2018年肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识2017-2019年医学文档
糖皮质激素治疗肾脏病专家共识PPT课件
• 抑制T 细胞的活化
抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等
免疫抑制作用——B细胞
• 在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细 胞的增殖
• 大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解 对 B 细胞的作用相对较弱
作用机制
• 受体介导的基因效应---经典途径 • 受体介导的非基因效应 • 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 • 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
• 泼尼松龙组
42.9%
50%
p <0.05
• 甲泼尼龙剂量显著低于 泼尼松龙
• CsA及其谷浓度两组间 无差异
• 甲泼尼龙组血肌酐 和尿素氮浓度均略 低于泼尼松龙组
副作用比较
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 药代动力学 • 分类和选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病的应用
药理作用
对代谢的影响 •糖
√抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖元异生 √血糖升高，糖耐量下降
• 蛋白质
√抑制合成，促进分解 √皮肤变薄，伤口不易愈合 √肌肉质量减少，肌萎缩 √骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞
药理作用
• 脂肪
√促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多
糖皮质激素治疗肾脏病的 专家共识
• 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免 疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础
• 1935年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年 应用于临床
• 糖皮质激素的种类较多，且不断增多 • 抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临
床治疗中应用甚广
围手术期用药安全专家共识
围术期用药安全专家共识(2018)中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心1 围术期用药安全专家共识编写过程本次专家共识由中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会麻醉学分会、国家麻醉质控中心、《麻醉安全与质控》共同组织麻醉用药安全方面的专家，以循证医学为依据，参考国内外相关文献，结合我国围术期管理现状，历时11个月经过多次专家会议讨论，逐条分析表决确定专家共识内容。
2 围术期用药安全现状用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。
除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面：用药错误(medication errors，ME)和药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)，二者具有显著区别。
ME是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于ME引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任；ADR是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。
ME和ADR都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件(adverse drug events，ADE)的重要组成部分。
一般而言，医务人员报告ADR无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以ADR为理由提起医疗诉讼。
用药安全不仅要关注ADR，更需要降低ME的发生率，本次组织编写专家共识也以降低ME发生率为目的。
与ME相关的数据触目惊心。
调查发现，医疗失误中ME所占的比率在欧美国家为9.1%～24.7%。
全球每年因ME导致的医疗花费达420亿美元，占全球总医疗花费近1%，美国医疗机构每年因ME增加数十亿美元的医疗成本，同时造成数千例患者死亡。
2017年3月29日，世界卫生组织(WHO)在德国波恩举行的第2届全球患者安全部级峰会上发布了第3项全球患者安全挑战-用药安全(The Global Patient Safety Challenge on Medication Safety)，这是一项全球性举措，呼吁在未来5年内通过多种措施将全球严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防
长期用糖皮质激素患者的手术与围手术期并发症的预防【摘要】目的探讨长期用糖皮质激素患者实施外科手术吻合口瘘的预防方法和如何提高其手术应激耐受能力。
方法对5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗患者，采用围手术期保护性使用糖皮质激素、纠正低蛋白血症、无创伤性缝线缝合、吻合口针眼涂抹医用胶及包绕止血纱布等围手术期治疗措施。
结果本组无肾上腺功能不全和吻合口瘘发生，但术后并发腹壁切口感染、肺内感染及死亡各1例。
结论对长期用糖皮质激素患者，围手术期保护性应用激素和综合预防措施，可有效预防吻合口瘘和提高手术应激耐受能力。
【关键词】激素;吻合口瘘虽然糖皮质激素具有抗炎、解毒等作用，但长期使用糖皮质激素会影响手术创口愈合和降低机体的手术应激耐受能力[1-5]。
这类患者倘若接受胃肠道手术治疗，其发生吻合口瘘的机会明显较一般人群增高。
如何防止实施胃肠道手术时出现吻合口瘘和提高手术应激耐受能力是临床上面临的一个重要问题，现将我科收治患者和国内文献经验总结报告如下。
1 临床资料1986年1月至2006年11月间，我们收治外科治疗患者中有5例因并发其他疾病长期使用糖皮质激素治疗，用糖皮质激素治疗的原发疾病有Crohn’s病1例，慢性肾小球肾炎、尿毒症接受肾移植1例，天疱疮1例、慢性支气管炎1例；其中男4例,女1例，平均55．6岁。
2 结果温州医学院附属第一医院普外科（韩少良郑晓风）基础疾病分别是胃癌2例、胃溃疡穿孔1例、Crohn’s病及急性穿孔性阑尾炎，平均口服肾上腺皮质激素15．6个月（10～36个月），手术方式分别是胃远端大部切除术4例、小肠切除术1例及阑尾切除术1例，术后并发症包括腹壁切口感染1例、肺内感染1例及术后16 d死亡1例。
3 讨论3．1 围手术期糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护提高长期使用糖皮质激素患者的手术应激耐受能力，是平安度过围手术期的首要问题。
正常人每天分泌约20 mg的氢化可的松，在应激状态下其分泌量可达基础量的10倍以上[1,2,4]。
糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识
3. 围术期 GCs 替代治疗临床指征
①已被诊断为 AI 的患者；②患者具有 AI 的高危因素：垂体肿瘤患者、垂
体区域接受放射治疗患者、伴有 Cushing 综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、
长期应用 GCs 治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺 分泌不足的临床症状。
4. 围术期 GCs 替代治疗方案
口服 GCs
2. GCs 预防气管拔管后喉水肿 气管拔管后喉水肿是临床常见的机械通气并 发症，发生率达 2%～22%。长时间机械通气引起的严重喉水肿是导致呼吸窘迫 甚至重新插管的重要因素。建议机械通气超过 36h 的患者在拔管前 12h 给予甲基 强的松龙，20mg/4h，预防拔管后喉水肿。
3. 排除其他原因的气道高反应性患者，经验性静注氢化可的松琥珀酸盐 100mg 或甲基强的松龙 40mg。
对 HPA 轴抑制程度 无明显抑制
存在明显抑制 抑制程度不确定 (除Ⅰ、Ⅱ类之外)
给药方法及功能检测 1. 服用任何剂量 GCs 小于 3 周 2. 晨起服用强的松小于 5mg/d（或其他等效剂量的 GCs） 3. 隔日服用 GCs。 1. 服用强的松＞20mg/d (或其他等效剂量 GCs)达 3 周以上 2. 临床出现 Cushing 综合征表现 1. 试验证实 HPA 轴功能正常； 2. 证实存在 HPA 轴抑制。
2. AI 的评估 (1) 临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、 高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细 胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜 色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的 临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
肾上腺糖皮质激素围手术期应用
02
肾上腺糖
症状。
03
肾上腺糖皮质 激素能够调节 水电解质平衡， 维持内环境稳 定，有助于改 善休克症状。
04
肾上腺糖皮质 激素能够增强 心肌收缩力， 改善心功能， 有助于抗休克
治疗。
2
围手术期应用原则
适应症
肾上腺皮质功能不全 肾上腺皮质功能减退 肾上腺皮质功能亢进 肾上腺皮质功能异常 肾上腺皮质功能紊乱 肾上腺皮质功能异常综合征
肾上腺糖皮质激素围手术期 应用
演讲人
目录
01. 肾上腺糖皮质激素的作用 02. 围手术期应用原则 03. 围手术期应用效果 04. 围手术期应用注意事项
1
肾上腺糖皮质激素的作用
抗炎作用
1
抑制炎症因 子的生成和
释放
2
减轻炎症反 应，减轻组
织损伤
3
促进炎症消 退，加速组
织修复
4
调节免疫功 能，减轻免
THANK YOU
哮喘等
04
外用：适用于 皮肤疾病，如
湿疹等
05
注射：适用于 局部麻醉，如
手术麻醉等
3
围手术期应用效果
改善预后
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低术后并 发症发生率
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 缩短住院时
间
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 提高患者生
活质量
肾上腺糖皮 质激素围手 术期应用可 降低死亡率
剂量选择
根据患者病 情和手术类 型选择合适
的剂量
遵循个体化 原则，根据 患者体重、 年龄等因素
调整剂量
遵循阶梯式 给药原则， 根据病情变 化调整剂量
避免长期大 剂量使用， 以免产生不
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.02.16•【文号】卫办医政发[2011]23号•【施行日期】2011.02.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知（卫办医政发〔2011〕23号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则二〇一一年二月十六日附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则目录前言第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗（四）监测糖皮质激素的不良反应（五）注意停药反应和反跳现象二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况（二）慎重使用糖皮质激素的情况（三）其他注意事项四、分类及常用药物（表1～4）第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症（二）先天性肾上腺皮质增生症（三）肾上腺皮质危象（四）Graves眼病（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用二、呼吸系统疾病（一）哮喘（成人）（二）特发性间质性肺炎（三）变态反应性支气管肺曲菌病（四）结节病（五）慢性阻塞性肺疾病（六）变应性鼻炎（七）嗜酸性粒细胞性支气管炎三、风湿免疫性疾病（一）弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性肌炎和皮肌炎原发性干燥综合征类风湿关节炎系统性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节病炎性肠病性关节炎四、血液系统疾病（一）自身免疫性溶血性贫血（二）特发性血小板减少性紫癜（三）急性淋巴细胞白血病（四）淋巴瘤（五）多发性骨髓瘤（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征（七）移植物抗宿主病五、肾脏疾病（一）肾小球疾病肾病综合征新月体肾炎狼疮性肾炎（二）间质性肾炎六、感染性疾病（一）结核病（二）严重急性呼吸综合征（三）高致病性人禽流感（简称人禽流感）（四）手足口病（五）肺孢子菌肺炎七、消化系统疾病（一）炎症性肠病（二）嗜酸细胞性胃肠炎（三）重症急性胰腺炎八、神经系统疾病（一）多发性硬化（二）重症肌无力（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病九、眼科疾病（一）眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎沙眼急性期包涵体性结膜炎急性期腺病毒性结膜炎（急性期）流行性出血性结膜炎急性变应性结膜炎自身免疫性结膜炎急性发作细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜病毒感染棘阿米巴角膜炎蚕食性角膜溃疡干眼（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎（三）葡萄膜炎（四）视网膜疾病白塞综合征Vogt-小柳原田病视网膜血管炎（五）视神经炎（六）外伤性视神经病变（七）眼科手术后角膜移植术后青光眼术后白内障术后视网膜扣带术后玻璃体手术后十、皮肤疾病（一）天疱疮（二）大疱性类天疱疮（三）药物性皮炎（四）红皮病（五）湿疹与皮炎（六）银屑病十一、重症患者的加强医疗（一）休克感染性休克过敏性休克创伤性休克（二）急性肺损伤和（或）ARDS（三）急性脑水肿十二、器官移植排斥反应（一）肾脏移植排斥反应（二）肝脏移植排斥反应十三、骨科疾病（一）运动系统慢性损伤（二）急性脊髓损伤前言糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识
肾上腺糖皮质激素围手术期应用专家共识(2017版)中华医学会麻醉学分会(发布时间：2017-07)肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids，GCs)是围手术期广泛使用的药物，本指南旨在综合并指导GCs在围手术期的合理应用。
GCs的作用机制和生理、药理作用GCs属甾体类的化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。
分泌受下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴调节(图1)。
图1 HPA轴对激素分泌的调节促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN的生物钟控制，垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨清醒前分泌达高峰时浓度可达140～180mg/L，以后分泌减少，午夜到最低值，从凌晨3～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4[1]，故长期或大量使用GCs者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予，可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺萎缩[2,3]。
人体内源性GCs主要是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)。
外源性GCs包括泼尼松(强的松)、泼尼松龙(强的松龙)、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。
可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。
作用机制(1)基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体(GR)结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，启动mRNA的转录，通过与糖皮质激素反应元件结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。
从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也被GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。
(2)非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括(1)不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；(2)通过膜结合的G蛋白偶联受体(GPCR)产生作用；(3)通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白(MAPK s)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。