中医病历书写范文
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医诊断病历书写模板范文
中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。
”患者一进门就开始诉苦。
细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。
这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。
三、现病史。
患者这毛病可不是突然冒出来的。
就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。
刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。
谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。
现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。
而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。
这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。
四、既往史。
再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。
患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。
有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。
患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。
而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。
五、望诊。
我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文
患者姓名：张三性别：男年龄：45岁
诊断日期：2021年6月2日
主诉：右侧下腹痛3天。
现病史：患者于3天前突然感到右侧下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲下降等症状。
没有发热、腹泻、便秘、血尿等不适。
当晚服用了一些常见退烧镇痛药后，并未见明显改善。
既往史：患者曾有过胆石症、高血压等病史，长期口服降压药物。
无手术史。
个人史：患者无毒瘾、酗酒等不良嗜好。
饮食起居规律。
家族史：父亲有高血压病史。
体格检查：查体时患者无明显压痛、反跳痛，右下腹部可触及明显包块，大小约为3×3cm，表面较光滑，无压痛。
辅助检查：腹部B超检查提示右侧盲肠处可见明显积液，并提示盲肠周围结构模糊。
诊断：急性阑尾炎
中医辨证分析：此次患者病情属于肝火上炎，脾胃虚弱，气机郁滞，湿热内蕴的病机。
病因主要是长期饮食不节，胃肠道功能紊乱，脾气亏虚不能化湿，加之情绪不畅症状加重，致使湿热内生。
治疗应该清热利湿，活血化瘀，行气消炎，健脾益气。
中药处方：黄芩10g，龙胆草10g，连翘10g，泽泻15g，香附10g，陈皮10g，白扁豆20g，川芎10g，当归10g，红花10g，薄荷5g，甘草5g。
水煎服，每日2次。
注意事项：患者需注意休息，多饮水，禁食辛辣刺激性食物，避免饮酒、吸烟等不良习惯，配合完成相关检查，遵医嘱服药，及时复诊。
以上是中医病历书写模板范文，希望对相关人员有所帮助。
中医病历的撰写需要严谨细致，遵循相关法律法规和规范，确保患者用药安全与治疗效果。
中医病历书写范文
中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
中医病历书写范文
中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医病历书写模板范文
中医病历书写模板范文简要病史：今天来诊的患者，王先生，男，46岁，汉族，住地：某地区。
患者因右胸隐痛体检5天，检查出肝部有异响及胆囊可见结石导致右上腹部胀痛和右肩酸痛，伴有乏力，精神萎靡，体温37.3℃，血压110/70mmHg，脉搏77次/分，呼吸20次/分。
体格检查：全身皮肤及黏膜无异常，肩部可见异响，右胸及右肩部及右上腹部贴诊压痛，未见特殊改变，气管及呼吸音正常，心率77次/分，脉搏有力，肝部有异常响音，脾脏不大，可触及到。
辅助检查：B超：胆囊囊壁及胆囊中结石可见，肝脏未发现明显异常，脾脏未见异常。
二、中医诊断中医诊断：痰湿阻滞肝部，胆结石症。
三、中医治疗中医治疗方案：治疗原则：清热解毒，解毒养胆。
药物治疗：1.麻行气汤：用天麻、半夏、藿香、丹参、附子、茯苓、白术各数克，炮研。
2. 佩兰补肾药物：用佩兰、熟地黄、芍药、当归、黄芩、桂枝、黄连、枳壳各数克，炮研。
3.胆灵胶囊：口服，一次2粒，一日2次。
4.食疗法：要求患者多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激性及烟酒精等过度刺激。
四、随访1.视随访：在治疗期间及治疗后，定期随访，以监测治疗效果及及时发现并处理异常情况。
2.疗期间的护理：护理要点包括：①避免过度劳累及精神压力；②严格按药物治疗方案服药；③注意营养，多吃新鲜蔬菜和水果；④避免辛辣刺激性食物及饮酒，避免烟。
3.理运动：根据患者的体质，选择合理的运动方式，进行有节奏的适当的体育锻炼，以增强体质和体能。
五、安全提示在中药治疗的过程中，应特别注意敏感反应，如有过敏反应，应立即停止服用，并及时就医。
另外，各中药治疗都有药效作用及药物安全性，在服药过程中也要特别注意，不要超出治疗范围。
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中医病历书写范文.第一站：病案书写（60分钟）张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。
10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。
2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
查见：T：℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：住院病历姓名：张××性别：女年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：2002年9月8日病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。
无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。
已婚。
顺产1子，10岁。
流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。
来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：T：℃R：18次/分P：96次/分BP：120/75 mmHg整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。
颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。
来源：胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。
双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。
湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
西医诊断依据：１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
２．体征：体温达℃。
双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。
血常规示白细胞×109/L，中性粒细胞84%。
清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：中医诊断：淋证—热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋方药：八正散加减：萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服签名：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：.出生地：. 婚况：未婚职业：. 单位：.邮政编码：.. 常住地址：...入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃P 92次/分R 20次/分bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)，Babinski (－)，Gordon (－)，Chaddock (－)，Ke rnig (－)。
实验室检查：血分析：WBC L，GRAN%% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。
舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。
咽充血(+++)，双扁桃体II°大。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、辅助检查：血分析：WBC L，GRAN%%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------1初诊2012-3-8 9:00am主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查：℃神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。