过敏性鼻炎

过敏性鼻炎(变应性鼻炎 )

北京大学医院耳鼻喉科李凤珠

过敏性鼻炎（亦称变应性鼻炎AR）是影响人类健康的常见病、多发病。近年来随着环境污染的增加，其发病率有明显上升的趋势。有资料显示在普通人群中的患病率为l0％-40％。病情可呈阵发行发作，无症状期可完全正常。发作时可出现典型的鼻塞、喷嚏、清水样鼻涕等症状。临床上常与普通感冒相混淆。有些患者在内科以上呼吸道感染治疗数日、数周甚至数月病情得不到有效控制，方才来耳鼻喉科就诊，不仅给患者增添了麻烦甚至延误了治疗，甚至发展成为过敏性哮喘。治疗原则分非特异性治疗，如激素、抗组织胺类、减充血剂；非特异性治疗，如脱离过敏原、免疫疗法等。

变应性鼻炎的发病与遗传及环境密切相关，带有与变应性鼻炎发病相基因的个体称为特应型个体。空气污染和变应性鼻炎的发病有明显的关系。

一．发病机制及病理

本病属I型变态反应，但与细胞因子、细胞间黏附分子-1及部分神经肽的相互作用密切相关。特应型个体吸入变应原后，经过一系列免疫反应过程，变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在鼻黏膜浅层和表面的肥大细胞、嗜碱性粒的细胞膜上，此时鼻黏膜处于致敏状态。当变应原再次吸人鼻腔时，变应原即与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE发生“桥连”，继而激发细胞膜一系列生化反应，导致以组胺为主的多种介质的释放。这些介质通过其在鼻黏膜血管、腺体、神经末梢上的受体，引起鼻黏膜明显的组织反应。其表现为阻力血管收缩(鼻黏膜苍白)，或容量血管扩张(鼻黏膜呈浅蓝色、鼻塞)、毛细血管通透性增高(黏膜水肿)，多形核细胞、单核细胞浸润，尤以嗜酸性粒细胞浸润明显；副交感神经活性增高，腺体增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感觉神经敏感性增强(喷嚏连续性发作)。这些病理变化常使鼻黏膜处于超敏感状态，使某些非特异性刺激(冷、热等)易于诱发变应性鼻炎的临床症状。

常年性变应性鼻炎的变应原与季节性变应性鼻炎的变应原不同。临床上引起花粉症者大多属于风媒花粉(靠风力传播的花粉)。

二．分类

本病分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎(花粉症)。根据WHO颁布的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》(ARIA)指南中建议，根据发病时间特点将AR分为间歇性鼻炎和持续性鼻炎，根据症状对生活质量的影响将AR按严重程度划分为轻度、中度和重度。

三．诊断要点

1．临床表现本病以鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为主要特征。

(1)鼻痒：是鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉。季节性鼻炎尚有眼痒和结膜充血。

(2)喷嚏：为一反射动作，呈阵发性发作，从几个、十几个或数十个不等。

(3)鼻涕：大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进的特征性表现。

(4)鼻塞：程度轻重不一，季节性变应性鼻炎由于鼻黏膜水肿明显，鼻塞常很重。

(5)嗅觉减退：由于鼻黏膜水肿明显，部分患者尚有嗅觉减退。

2．辅助检查

(1)鼻镜所见：常年性者的鼻黏膜可为苍白、充血或浅蓝色。季节性鼻炎患者在花粉播散期，鼻黏膜常呈明显水肿。这些变化以下鼻甲最为明显。用1％麻黄碱可使肿胀充血的鼻甲缩小，但严重者反应极差。

(2)查找致敏变应原：怀疑为常年性变应性鼻炎的患者应做特异性皮肤试验、鼻黏膜激发试验、体外特异性IgE检测。被怀疑为花粉症者，应以花粉浸液做特异性皮肤试验。

过敏原皮肤试验以适宜浓度和微小剂量的数十种常见过敏原浸液做皮肤点刺或皮内注射，如患者对某种过敏原过敏，则在相应部位出现风团和红晕。有时为进一步明确，可以一种过敏原行鼻内激发试验。

(3)实验室检查

1）鼻分泌物涂片：将鼻分泌物涂于载玻片上，经细胞染色，在显微镜下可见较多嗜酸细胞，嗜碱性粒细胞和杯状细胞。嗜酸细胞的多少或有无也与患者近期是否接触过敏原有关。

2）IgE抗体测定：如患者不伴有其他全身性过敏性疾病，血清总IgE水平可在正常范围内，但特异性IgE可为阳性。此项测定多用于实验研究。

四．鉴别要点

常年性变应性鼻炎根据其常年发病的特点及临床检查所见，诊断并不困难，但需与其他类型的非变应原性的常年性鼻炎相鉴别。

不同类型的常年性鼻炎的鉴别要点见表：

不同类型常年性鼻炎的鉴别要点

病因常年血管性变应嗜酸性粒细胞增血管运动

性鼻炎多性非变应鼻炎性鼻炎鼻痒和喷嚏 +++ ++++ +

鼻分泌物量 +++ ++++ +

鼻涕倒流 +- +- ++

鼻黏膜充血 - - ++

鼻黏膜苍白 ++ ++ -

鼻黏膜水肿 +++ +++ +-

鼻分泌物嗜酸 + + -

性粒细胞

特异性皮肤阳性阳性阴性

试验

特异性IgE 升高正常正常

个人及家庭 + - -

病史

治疗糖皮质激素、抗组糖皮质激素减冲血剂

胺药、免疫疗法等

五．并发症

1.过敏性鼻窦炎由于鼻窦黏膜与鼻腔连续，且组织结构相同，鼻内变态反应很易波及鼻窦。由于窦口黏膜水肿，致使鼻窦引流不畅，或窦内渐呈负压，此时患者多有头痛，如继发感染，可有脓涕产生。

2.支气管哮喘是过敏性鼻炎常见的并发症，皆为呼吸道变态反应。

3.分泌性中耳炎可通过3种途径发生。①鼻变态反应经咽鼓管波及中耳腔。②过敏原经咽鼓管进入鼓室。③咽鼓管咽口受波及发生水肿，使咽口狭窄、阻塞，造成鼓室负压，中

耳腔黏膜渗出性液体产生。患者可有听力下降、耳闷等症状。

4.过敏性咽喉炎患者咽喉发痒、咳嗽或有轻度声哑，严重者可出现会厌、声带黏膜水肿而导致呼吸困难。

六．规范化治疗

根据变应性鼻炎分类和程度，采用阶梯式治疗方法，主要治疗原则：①避免接触过敏原；

②药物治疗(非特异性治疗)；③免疫治疗(特异性治疗)。

从疗效和安全性角度考虑，上、下呼吸道联合治疗是重要治疗策略，有时可联合用药。 1．药物治疗

(1)糖皮质激素：糖皮质激素抗变态反应的药理学作用包括：抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和黏膜炎症反应；减少嗜酸性粒细胞数目；稳定鼻黏膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体的敏感性；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。

临床上分全身和局部用药两种，目前鼻内局部类固醇激素为首选。

1)鼻内激素：局部吸收，全身生物利用度低，起效快，安全性好。该类激素的局部副作用包括鼻出血和鼻黏膜萎缩等。

2)口服激素：主要采用短期突击疗法，多选用泼尼松，0．5-1 mg／(kg.d)，连续10～14日，根据患者自身肾上腺皮质激素分泌的昼夜规律，晨起空腹给药，以缓解症状。

(2)抗组胺药：此类药物主要通过与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用，可以迅速缓解鼻痒、喷嚏和鼻分泌亢进。传统抗组胺药(亦称第一代抗组胺药)，如氯苯那敏(扑尔敏)，大多有中枢抑制作用，因此从事精密机械操作和司乘人员应慎用。而且第一代抗组胺药多具有抗胆碱能作用，可导致口干、视力模糊、尿潴留、便秘等；第二代抗组胺药克服了传统抗组胺药的中枢抑制作用，抗H1受体的作用明显增强，但存在引起严重的、甚至是致命的心脏并发症等风险；新的抗组胺药，如氯雷他定的代谢产物地氯雷他定，心脏病并发症的风险明显降低。

（3)肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞致敏后可以释放预合成和新合成的多种介质，在变应性鼻炎的发病中起重要的作用。色甘酸钠有稳定肥大细胞膜的作用，可阻止该细胞脱颗粒和释放介质，但仅适用于轻症患者。

(4)减充血药：大多数为血管收缩剂，用于缓解症状。连续使用通常限制在7日内，长期使用将引起药物性鼻炎。

(5)抗胆碱药：胆碱能神经活性增高可导致鼻分泌物亢进，故应用抗胆碱药可以减少鼻分泌物，但此类药对鼻痒和喷嚏无效。

(6)其他：①降低鼻黏膜敏感性，如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等；②手术，不应作为首选治疗，而选择性神经切断术包括翼管神经切断、筛前神经切断等，适用于部分患者。治疗后可使神经兴奋性降低，在一定时期内产生一定治疗作用。合并鼻中隔偏曲者可考虑作鼻中隔矫正术。

2．特异性治疗

(1)避免与变应原接触：避免暴露于致敏物是最有效的治疗方法，花粉症患者在致敏花粉播散季节可离开花粉播散区，但常年性变应性鼻炎的致敏物大多为常年存在的吸人性致敏物，有时难以避免，故特异性免疫治疗至关重要。

(2)变应原特异性免疫治疗：主要用于治疗吸入变应原所致的变态反应。通过用反复和递增变应原剂量的方法注射特异性变应原，提高患者对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。出于对严重不良反应的担忧及其疗效的怀疑，临床上对于是否使用免疫治疗一直存在争议。免疫治疗推荐使用标准化变应原制剂，疗程一般需要2-3年。在给药途径方面，目前除了皮下注射变应原外，舌下含服变应原的给药途径也已经在临床应用。此外，为了降低严重不良反应，也有人尝试在免疫