怎样进一步简化护理文书书写(01 07)
如何进一步简化护理文书书写(01 07)
三、书写内容 （一）体温单-12
⑥尿量、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。 ⑦空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性 药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+） 标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。
皮试执行时间，签做皮试的时间。
（二）医嘱单 1、长期医嘱单
（二）医嘱单 2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始 日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、 执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱 开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护 士填写执行时间并签名。 护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单 等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每 周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的 日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。 3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。 4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双 横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔双横线划在错 字上，在双横线上方书写，并注明修改时间及签名(每页修改不超过四个字)。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
简化护理文书书写
谢谢！
不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护
理记录，它更主要还是一个评估工具. 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
（设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
“首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、
性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术 安全核查的依据。 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该 携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
（卫办医政发（2010）13号
）
（五）完善临床护理质量管理，持续改进质
量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
卫生部护理病历书写规范
焦点问题4:专科护理单
卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理 文书》一文中指出：“护理记录应当根据相应专科 的护理特点设计并书写，以简化，实用为原则” 两种方式来体现专科护理特点： 1.在护理记录单，专科及专科护理项目通过表头的 “空格”来表达，大部分的专科问题都可以以这种 形式表达。 2对特殊的，比较严重的护理问题的评估，预防及 干预，护士可选用“专科护理单”
护理文书的简化
1#护理文书的简化护理文书的简化工作减少了护士的书写时间，让护士有更多时间到病房观察患者，与患者沟通，及时发现患者的病情变化，这是很好的举措。
但在临床工作中取消一般护理记录单后，应补充和加强以下工作。
对于非危重患者，一些特殊情况或专科特点须有护理客观记录资料，例如留置尿管记录尿量、留置胃管进行鼻饲、使用特殊药物、需要定时监测生命体征以便调整用药和分娩后需观察总结24小时阴道流血等患者。
这些患者在置管期间、用特殊药物期间、分娩后24小时内，护士应有针对性地做护理记录，拔除管后、停用特殊药物、分娩后满24小时阴道流血不多的可自动停止护理记录。
为了加强科室管理，增强护士工作的主动性，避免取消一般护理记录单后护士对巡视病房的主动性放松，科室可以增加病房巡视记录本。
护士巡视病房时，携带记录本，记录巡视时间，对未在病房的患者或特殊患者做好记录、护士签名，白天由护理组巡视，晚、夜班由当班护士巡视，交班时由交班、接班护士共同巡视。
每2～3小时到病房巡视一次。
该记录本可以反映护士按级别要求巡视了病房，能及时发现患者情况变化，护士长通过该记录本也能知道到护士是否恪守工作职责，有医疗纠纷时也可以向患者及家属解释。
针对糖尿病患者监测血糖后应该做记录的情况，增设血糖监测记录单，随机或空腹采血的做好标记，把患者多天、多次监测血糖值按时间的先后进行记录，医护人员能一目了然地掌握患者的血糖动态变化。
在体温单的最下栏还可增设栏目，例如血氧饱和度、入院时患者的血糖值等。
此外，患者入院时，首诊护士通过评估单内容，对患者做了全面的仔细评估，对有药物过敏史、糖尿病史的，在病历夹的外面贴上醒目的5厘米见方的黄色方纸，并注明对哪种药物过敏或糖尿病患者字样。
通过以上的工作补充加强，停写一般患者护理记录单后，护士从重复的记录中解脱出来，工作的重点从急速应付书写变为到病房与患者的亲切交谈、沟通，充分掌握患者病情，为治疗护理提供可靠依据。
解析胰岛素的正常用法2010年12月06日中护网长时间得糖尿病的人都知道，之所以会发生糖尿病，是因为胰岛素的分泌不足造成的。
护理文书方面整改措施
护理文书方面整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，其书写质量直接关系到患者的治疗效果和护理质量。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，如书写不规范、记录不完整、重点不突出等，这些问题严重影响了护理工作的正常进行和医疗安全。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，医院护理部针对护理文书书写中存在的问题，制定了以下整改措施：一、加强护理文书书写培训1. 组织全院的护理人员进行护理文书书写培训，提高护理文书书写意识和能力。
2. 定期举办护理文书书写研讨会，分享护理文书书写经验和改进方法。
3. 利用晨会、夕会时间，对护理文书书写进行讲解和指导，提高护理文书书写水平。
二、完善护理文书书写规范1. 根据国家和行业的相关标准，制定和完善医院护理文书书写规范。
2. 对护理文书书写格式、内容和要求进行明确，确保护理文书书写的规范性和一致性。
3. 加强对护理文书书写规范的宣传和推广，提高护理人员对护理文书书写规范的认知。
三、加强护理文书书写的质控管理1. 成立护理文书书写质量控制小组，负责对护理文书书写质量进行监督和检查。
2. 制定护理文书书写质量评价标准，定期对护理文书进行评价和反馈。
3. 对护理文书书写质量问题进行追踪，查找原因，制定整改措施，并督促落实。
四、提高护理文书书写的及时性和连续性1. 制定护理文书书写时间表，明确护理文书书写的时间节点，确保护理文书书写的及时性。
2. 加强对护理文书书写进度的人工监控，及时发现和解决护理文书书写滞后的问题。
3. 建立护理文书书写交接制度，确保护理文书书写的连续性。
五、加强护理文书书写的客观性和真实性1. 加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任感和敬业精神。
2. 制定护理文书书写考核制度，对护理文书书写的客观性和真实性进行评价。
3. 加强对护理文书书写的审查，发现问题及时纠正，确保护理文书书写的真实性。
六、加强护理文书的使用和管理1. 加强对护理文书的使用培训，确保护理人员正确使用护理文书。
简化护理病历书写的方法与对策
危重 病 人护 理 相 关考 核本 。抢 救 仪器 设 立 专人 培 训老 师 ， 并进 行 考 核 ，成 绩登 记 在在 职 护 士培 训 手 册上 。根 据 抢 救 仪器 考核 情 况规 定培 训 次数 。９ 分 及 以上 每二 周培 训 一 次 ，８ 分 以 ０ ５
西南国防医药，２０ ，８ ｉ ：９ １ １ ０８ １ （ ９－ ０ ）
检查 危 重病 人 ３ ，其 中责任 护士对 本组 危 重病人 情 况不 ３人 熟悉 造 成 缺陷 １ 次 ，用 药 准 确性 不 足 造成 缺 陷 ０ 次 ，专 意度调 查方 法，提 高护理服务质量 ［】 Ｊ ．中国卫 生质量管理 杂志 ，２ ０ ， （ ： ６ ２ ０６１ ２ ２—７ ３ ）
方 法
１ 组织 护 理病 历 质控 组 成 员学 习讨 论 《 江省 护 理病 历 书 ． 浙
反 应 时需详 细 记录 。 （ ）病 情 的有 关 记录 。根 据 专科 要求 需要 ６
观 察 瞳孔 变 化 的患 者 ，若 瞳 孔 无 明显 变 化 时 ，每班 书 写 一 次 即
写 基 本规 范》 和 卫 生厅 出 台的相 关 优 质 护理 服 务 要 求 资料 ，统
一
可 ；心 电监 护 、吸氧 、止痛泵 使用 ， 特殊 变化 的只需 记录 开始 、 无 停止 时 间 ；患者 第一 次下 床活 动情 况需 评估 并记录 ，如无 不适 ，
以后 活动 情 况 可 以 不记 录 ；特 级 护 理 、 Ｉ 护 理 患者 肌 力 、麻 级 木感 、水肿 每班 记录 一 次 ； Ⅱ 、Ⅲ级护理 患者 肌力 、麻木 感 、 级
１ 人次 ，危 重病人 床 头交接班 不 到位造 成 缺陷 １ 人次 。通过 建立 登 记 本 ，起 到 了严 格 落实 各 项规 章 制 度 ，减少 护 理 缺 陷 ，提 高 护 理质 量的 作用 。 设 立登 记 本 管理 方法 可有 效 发 现存 在 的主 要 问题 ，实 现护 理 质 量 的持 续 改 进与 提 高 ，通 过有 计 划培 训 ，护 理 表 单 制定 ， 提 高 了护理 人员工 作主 动性 ， 使护理 人员 养成科 学化 、 序化 、 促 程 制度 化 等 良好 工 作 习惯 ，增 强 了 团队 合作 能 力 ，明 显提 升 了危 重病人 护理 质量 ，是行 之有 效的护 理管 理方法 。檬
护理文书的简化书写和管理规范
《护理文书的简化书写和管理规范》contents •引言•国内外研究现状•护理文书书写现状及问题分析•简化护理文书书写的方法与策略•护理文书管理规范及改进方案•研究结论与展望目录01引言目的和背景01随着我国医疗水平的提升和患者对医疗服务要求的提高，护理文书书写和管理已成为医疗工作的重要环节。
02然而，目前护理文书书写和管理仍存在诸多问题，如书写不规范、内容繁琐、信息不准确等，严重影响了医疗质量和患者安全。
03因此，制定针对护理文书的简化书写和管理规范势在必行，以提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
1 2 3护理文书是医疗记录和护理过程的重要载体，对于患者治疗和康复具有重要作用。
简化护理文书书写和管理规范，可以减少医疗差错和纠纷，提高医疗质量和患者满意度。
通过推广和应用护理文书简化书写和管理规范，可以提升医院整体形象和服务水平，具有重要的社会意义。
本研究旨在制定一套针对护理文书的简化书写和管理规范，解决现有问题，提高护理文书书写和管理的效率和准确性。
通过研究和实践，我们旨在建立一套科学、实用的护理文书简化书写和管理规范，为医院和医护人员提供指导和参考，保障患者的安全和治疗质量。
02国内外研究现状介绍了国外护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国外护理文书研究进展介绍了国外护理文书书写和管理规范的相关标准，包括美国卫生保健组织协会（HCA）和美国全国卫生信息管理系统（NHIS）等。
国外护理文书规范标准国外研究现状国内护理文书研究进展介绍了国内护理文书的研究历史、现状和发展趋势，重点阐述了了护理文书在临床医疗和护理工作中的作用和意义。
国内护理文书规范标准介绍了国内护理文书书写和管理规范的相关标准，包括《医疗护理文书规范》、《医疗事故处理条例》等。
国内研究现状研究思路阐述了本课题的研究思路，即从分析国内外护理文书的书写和管理规范入手，针对目前护理文书书写和管理中存在的问题，提出简化书写和优化管理规范的方案和建议。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
简化护理文书书写
简化护理文书书写护理是一项重要的医疗工作，涉及到对病人的关心和照顾。
为了确保病人的安全和健康，护理人员必须具备一定的专业知识和技能。
本文将简要介绍护理的基本原则和关键要点，以帮助护士了解和应用护理理念。
首先，护士必须了解和尊重病人的权利和尊严。
病人有权选择自己的医生和治疗方式，并且有权知情和参与决策过程。
护士应尊重病人的意愿，并提供必要的支持和保护。
此外，护士还应保护病人的隐私和机密，不泄露病人的个人信息。
其次，护士必须具备良好的沟通技巧。
沟通是护理工作中至关重要的一部分，可以帮助护士有效地与病人和家属进行交流。
护士应倾听病人的需求和关切，并向他们提供清晰和准确的信息。
护士还应当简洁和明确地表达自己的意见和建议，以便病人和家属能够理解和接受。
第三，护士必须具备良好的观察和评估能力。
观察是护理工作的一部分，可以帮助护士及时发现病情的变化和并采取相应的措施。
护士应仔细观察病人的生理和心理状况，包括体温、血压、呼吸、心率等。
护士还应记录和报告观察到的异常情况，以便医生能够及时干预和治疗。
第四，护士必须具备有效的协作能力。
护理工作通常是一个团队合作的过程，包括与其他护士、医生和其他专业人员合作。
护士应能够与团队成员有效地沟通和协调，共同制定和执行护理计划。
此外，护士还应与病人和家属建立良好的关系，以提供更好的护理服务。
最后，护士必须持续学习和提升自己的专业知识和技能。
医学科学不断发展，护理也在不断变化和进步。
护士应持续学习最新的护理知识和技术，以提供更好的护理服务。
护士还应积极参加培训和教育活动，提高自己的技能和能力。
总之，护理是一项重要的医疗工作，要求护士具备一定的专业知识和技能。
护士应了解和尊重病人的权利和尊严，具备良好的沟通和观察能力，有效协作，并持续学习和提升自己的专业水平。
通过遵循这些原则和实践，护士可以为病人提供安全和优质的护理服务。
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瑞昌市中医院护理部
闵金枝
关于下发江西省护理文书书写 内容与格式的通知
各设区市卫生局、省直省管医院： 为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使
用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。根据卫 生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神，结合 我省实际，对2003年下发的《江西省<病历书写基本规范（试行） >实施细则》中的护理部分进行了补充与完善，制定了《江西省 护理文书书写内容与格式》，现下发到各级各类医疗机构使用。 医疗机构可结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记 录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高 效、优质的护理服务。
三、书写内容 （一）体温单-10
④体重 a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并
记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测
量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、 “轮椅”等。 c.体重常规每周测一次。 d单位：公斤（kg）。
三、书写内容 （一）体温单-11
⑤血压 a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压;根据
患者病情及医嘱测量并记录。 b.每日1次测血压的记录在体温单上。需每日2次(含2
次）以上测血压的，在护理记录单（含病重病危护理） 上记录。 c.记录方式：收缩压/舒张压（130/80），如为下肢血 压应当标注“L”，例：130/80(L)。 单位: 毫米汞柱（mmHg）。血压常规每周测一次。
科、转院、体温、脉搏、呼吸。 4.特殊项目栏：血压、大便次数、尿量、引流量、出入量、
腹围、体重、页码等。
三、书写内容 （一）体温单-2
填写说明如下：
楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用墨蓝水笔书写； 入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、外出、 药敏试验结果阳性和脉搏绘制、呼吸次数用红笔；数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计 量单位。
（二）医嘱单 2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、开始 日期和时间、医师签名、临时医嘱内容、执行时间、 执行护士签名、备注、页码。其中，由医师填写医嘱 开始时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行护 士填写执行时间并签名。
护士每天执行长期医嘱和临时医嘱的注射单、服药单 等，由执行护士签名，不归入病历。（每天一订，每 周一整理盛放在一个盒内，盒外注明好保存执行单的 日期，以备查看，由护士长保管，保存半年到一年。）
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士 按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单 （1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、起始日期
和时间、医师签名、护士签名、长期医嘱内容、停止日期和时间 (使用24小时制)、医师签名、护士签名、备注、页码。其中，由 医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签 名。（眉栏、页码医师未填者由护士填写）。 （2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到长期注射单、服药 单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。
g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上 次体温相连，但不连接下次体温,下次体温与上次常规体温相连。
h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。 当日未补测体温，应据实用红笔在40℃以上纵向注明“外出”，一字一格。患 者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时 间上用红笔注明“请假”，前后不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，做空格处理，下次体温与上次体温不连线。当天有用药的，未测到 体温一定要补测并记录。
江西省护理文书书写内容与格式
一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单（含病重病危护理） （四）护理评估单 （五）手术清点记录 （六）血液透析治疗记录单 （七）血糖监测单
一、护理文书的组成
主要包括体温单、医嘱单、护理记录单（含病 重病危护理）、护理评估单、手术清点记录、 血液透析治疗记录单、血糖监测单 ，在患者 出院后归档。
2、楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（三）护理记录单-2
3、填写内容 （1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、
谵妄、昏睡、昏迷等。（这一项容易出错，要特别注意描述） （2）瞳孔。记录大小及反应（反应用符号表示）。 （3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号（蓝“×” ），
再用红色笔在体温符号外划“○”。
三、书写内容 （一）体温单-7
③呼吸 a.所测的呼吸用红笔以阿拉伯数字表示，相邻
呼吸上下错开书写（先上后下）。 b.使用呼吸机患者的呼吸先写R，再在R下面
写出阿拉伯数字。
三、书写内容 （一）体温单-8
4、特殊项目栏 特殊项目栏包括：大便、尿量、引流量、总入量、总出量、体重、腹围、
血压、药敏等需观察和记录的内容。呼吸栏以下内除药敏阳性，“+”用 红笔外，其它全部用墨蓝钢笔填写。 ①大便 a.记录频次：将前一天2pm-当天2pm大便次数记录在当天日期栏内， 每24小时填写一次，2pm-12m入院患者同样将前一天2pm-当天2pm大 便次数记录在当天日期栏内。(根据科室特殊情况记录) b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子 记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便； 11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次，以此类推；“※”表示大便失 禁（每日在10次以上，含10次），“☆”表示人工肛门。记录大便量： 次数/大便量。
三、书写内容 （一）体温单-5
f.新入院、手术、分娩患者每天测体温三次（10Am.2pm. 6pm），连续三天； 一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者体温在37.5℃-38.9℃每 天测体温四次，39℃以上(含39℃）至少每四小时一次。连续3天体温正常后改 为每日1次。不发热危重病人至少每日测4次（ 6Am.10Am.2pm. 6pm ）。
三、书写内容 （一）体温单-12
⑥尿量、引流量 24小时统计一次，记录时间同总入量。
⑦空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如药敏情况等。阳性
药敏名称用钢笔记录在空格栏内，阳性标记用（+） 标记，记录在药敏名称右旁格，阴性标记用（-）记录。
皮试执行时间，签做皮试的时间。
（二）医嘱单 1、长期医嘱单
i. 手术、血透进行中患者，体温未测到，返回病房后，在体温单上40℃-42℃之 间在相应时间格内写上手术、血透二字，下一次体温与上次体温相连。
三、书写内容 （一）体温单-6
②脉搏 a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，
相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时（脉博 与心率不一致），心率用红“○”表示，两次心率之 间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间对应用实 线相连。脉搏超过140次/分，用红笔以数字顺时钟方 向，纵向记录在相应时间格内，一字一格，之间不连 线。
二0一0年十月十一日
中医院护理部通知
为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在我 院的使用，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床 护理质量。根据卫生部《关于在医疗机构推行表格式 护理文书的通知》精神，结合我院实际情况，护理部 经院长和主管院长的同意，部份护士长及来自上级医 院的护士一道结合《江西省护理文书书写内容与格式》 共同讨论，特制定了瑞昌市中医院《进一步简化护理 文书书写》实施细则，不断提高护理工作效率，为患 者护理记录单-1
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录 日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理 记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简 化、实用为原则。（改成横排）
1、适用范围：病危、病重患者，手术患者、病情发 生变化需要监护的患者,带有管道的患者。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者 跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归 档。
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。 内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾（医师病程记录、
体温单、护理记录单三者要相符），使用墨蓝水（所有归档的护理文书）。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护 理人员审阅修改，加签全名；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
三、书写内容 （一）体温单-1
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉 搏的曲线，记录患者的生命体征及有关情况。
内容包括： 1.楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号。 2.一般项目栏：日期、住院日数、手术日数。 3.生命体征绘制栏：入院、出院、手术、分娩、死亡、转
三、书写内容 （一）体温单-4
3、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温 a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入
院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院、转入写具体时间， 精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时 间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。一字一格，竖破 折号占用两个小格。 b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示（我院在以蓝“×” 外划一蓝圈表示），肛温以蓝“⊙”表示）。 c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝线相连。 d.体温不升时，可将“不升”二字用红笔顶35℃线以下纵向书写，一字一格。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划 在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温与 降温前体温相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。物理降 温后体温连续升高，体温单上无法描绘者，患者原有护理记录单的，记录在 护理记录单上，没有的加一张护理记录单记录。