为（）? [单选题] *A、可自理B、轻度依赖C、中度依赖(正确答案)D、不能自理6、按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求,高血压管理人群中,不需要转诊的对象是（）? [单选题] *A、第一次出现血压控制不满意(正确答案)B、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊C、出现新的并发症或原有并发症加重D、连续两次出现血压控制不满意7、高血压高危因素之一是年龄≥（）岁? [单选题] *A、45B、50C、55(正确答案)D、 608、腹型肥胖是指腰围（）? [单选题] *A、男≥90cm,女≥85 cm(正确答案)B、男≥95cm,女≥85 cmC、男≥90cm,女≥80 cmD、男≥95cm,女≥90 cm9、建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导。
[单选题] *A、1次(正确答案)B、 2次C、3次D、4次10、高血压患者规律运动是指中等强度运动，频率正确的是（）? [单选题] *A、每次30分钟，每周1-2次B、每次30分钟，每周2-3次C、每次30分钟，每周3-5次(正确答案)D、每次30分钟，每周4-5次11、糖尿病诊断标准，为空腹血糖值（）mmol/L。
慢病随访内容及注意事项
慢病随访内容及注意事项慢病随访是指对患有慢性疾病的患者进行定期随访和管理的过程。
慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏病等，这些疾病需要长期的治疗和管理，而慢病随访就是为了确保患者能够按时接受治疗，并及时了解疾病的进展情况，从而为患者提供更好的医疗服务和健康管理。
慢病随访的内容主要包括以下几个方面：1. 患者基本信息的确认。
在每次随访时，首先要核对患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等，确保患者的身份准确无误。
2. 疾病症状的询问。
随访时需要了解患者是否出现了新的症状或原有症状是否有加重的情况。
比如，对于高血压患者，可以询问是否有头痛、头晕、心悸等症状；对于糖尿病患者，可以询问是否有多尿、多饮、多食等症状。
通过了解症状的变化，可以及时调整治疗方案。
3. 体征的检查。
随访时要检查患者的体征，比如血压、血糖、心率、体重等指标的测量。
这些指标可以反映疾病的控制情况，帮助医生评估患者的健康状况。
4. 用药情况的了解。
随访时要询问患者的用药情况，包括是否按时服药、是否出现了不良反应等。
对于慢性疾病来说，规律的药物治疗是非常重要的，因此要确保患者能够正确地使用药物。
5. 生活方式的指导。
随访时要对患者进行生活方式的指导，包括饮食、运动、心理调节等方面。
对于高血压患者来说，应该限制盐的摄入、减少饮酒；对于糖尿病患者来说，应该控制饮食、定期锻炼等。
通过合理的生活方式，可以帮助患者更好地控制疾病。
6. 并发症的筛查。
随访时要对患者进行并发症的筛查，比如对于糖尿病患者来说，要检查眼底、肾功能等；对于心脏病患者来说，要进行心电图、心脏超声检查等。
通过筛查并发症，可以及早发现并治疗，从而减少并发症的发生。
慢病随访的注意事项如下：1. 随访要定期进行。
对于稳定的慢性疾病患者，一般每半年或每年进行一次随访；对于疾病控制不稳定的患者，可以根据具体情况进行更频繁的随访。
定期随访可以帮助及时发现疾病的变化，调整治疗方案。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
慢病管理方案
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
慢病管理方案
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》为做好慢性病（高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。
一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。
（二）掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三）对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
基本公共卫生服务慢病管理
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辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
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29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
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19
原发性高血压治疗方案
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20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
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21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
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32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
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1
慢性病患者管理
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2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民