用人单位职业卫生基本情况调查表
职业卫生状况现场询问调查表
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
用人单位职业卫生基本情况调查表1
附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
用人单位职业卫生管理情况表【模板】
如果有，请填写体检单位名称和体检人数
8
是否为接触职业病危害的劳动者建立职业健康监护档案
是
如果有，请填写建立档案数量
9
与接触职业病危害的劳动者签订劳动合同时，是否进行职业并危害告知
是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
如果有，请填写告知人数
10
职业卫生管理人员是否参加培训取得《培训合格证》
否
如果有，请填写职业卫生管理人员姓名及联系电话
11
工艺流程
用人单位职业卫生管理情况表
单位名称：
序号
职业卫生管理情况
是/否
备注说明
1
是否建立职业卫生管理制度
是
如果有，请填写制度名称
2
是否进行过职业卫生“三同时”预评价和控制效果评价
否
如果有，请填写评价单位名称、评价结论
3
是否委托过技术服务机构进行职业病危害因素检测
否
如果有，请填写检测时间、技术服务机构名称、检测作业点合格率
4
是否委托过技术服务机构进行职业病危害因素现状评价
否
如果有，请填写评价时间、技术服务机构名称、评价结论
5
是否有职业病危害因素工程防护设施
是
如果有，请填写工程防护设施名称及台（套）数量
6
是否给劳动者发放职业病防护用品
是
如果有，请填写发放防护用品的名称
7
本年度是否为接触职业病危害的劳动者进行职业健康体检
职业卫生全套表格
填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。
—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。
—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。
—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。
—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。
—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。
(职工人数大于100)用人单位职业卫生管理自查表
10
□符合
□基本符合□不符合
4.制度和操作规程
建立健全职业卫生管理制度和操作规程。具体包括：
(1)职业病危害防治责任制度；
(2)职业病危害警示与告知制度；
(3)职业病危害项目申报制度；
(4)职业病防治宣传教育培训制度；
(5)职业病防护设施维护检修制度；
(6)职业病防护用品管理制度；
(7)职业病危害监测及评价管理制度；
查阅职业病防护设施设计工作过程报告
按要求编制工作过程报告；职业病危害严重的建设项目按要求提交书面报告
-
缺少工作过程报告
近两年无建设项目
5
□符合
□不符合
□合理缺项
20.分期验收
分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目，其配套的职业病防护设施应当分期与建设项目同步进行验收。
查阅分期建设、分期投入生产或者使用的建设项目是否同步验收
职业病防护设施设计工作过程形成书面报告备查。
查阅职业病防护设施设计工作过程报告
按要求编制工作过程报告
-
缺少工作过程报告
近两年无建设项目
5
□符合
□不符合
□合理缺项
15.项目变更
建设项目的生产规模、工艺等发生变更导致职业病危害风险发生重大变化的，对变更的内容重新进行职业病防护设施设计和评审。
对照原职业病防护设施设计，检查建设项目的生产规模、工艺、职业病危害因素的种类、职业病防护设施等，查看是否发生重大变更
□符合
□不符合
□合理缺项
9.报告评审及整改
(1)对职业病危害预评价报告进行评审，形成评审意见。
(2)按照评审意见对职业病危害预评价报告进行修改完善，对最终的职业病危害预评价报告的真实性、客观性和合规性负责。
用人单位职业卫生调查表
近3年职业健康检查报告的汇总报告，以及职业病危害作业人员职业健康检查表原件或复印件（单位职工超过50人的，原则上需提供不少于10份职业健康检查表原件或复印件）。
7
2014年度工作场所职业病危害因素检测报告。
8
近2年内同劳动者签订的劳动合同原件或复印件，是否实施职业危害合同告知（单位职工超过50人的，原则上需提供不少于10份劳动合同的原件或复印件）。
3
职业卫生管理人员名单、在职证明、安监部门或其委托机构颁发的职业卫生培训考核合格证书，或其他证明材料。
4
2014年度从事职业病危害作业的劳动者名单以及相应的职业卫生培训记录或其他证明材料。
5
近3年新建生服务机构等开展职业病危害预评价、设计专篇、控制效果评价等相关材料，以及安监部门（或卫生部门）备案、审查或验收的文件。
55近近33年新建改建扩建技术改造与技术引进项目的立项文件委托职业卫生服务机构等开展职业病危害预评价设计专篇控制效果评价等相关材料以及安监部门或卫生部门备案审查或验收的文件
用人单位职业卫生自查表
序号
自查内容
自查结果
1
职业病危害项目申报表。
2
主要负责人名单、在职证明、安监部门或其委托机构颁发的职业卫生培训（或包含职业卫生内容的培训，下同）考核合格证书，或其他证明材料。
9
各工作场所设置职业病危害警示标识情况的汇总表，以及职业病危害警示标识照片等的复印件资料。
10
2014年度接受工作场所职业病危害防治监督检查的记录。
11
职业病危害作业情况一览表，需要包括劳动者姓名、所在车间、工作岗位、接触的职业病危害因素等相关内容。
12
专家调查小组需要的其他材料。
自查人签字：、
在职离职职业病体检新版本职业卫生基本情况调查表
**市职业卫生基本情况调查表
填表人签名（手写）：填表日期（手写）：年月日
填表说明：
1、请贵单位认真如实填写本表，如因贵单位所填信息不实而引起相关问题，后果由贵单位自负。
2、“浓度或强度范围”栏：若贵单位当年未做车间空气监测的，直接划“ / ”。
3、“职工总人数”：为贵单位的全部职工人数, 包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。
4、“接触有毒有害作业人数”：指当年贵单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。
5、“接触职业危害因素”栏：指岗位员工接触的具体职业危害因素，如粉尘（要标明粉尘成分）、噪声、高温、苯、甲苯、铅、锰、硫酸、盐酸等等。
请贵单位填写人员在熟悉本单位具体工艺的前提条件下填写该栏，对于岗位所使用的可能有毒的化学品，请务必了解该化学品的具体化学成分。
如无法确定哪些因素有害，可在工作时间与职防科联系，电话：。
用人单位职业卫生基本情况表(最终)
第页共页用人单位职业卫生基本情况表一、一般情况二、用工情况F-G-HLSZ-002A第页共页三、作业工人接触职业病危害因素情况F-G-HLSZ-002A第页共页四、主要产品产量，中间产品及副产品的产量五、主要原料、辅料的消耗量主要原料、辅料的消耗量（原、辅料为化学品，请填写其化学成分）F-G-HLSZ-002A第页共页六、所有化学品清单（请提供化学品MSDS，并另附）七、生产设备清单F-G-HLSZ-002A第页共页八、职业病卫生工程防护设施F-G-HLSZ-002A第页共页九、个人防护用品配置及发放情况F-G-HLSZ-002A第页共页十、单位职工职业病患病情况十一、已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查□②在岗期间定期检查□③离岗时检查□④没做过健康检查□2.是否建立工人健康监护档案？①是□②否□3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是□②否□4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测□②单位自己检测□③其它5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是□②否□F-G-HLSZ-002A第 页 共 页F-G-HLSZ-002A6、有无职业卫生管理制度？①有□ ②无□7、有无卫生所（室）？①有□（医务人员 人） ②无□ 8、每个有毒有害岗位是否有警示标志？①是□ ②否□ 9、检测报告是否张贴在醒目位置？①是□ ②否□ 10、职业健康检查报告是否告知劳动者？①是□ ②否□ 11、劳动者是否接受过职业安全方面的培训？①是□ ②否□ 12、是否有职业中毒应急预案并定期演习？①是□ ②否□十二、生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。
第页共页十三、车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。
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用人单位职业卫生基本情况调查表．
附件1：
用人单位职业卫生基本情况调查表
填报单位：填报时间：2014年月
填表人：固定电话：手机：
填表说明
1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。
2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、
财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。
部分行业统计上大中小微型企业划分标准
5
说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指用人单位类别3. :从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。
作为集团公司的组成部分，
由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。
4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。
行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框5.大类，并结合职内打勾。
参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011) 业病危害程度进行划分。
建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。
职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临6. 时工和劳务派遣工。
数据统计节点为填表当时。
指用人单位接触各种职业病危害的总人数。
接触职业病危害总人数，7.由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，人1个劳动者，按接触职业病危害某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1 统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固8.定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。
在统计单类职业病危害人数时，是按接触人次统计，可重复统计。
例物理有害因素，既接触电焊粉尘，又接触化学毒物、个电焊岗位人员，如1人次物理有害因素人次化学毒物和11人次粉尘、这时，分别按照接触1 计算。
接触粉尘危害人数，指
用人单位接触粉尘危害的人数。
依据《职业9.
病危害因素分类目录》，粉尘危害种类包括矽尘（游离二氧化硅含量超过10%的无机性粉尘）、煤尘、石墨尘、炭黑尘、石棉尘、滑石尘、水泥尘、云母尘、陶瓷尘、铝尘、电焊烟尘、铸造粉尘、其他粉尘等13类。
《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》（GBZ 2.1-2007），列出了47种粉尘的职业接触限值。
产生粉尘危害的行业举例：如煤矿或金属非金属矿开采的凿岩掘进岗位、选矿企业的矿石破碎岗位、水泥制造企业的装袋岗位、石材加工企业的切割打磨岗位、机械制造行业的焊接岗位、建筑施工的打眼爆破岗位等。
10.接触化学毒物人数，指用人单位接触化学毒物的人数。
依据《职业病危害因素分类目录》，化学毒物包括铅及其化合物、汞及其化合物等56类。
《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》（GBZ 2.1-2007），列出了339种化学物质的职业接触限值。
产生化学毒物危害的行业举例：如木质家具制造的喷漆岗位、制鞋企业的刷胶岗位、化工原料制造企业的合成岗位、电子产品制造企业的擦拭岗位等。
11.接触物理有害因素人数，指用人单位接触物理因素的人数。
《工作场所有害因素职业接触限值物理有害因素》（GBZ 2.2-2007），列出了超高频辐射、高频电磁场、工频电场、激光辐射、微波辐射、紫外辐射、高温、噪声、手传振动等9种物理因素的职业接触限值。
产生物理因素的行业举例：如钢铁冶炼企业的烧结岗位、陶瓷生产企业的烧制岗位、水泥制造企业的生料破碎研磨岗位等。
12.接触放射性物质人数，指用人单位接触放射性物质的人数。
放射
性物质即电离辐射，包括x、γ射线。
产生放射性物质的行业举例：钢压延加工企业的钢管探伤岗位、金属制品企业的金属构件探伤岗位、石油和天然气开采企业的测井岗位。
13.接触生物有害因素人数，指用人单位接触生物因素的人数。
生物因素包括炭疽杆菌、森林脑炎病毒、布氏杆菌等。
产生生物因素的行业举例：食品制造企业的牲畜检疫岗位、畜牧企业的饲养岗位、伐木企业的原木采伐岗位等。