WHO三阶梯镇痛原则与常用阿片类药物
WHO三阶梯镇痛原则与常用阿片类药物
吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛
作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
吗啡注射液 5mg （每日给 药2次） （日剂量的 10%-20%）
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网
剂量滴定相关数据（一）
镇痛治疗和疼痛程度相关
重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛
常用镇痛药物
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
临床分类
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
对受体的 作用分类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
弱阿片类药物
药物 可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定 3~4 半衰期 (h) 2.5~4 常用剂量 mg/(4~6h) 30 1~2片 30~60 30~60 50~100 曲马多 50~100 50~100 给药途径 口服 口服 口服 口服 肌注 口服 肌注 口服 4~6 4~5 作用持续时间 (h) 4 4~5 4~5 8
炎症反应
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降 合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激
动剂的镇痛作用，减轻副作用
三阶梯五原则
三阶梯五原则世界卫生组织提出的癌痛药物治疗的三阶梯无原则:【三阶段】第一阶梯∶轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。
注意∶非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应注）的问题。
常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、消炎痛、吲哚美辛、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯∶中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
弱阿片类药物也存在天花板效应。
常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯∶重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。
强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。
以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的————使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。
此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。
但是，度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
【五原则】一、口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
二、按时给药。
注意：是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
三、按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
下面我们分别列举各阶梯中的常用药物。
四、用药个体化。
用药剂量要根据患者个体情况确定，以无痛为目的，不应对药量限制过严而导致用药不足。
五、严密观察患者用药后的变化，及时处理各类药物的副作用，观察评定药物疗效，及时调整药物剂量。
WHO三阶梯止痛及用药原则
Titrate 从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次
Increase 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数
Manage
突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为 奥施康定Ⓡ12小时 剂量的1/4-1/3
Elevate 每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量
初始剂量的确定：
应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定
未用过二、三阶梯镇痛药的患者 从10mg Q12h ，开始
已用二、三阶梯镇痛药的患者
可参考剂量转换表确定初始剂量
* 第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药）
.
参照剂量转换
—根据2010NCCN成人癌痛指南中剂量转换表计算
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞
咽等情况下的患者才考虑其它给药途径
.
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
.
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5 三阶梯治疗原则之五
注意具体细节
对用止痛药的患者要注意监护，密 切观察其反应，目的是要患者能获 得最佳疗效而发生的副作用却最小 ，从而提高患者的生活质量
患者教育(一)三阶梯止痛原则
癌痛及三阶梯治疗原则
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制
A-δ纤维 有害刺激 机械损伤 温度变化 化学因素 局部组织损伤 释放降低 痛阈物质 PG、K+、 5-HT缓激 肽、组织 胺等 痛觉感受器 皮肤 内脏 肌肉 骨关节 C纤维
疼痛中枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛
距今已有204年历史
纯净的吗啡为无色 或白色的粉末或结
简明处方信息
通用名：盐酸吗啡缓释片
商品名：美菲康
类别：强阿片类止痛药
规格：30mg*10片/盒 ，10mg*10片/盒 零售价：93.40元/盒， 47.60元/盒
适应症：主要适用于重度癌痛患者镇痛， 详见说明书
携手共创 无痛世界 太 极 集 团
原则三、按时给药
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次， 无论给药当时病人是否发 作疼痛，而不是按需给药 ，以保证疼痛连续缓解。
癌痛及三阶梯治疗原则
按时给药好处
PRN给药方案
过量
持续预防疼痛疗法
镇痛
疼痛
时间
时间
癌痛及三阶梯治疗原则
原则四、个体化给药
阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差
异，凡是能使疼痛得到缓解的剂量就是正确剂量 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的 药物选择 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量 到疼痛缓解而又无明显不良反应
癌痛及三阶梯治疗原则
原则五、注意具体细节
监测用药效果及不良反应
尽可能减少药物的不良反应
提高止痛治疗效果
减小副作用，提高生活质量
- 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关
WHO癌痛三阶梯止痛原则
WHO癌痛三阶梯止痛原则根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。
口服为最常见的给药途径。
对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
2）按阶梯用药。
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。
如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。
如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
3）按时用药。
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。
按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
4）个体化给药。
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。
使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。
同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
5）注意具体细节。
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
三阶梯止痛原则与常用阿片类药物
美施康定® 最值得信赖的阿片镇痛药
• 美施康定是全球第一个吗啡控释片
• 它在1980年的诞生，为WHO癌症三阶梯止痛原则的推
出及实施奠定了坚实的物质基础
• 被WHO三阶梯止痛原则推荐为第三阶梯癌痛治疗的金标 准用药 • 目前，全球近100个国家上市销售美施康定，是全球应 用最广泛的12小时强效镇药之一
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
主要内容
1
2 3
WHO三阶梯止痛原则
阿片类药物概述
常用阿片类药物
WHO三阶梯止痛原则回顾
1980年 1980年
WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案
英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能
疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛trol of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
• 以吗啡为代表的第三阶梯药物，‚无天花板效应‛
癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
基本原则：
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 ‚by‛: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 ‚one‛: One route, one drug
三阶梯止痛原则
疼痛的病因治疗
手术
对于某些疼痛，如肿瘤压 迫神经或关节疾病，手术 可能是最有效的治疗方法。
药物治疗
对于某些慢性疼痛，如关 节炎或神经痛，药物治疗 可能是一个有效的选择。
物理治疗
如热疗、冷敷、按摩等， 可以帮助缓解疼痛。
04
特殊情况处理
儿童和老年人的疼痛治疗
儿童和老年人是疼痛治疗的特殊人群，需要特别关注。对于儿童，应选择适合其生长发育的 药物和剂量，避免对生长发育造成影响；对于老年人，应考虑其身体机能衰退的特点，选择 副作用小的药物，并注意药物间的相互作用。
三阶梯止痛原则
目录
• 阶梯一：轻度疼痛 • 阶梯二：中度疼痛 • 阶梯三：重度疼痛 • 特殊情况处理 • 三阶梯止痛原则的注意事项
01
阶梯一：轻度疼痛
非处方止痛药
总结词
非处方止痛药是轻度疼痛的首选治疗 方法，具有方便、快捷的优点。
详细描述
轻度疼痛时，患者可自行在药店购买 非处方止痛药，如阿司匹林、布洛芬 等，这些药物能够快速缓解轻度疼痛 ，如头痛、关节痛等。
辅助药物
总结词
辅助药物可以增强非处方止痛药的效果，提高患者舒适度。
详细描述
在轻度疼痛治疗过程中，患者可以配合使用辅助药物，如抗 焦虑药、抗抑郁药等，以缓解疼痛带来的紧张和焦虑情绪， 提高生活质量。
自我调节与认知行为疗法
总结词
自我调节和认知行为疗法是轻度疼痛治疗的辅助手段，有助于患者自我管理和 控制疼痛。
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弱阿片类药物的作用机制是通 过抑制疼痛信号的传递，达到 缓解疼痛的目的。
使用弱阿片类药物时，需要注 意药物的剂量和用药时机，避 免出现不良反应和药物依赖。
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则
完整版WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则癌症疼痛三阶梯止痛原则（WHO Analgesic Ladder）是世界卫生组织制定的一套用于癌症患者疼痛管理的指导原则。
该原则旨在为医生和患者提供一个系统化、逐步递增的止痛治疗方案，确保患者能够获得足够的疼痛缓解。
以下是完整版的癌症疼痛三阶梯止痛原则。
第一阶梯：非处方药物第一阶梯主要使用非处方药物进行疼痛治疗。
常用的药物包括非甾体抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）和较低剂量的阿片类镇痛药（如丙氧吉酮）。
这些药物在轻度到中度疼痛的情况下通常可以提供有效的疼痛缓解。
第二阶梯：弱阿片类药物如果第一阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第二阶梯的治疗方案。
第二阶梯的主要药物是弱阿片类镇痛药，如可待因和氢化可待因。
这些药物与第一阶梯的药物相比具有更强的止痛效果，可以有效缓解中度到重度的癌症疼痛。
此外，第二阶梯的药物可以联合使用非处方药物，以增强止痛效果。
第三阶梯：强阿片类药物如果第二阶梯的药物无法提供足够的疼痛缓解，或者疼痛程度进一步加重，就需要进入第三阶梯的治疗方案。
第三阶梯的主要药物是强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼。
这些药物具有最强的止痛效果，可以有效缓解重度癌症疼痛。
同时，第三阶梯的药物仍然可以联合使用非处方药物或者第二阶梯的药物，以达到更好的止痛效果。
个性化治疗除了以上三个阶梯的药物治疗外，个性化治疗也是非常重要的一部分。
个性化治疗是根据患者的具体情况来选择合适的止痛治疗方案。
这包括根据疼痛强度和类型、患者的年龄、疾病的进展程度和其他因素来调整药物的剂量和给药方式。
其他辅助治疗除了药物治疗外，其他辅助治疗也可以用于缓解癌症疼痛。
这包括针灸、放射疗法、物理疗法、心理支持和康复治疗等。
这些辅助治疗可以帮助患者减轻疼痛，并提高生活质量。
总结癌症疼痛三阶梯止痛原则是一套有效的癌症疼痛管理指导方案。
它通过逐步递增的方式，根据疼痛程度来选择合适的治疗药物。
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口服给药
1
按时给药
2
5
注意具体 细节
4
按阶梯给药
3
个体化给药
5
WHO三阶梯镇痛
中度 轻度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
6
给药途径
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
1
主要内容
1
WHO三阶梯止痛原则
2
阿片类药物概述
3
常用阿片类药物
2
癌痛分类
急性疼痛 慢性疼痛
发病持续时间
癌痛
病理生理学机制
躯体痛
伤害感受性{ 内脏痛
神经病理性
3
癌痛评估原则
主动询问 病历记录
持续 动态
评估
评估量表 /NRS/VRS
疼痛病情 相关病情
4
WHO三阶梯止痛原则
13
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂
胃粘膜 小肠 肾脏 血小板
炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
14
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降
合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激 动剂的镇痛作用，减轻副作用
24h总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即
为奥施康定全天用量
23
阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日）
BT剂量
BT次数
24h总量
次日剂量
奥施康定 Q12h 吗啡注射液 4次 20x 2+
奥施康定
20mg q12h
（每日给
5mg
药2次） （日剂量的
10%-20%）
半衰期 (h)
2.5~4
常用剂量 mg/(4~6h)
30
给药途径 口服
作用持续时间 (h)
4
1~2片
口服
4~5
3~4
30~60
口服
4~5
30~60
口服
8
50~100
肌注
50~100
口服
4~5
50~100
肌注
1粒
口服
4~6
10
强阿片类药物
药物
半衰期(h) 常用有效剂量
给药途径
作用持续时间 (h)
盐酸吗啡
疼痛介质
髓 丘
冲脑
动束
游离神经末梢
12
作用机制Biblioteka 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
NSAIDs
前列腺素
环氧化酶（－） （－） 疼痛刺激向神经传递
阿片类药物
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑， 达到止痛效果
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
5 x4x3÷1.5= 40mg q12h
80mg
吗啡注射液
10mg for
BT
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会
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吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛 作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
自主神经系统
口干症 尿潴留 体位性低血压
嗜睡、认知能力 下降、幻觉、谵 妄、 呼吸抑制、 痛觉过敏
中枢神经系统
瘙痒 多汗
皮肤
20
吗啡主要不良反应
便 秘
约50%-90%
减慢胃肠动力 中枢抑制所引起 的排便反射减弱
恶 心
15%-33%
可能与兴奋延髓 催吐化学感受器 阿片类药物有关 的胃排空延迟
呼 吸 困 难
18
阿片类作用受体比较
药物
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强 对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ受体激动剂）的效果 优于吗啡（ μ受体激动剂）
19
阿片类药物不良反应一览表
胃肠道症状
恶心 呕吐 便秘
15
吗啡药理作用
（1）CNS系统 1.镇痛镇静 ►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片 受体，产生强大的镇痛作用 ►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、 恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感 ►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛） 2.镇咳 ►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
2.5
5~30mg/4~6h
口服
硫酸（盐酸） 吗啡控释片
芬太尼 透皮贴剂
盐酸羟考酮 控释片
4.5~5.1
10mg/4~6h 肌注、皮下
10~30mg/12h
口服
25~100ug/h 透皮贴剂
10mg/12h
口服
4~5
8~12h 72 8~12
11
疼痛是如何产生的？
大脑皮层
有害刺激
组织
神脊
P物质 经
并不罕见
直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2敏感性
21
吗啡其他不良反应
眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）
22
阿片耐受
奥 施 康 定 剂 量 滴 定
阿片未耐受
持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服
7
常用镇痛药物
8
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
分
类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
9
弱阿片类药物
药物
可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定
曲马多
氨酚羟考酮 （对乙酰氨基酚0.5+羟 考酮5mg）
16
吗啡药理作用
3.呼吸抑制 ►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸 调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强 ►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性 中毒致死的主要原因
（2）平滑肌系统 ►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛 等