胃十二指肠疾病

手术止血的方法
1 胃大部切除术 2 选择性迷走神经切断加胃窦切除或幽门 成形术；或作旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大切 加动脉结扎 3 非吸收缝线溃疡底部贯穿缝扎止血
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
病因病理： 溃疡引起幽门梗阻有三种： 1、痉挛性 2、炎症水肿性 3、瘢痕性
临床表现
幽门梗阻的主要表现为腹痛与反复发作 的呕吐。病人最初有上腹膨胀不适伴嗳 气、恶心与呕吐。呕吐多发生在下午或 晚间，呕吐量大，一次可达1000ml2000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭 味，但不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀 改善，故病人常自行诱发呕吐以缓解症 状。
胃十二指肠外科疾病
中国医科大学附属第一医院胃肠外科 王科伟
胃的解剖
肝胃韧带
胃膈韧带
肝十二指肠韧带
胃结肠韧带
肝固有动脉 胃左动脉
腹腔动脉干 肝总动脉
胃十二指肠动脉 胃右动脉 胃网膜右动脉
胃网膜左动脉 脾动脉
十二指肠解剖


十二指肠为小肠的开始， 全长约25cm，是小肠最 粗、最短和最固定的肠 段，呈 C 形。其突例向 球部 右，环抱于胰头周围。 分为四部分 球部 降部 降部 水平部 升部
临床表现
临床表现取决于出血的量和出血速度。病 人的主要症状是呕血和解柏油样黑便，多 数病人只有黑便而无呕血，迅猛的出血则 为大量呕血与紫黑血便。短期内失血量超 过800ml，可出现休克症状。
诊断与鉴别诊断
1 有溃疡史者，发生呕血与黑便，诊断并 不困难。 2 无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、 胃癌出血、食管静脉破裂出血、食管炎、 贲门黏膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。 3 大出血时不宜行上消化道钡餐检查，急 诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和 原因。
水平部
升部
胃十二指肠溃疡
Gastroduodenal ulcer
概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的 全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。 病理：胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多 见，胃窦部与胃体也可见。十二指肠溃疡 主要在球部，发生在球部以下的溃疡称球 后溃疡。
发病机制
1 幽门螺杆菌感染：95％以上的十二指肠 溃疡与80％的胃溃疡病人中检出HP感染， 清除HP感染可以明显降低溃疡病的复发 率。 2 胃酸分泌过多。 3 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害。 4 其他致病因素：遗传、吸烟、心理压力 和咖啡因。
不同部位胃癌各站淋巴结的划分
站别 全胃 窦部
3，4 5，6 1，7 8，9
体部
1，3，4 5，6
贲门部
1，2 3，4
第一站（N1） 1，2，3 4，5，6 第二站（N2） 7，8，9 10，11
2，7，8 5，6，7，8 9，10，11 9，10，11
第三站（N3） 12，13 14
2，10，11 12，13，14
12，13 14
治疗
1 补充血容量。 2 留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清 除血凝块，直至胃液变清，持续低负压 吸引，动态观察出血情况。正肾冰盐水 洗胃。（200ml+8mg） 3 急诊纤维胃镜检查。检查前必须纠正病 人的低血容量状态。 4 止血、制酸等药物应用。 5 急症手术止血。
手术止血的手术指征：
⑴出血速度快，短期内休克，段时间内（6～8小时） 需输入大量血液（>800ml）方能维持血压和血细 胞比容者。 ⑵60岁以上伴动脉硬化症。 ⑶反复多次大出血或合并穿孔或幽门梗阻。 ⑷正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大 出血。 ⑸溃疡病史长，胃镜发现动脉搏动性出血，或溃疡 底部血管显露。
（四）遗传和基因 遗传与分子生物学研究 表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃 癌发病率较对照组高4倍。目前资料表明 胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多 阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、 凋亡相关基因与转移相关基因等的改变， 而基因改变的形式也是多种多样的。
病理－大体分型
1 早期胃癌：即胃癌仅限于粘膜或粘膜下层 者，不论病灶大小或有无淋巴结转移，均 为早期胃癌。癌灶直径在10mm以下称小胃 癌，5mm以下为微小胃癌。癌灶更小仅在 胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃 标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一 点癌”。
手术方式： 1、胃大部切除术：胃的远侧2/3~3/4,包括胃
体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠 球部
2、选择性和高选择性迷走神经切除术：
阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌； 降低壁细胞对胃泌素的敏感性，减少体液性胃酸分泌
胃十二指肠溃疡急性穿孔
发病情况： 溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。 病因与病理： 可分为游离穿孔和包裹性穿孔，90%的十二指肠 溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发 生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。
体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤 干燥、弹性消失，上腹隆起可见胃型， 有时有自左向右的胃蠕动波，晃动上腹 部可闻及振水音。
诊断
1 根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征，即可 诊断幽门梗阻。 2 清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和 食物 残渣。 3 X线钡餐检查，见胃扩大，张力减低，钡剂入 胃后有下沉现象。正常人胃内钡剂4小时及排 空，如6小时尚有1/4钡剂存留者，提示有胃潴 留。24小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性 幽门梗阻。 4 纤维胃镜可确定梗阻，并明确梗阻原因。
手术方式： 远端胃大部切除术+Billroth Ⅰ式胃肠 吻合、Billroth Ⅱ式胃肠吻合、 Roux-en-Y胃空肠吻合、溃疡位置过高 可以采用旷置溃疡的远端胃大部切除术 治疗。
十二指肠溃疡的临床表现
1 多见于中青年男性，周期性发作。 2 上腹或剑突下疼痛，有明显的节律性，多 于进食后3～4小时发作，服抗酸药能止痛， 进食后腹痛缓解，饥饿痛和夜间痛是特征 性症状。 3 体检时右上腹压痛。
非手术治疗的措施
1 持续胃肠减压 2 输液以维持水电平衡 3 应用抗生素 4 经静脉给予制酸药物 非手术治疗6-8小时后病情仍继续加重，应 立即转行手术治疗。
手术治疗
单纯穿孔缝合术适应症：穿孔时间超过8 小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有 大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有 溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、 梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人； 有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻 底性溃疡手术。
（二）远期并发症 1 碱性反流性胃炎 2 倾倒综合征：a 早期倾倒综合征-半小时 b 晚期倾倒综合征-2~4小时 3 溃疡复发 4 营养性并发症：a 体重减轻 b 营养不良 c 贫血 d骨病 5 残胃癌
胃癌
Gastric carcinoma
胃癌（gastric carcinoma）发病率在男性恶 性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶 性肿瘤中居第四位。我国胃癌在各种恶性 肿瘤中居首位，好发年龄在50岁以上，男 女发病率之比为2：1。
分支排序分别为胃左动脉旁、肝总动脉旁、 腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指 肠韧带内、胰后、肠系膜上动脉旁、结肠 中动脉旁、腹主动脉旁淋巴结。胃癌的淋 巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发 生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第 二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左 锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至 脐部。
治疗
1 痉挛水肿性幽门梗阻经保守治疗有明显 改善，可继续保守治疗，如无改善应手 术。 2 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症。 3 术式以胃大部切除为主，也可行迷走神 经干切除加胃窦切除或胃空肠吻合加迷 走神经切断术。
胃、十二指肠溃疡术后并发症
（一）术后早期并发症 1 术后胃出血 2 胃排空障碍 3 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 4 十二指肠残端破裂 5 术后梗阻：输入襻梗阻，输出襻梗阻， 吻合口梗阻。
若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊 状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或 印戒细胞癌引起，恶性度极高。胃癌好 发部位以胃窦部为主，占一半以上，其 次是胃底贲门部，胃体较少见。
病理－胃癌的扩散与转移
1 直接浸润 贲门胃底癌易侵及食管下端，胃 窦癌可向十二指肠浸润。 2 血行转移 发生在晚期，癌细胞进入门静脉或 体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常 见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝 转移为多。
十二指肠溃疡的治疗
手术适应症： 1、十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、 大出血、斑痕性幽门梗阻。 2、经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽 固性溃疡，需要外科治疗。正规内科治疗包括： 应用制酸药、抗HP药物和黏膜保护药等，若停药 四周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，按上述方案 重复治疗，共三个疗程溃疡仍不愈合者，视为治 疗无效。
病因
（一）地域环境及饮食生活因素 （二）幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染也是 引发胃癌的主要因素之一。 （三）癌前病变 胃的癌前条件是指一些使胃 癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变。 易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性 胃炎及胃部分切除后的残胃，胃息肉可分为炎 性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变可能 性很小，胃腺瘤的癌变率在10%~20%左右， 直径超过2cm时癌变机会加大。
早期胃癌根据病灶形态可分三型：I型为隆 起型，癌灶突向胃腔；II型浅表型，癌灶比 较平坦没有明显的隆起与凹陷；III型凹陷 型，为较深的溃疡。II型还可以分为三个亚 型，即IIa浅表隆起型、IIb浅表平坦型和IIc 浅表凹陷型。
2 进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃 壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或是 超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为 晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。
诊断
既往有溃疡病史，突发上腹剧烈疼痛并 迅速扩展为全腹疼痛伴腹膜刺激征等上 消化道穿孔的特征性临床表现，结合X线 检查腹部发现膈下游离气体，诊断性腹 膜穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。
鉴别诊断
急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎

治疗
非手术治疗：一般情况良好，症状体征 较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时， 腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂 行胃பைடு நூலகம்二指肠造影检查证实穿孔业已封 闭的病人。非手术治疗不适应于伴有出 血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔 病人。