医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构抗菌药物采购目录备案表
哈药集团制药总厂
2
26
替硝唑氯化钠注射液
0.4g*100ml/瓶
四川科伦药业有限公司
3
27
红霉素软膏
10g*支
重庆科瑞
1.2
28
红霉素眼膏
2g*支
马应龙药业集团股份有限公司.
1
29
氯霉素滴眼液
8ml*20mg/支
昆明振华制药厂
2
30
氯霉素片
0.25g*100#/瓶
昆明振华制药
14
31
氯霉素眼膏
云南省医疗机构抗菌药物采购目录备案表
医疗机构（盖章）：华宁瑞仁医院日期：
序号
药品名称
规格（剂型）
生产企业
售价
1
阿莫西林干混悬剂
0.125g*10袋
昆明贝克诺顿制药有限公司
8
2
阿莫西林胶囊
0.25g*50s/盒
哈药集团制药总厂
8
3
氨苄西林胶囊
0.25g*20#/盒
湖南中和制药有限公司
13.4
4
甲硝唑氯化钠注射液
3.8
20
注射用头孢西丁钠
1g*瓶
深圳致君制药有限司
22
21
注射用五水头孢唑林钠
1g
深圳华润九新药业有限公司
47.88
22
克拉霉素片
0.25g*6片/盒
浙江京新药业
6.4
23
注射用酒石酸吉他霉素(白霉素)
20万单位*/支
哈药集团制药总厂
0.9
24
注射用克林霉素磷酸酯
0.6g
山西普德药业
10
25
注射用青霉素钠
医疗机构抗菌药物供应目录(模板)
备案日期：单位公章:
分类
药品名称
剂型
规格生产厂家分级管理Fra bibliotek别备注
汇总
剂型
数量
备注
三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规数
口服剂型
注射剂型
氟喳诺酮类抗菌药物品规数
口服剂型
注射剂型
头霉素类抗菌药物品规数
碳青霉烯抗菌药物注射剂型品规数
深部抗真菌类药物品种数
抗菌药物总品种数
注：1.标题划线“医疗机构”应修改为备案医疗机构名称。
2.同一通用名同一剂型同一规格但不同生产厂家按2个品规计算。
卫生部抗菌药物临床应用--38号文
附件常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知--卫办医政发〔2009〕38号发布时间：2009-08-16各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。
为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表1
2
颗粒剂
0.125g
非限制
片剂
0.25g
非限制
头孢呋辛
1
注射剂
1.5g
非限制
4
林可酰胺类
克林霉素
1
注射剂
0.3g
非限制
5
喹诺酮类
左氧氟沙星
2
注射剂
0.2g
非限制
片剂
0.1g
非限制
6
硝基咪唑衍生物
替硝唑
2
注射剂
0.8g
非限制
甲硝唑
胶囊剂
0.2g
非限制
主管科室意见
医疗机构意见（公章）
卫生计生行政部门审核意见
XX省医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
品种数
类别
通用名
品规数
剂型
规格
使用级别
1
大环内酯类
阿奇霉素
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.1g
非限制
罗红霉素
非限制
2
广谱青霉素类
阿莫西林
2
片剂
0.25g
非限制
颗粒剂
0.25g
非限制
美洛西林
1
注射剂
1.0g
非限制
3
β-内酰胺酶抑制剂
抗菌药物供应目录备案表
抗菌药物供应目录备案表
LT
表一：
淄博市医疗机构抗菌药物分级管理目录备案表
填报单位（公章）：沂源县妇幼保健院填报人：牛玉娟联系电话： 0533-*******
2
3
4
5
备注：1、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权；特殊使用级抗菌药物不得在无住院床位的医疗机构使用；药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
2、抗菌药物类别和使用级别根据《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》和卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中医师职称进行查对填写（可续页）。
3、一级医院抗菌药物总品种数为29种；一级以下医疗机构抗菌药物总品种数为19种。
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。
6
表二：
张店区医疗机构人员情况备案表填报单位（公章）：填报人：联系电话：
7
备注：1、所填写的医师为注册在本单位的开具静脉输液处方的人员。
2、填表单位为各医院、社区卫生服务站、企事业卫生室（所）、个体诊所、村卫生室。
8。
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
8万单位
18
依替米星氯化钠液
注射液
100毫升
19
琥乙红霉素
片剂
0.125克*20片
20
克拉霉素分散片
片剂
0.25克*6片
21
阿奇霉素片
片剂
0.25克*6片
22
阿奇霉素针剂
针剂
0.25克
23
罗红霉素胶囊
胶囊剂
0.15克*8粒
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
省卫生厅意见
（公章）
年 月 日
针剂
0.5克
7
头孢氨苄胶囊
胶囊剂
0.125克*50粒
8
头孢呋辛针
针剂
2克
9
头孢噻肟钠针
针剂
1克
10
头孢哌酮钠/舒巴坦钠针
针剂
1.5克
11
头孢替唑钠针
针剂
0.75克
12
头孢曲松钠针
针剂
1克
13
头孢克肟胶囊
胶囊剂
0.1克*12粒
14
头孢吡肟针
针剂
1克
15
头孢甲肟针
针剂
0.5克
16
头孢替安针
针剂
1克
17
庆大霉素
附件1
河北省医疗机构抗菌药物采购备案表
医疗机构名称（盖章）：张家口市宣化区医院
序号
品种名称
剂型
规格
1
青霉素钠
针剂
80万单位
2
哌拉西林/舒巴坦钠针
针剂
1.25克
3
美洛西林钠/舒巴坦钠针针剂源自2.5克4阿莫西林胶囊
医院 抗菌药物临床应用情况调查表
医院名称:附件1： 2012年医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表统计时间范围：填表日期：开放床位数： 填表人联系电话：填表人：使用金额排名前10位的抗菌药物品种（按销售金额计，万元）使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDD数统计）说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊抗菌药物处方比例(%)=门诊使用抗菌药物处方数/同期门诊处方总数×100%4.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%5.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%6.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值7.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
8.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
9.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕 ×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数10.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕 ×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数11.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）=Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数/同期Ⅰ类切口手术总例数 ×100%12.经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防使用率（%）=经血管途径介入诊断手术预防用抗菌药物总例数/同期经血管途径介入诊断手术总例数×100%13.介入诊疗抗菌药物预防使用率（%）=介入诊疗预防用抗菌药物总例数/同期介入诊疗总例数×100%14.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（%）=外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的手术例数/同期使用抗菌药物的外科手术总例数×100%15.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（%）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间不超过24小时的手术例数/同期使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术总例数×100%16.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）=Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总用药天数/同期Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物总例数17.接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%18.接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）＝出院接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者总例数×100%。
抗菌药物临床使用调查表
医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间：年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。
某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD 值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。
11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。
12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。
②同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数13.特殊使用级抗菌药物使用强度=〔特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①特殊使用级抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有特殊使用级抗菌药物DDD数的和。
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医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：克支
单位价格：元
生产企业：苏州二叶制药
分级管理级别：级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊
规格：毫克片
单位价格：元
生产企业：浙江巨泰制药
分级管理级别：级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为∶），每粒含阿莫西林，克拉维酸钾
适应症：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：扁桃体炎、咽炎、中耳炎等。.慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩张合并感染等。.尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等.
口服。成人和岁以上儿童,每次粒,一日三次。严重感染时,剂量可加倍或遵医嘱。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：克支
单位价格：元
生产企业：湖北威尔曼
分级管理级别：级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
适应症：急性支气管炎,肺炎,支气管扩张,尿路感染,肾病内科,呼吸内科等
患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员来自（组）意见（可另附页）主任委员签字：
日期：
医疗机构法人代表意见：
签字（盖章）：
日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院