妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断 (1)
病例分析(妇产科)
答 题 技 巧
• 1.要全面，有诊断意义的要全写出 来。从几个方面：诱因（病因）、 症状、体征、辅助检查。 • 2.要具体的、有层次的回答，避免 过于扼要。。
鉴 别 诊 断
• 1.流产 1.流产 • 2.卵巢囊肿破裂 2.卵巢囊肿破裂 • 3.卵巢囊肿蒂扭转 3.卵巢囊肿蒂扭转 • 4.急性盆腔炎 4.急性盆腔炎 • 5.急性阑尾炎 5.急性阑尾炎
病 史 摘 要
查体：T36.8℃，P110次 查体：T36.8℃，P110次/分，R20次 R20次 BP90/60mmHg。面色苍白， /分，BP90/60mmHg。面色苍白， 四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。 四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。 全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著， 全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著， 移动性浊音（ ）。妇科检查 妇科检查： 移动性浊音（+）。妇科检查：后穹 窿饱满，宫颈举痛，子宫略大， 窿饱满，宫颈举痛，子宫略大，软， 有漂浮感，子宫右侧可及不规则包 右侧可及 有漂浮感，子宫右侧可及不规则包 压痛、囊实性。 块、压痛、囊实性。 实验室检查： 实验室检查：Hb100g/L, /L， WBC5.0*109/L， /L。 N70%, Plt150*109/L
病例3
• 体格检查: T36.5℃，P102次/分，呼吸20次/分，血压 体格检查: T36.5℃，P102次 呼吸20 20次 160/110mmHg，发育正常，营养中等，神志不清， 160/110mmHg，发育正常，营养中等，神志不清，被 动体位，查体不合作。心肺检查除两肺呼吸音粗外， 动体位，查体不合作。心肺检查除两肺呼吸音粗外，无 明显异常。腹部检查：腹膨隆，肝脾未及， 明显异常。腹部检查：腹膨隆，肝脾未及，双下肢水肿 +++）。产科检查：宫高32cm,腹围93cm 无宫缩， ）。产科检查 32cm,腹围93cm， （+++）。产科检查：宫高32cm,腹围93cm，无宫缩， 胎方位LOA 胎心140 LOA， 140次 先露未入盆。 胎方位LOA，胎心140次/分，先露未入盆。 • 辅助检查：Hb130g/L,RBC4.1*1012/L,WBC9.8*109/L, 辅助检查： 凝血时间正常。 HCT59%,PLT110*109/L, 凝血时间正常。尿蛋白 +++），眼底检查：视网膜动脉变细，A:V约为1:3， ），眼底检查 约为1:3 （+++），眼底检查：视网膜动脉变细，A:V约为1:3， 双视乳头模糊，边界不清，无出血。 双视乳头模糊，边界不清，无出血。
病例分析试题(妇产科)答案
女性，40岁，因阴道流血量多五天来院就诊。患者平素月经周期规则,6～7天/25天，经量中等，无痛经，上次月经为30天前来潮,行经六天净,五天前开始出现阴道流血，量逐渐增多，现每日需用卫生巾10片，有血块排出，伴头晕;乏力、无腹痛。孕产史：1–0–1–1。妇科检查：子宫前位，正常大小,活动度可，无压痛,双侧附件区无压痛，未触及包块。B超检查：宫腔见少量液性暗区,盆腔内未见其他异常回声。请作出初步诊断以及治疗。
时间:准备5分钟，口述回答10分钟
评分要点：
初步诊断：排卵型功能失调性子宫出血（黄体功能不足）治疗：①诊断性刮宫，排除子宫内膜病变②卵泡期使用低剂量雌激素，促进卵泡发育;或于月经第五日开始每日口服氯米芬50mg,共5日；③监测卵泡成熟时，使用HCG5000～10000U一次或分两次肌注，促进月经中期LH峰形成；④基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000~2000U，共5次，延长黄体期；⑤自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg共10～14日.
病人LMP 2005年8月23日.停经40天出现早孕反应，3个月后消失.妊娠4个多月感胎动至今.妊娠6个月首次产前检查,测血压90/65mmHg。近1个月感腹部较同期怀孕的其他妇女明显增大,体重急剧增加，不能平卧，气促.
体格检查:T 37℃，P 100次/分，R 20次/分,BP 120/80mmHg，心率100次/分，律齐，有2级收缩期吹风样杂音,双下肢及腹壁凹陷性水肿。产科情况：腹部膨隆大于妊娠月份，子宫底剑下1横指。腹壁皮肤发亮,变薄,触诊感皮肤张力大，有液体震荡感。胎方位扪不清；胎心音遥远，隐约可听见149次/分.
评分要点：
诊断考虑为妊娠36周，双胎妊娠，前置胎盘，需与胎盘早剥鉴别，还需从病史，如家族史，是否应用促排卵药物，以及产后检查胎膜鉴别为何种双胎妊娠。为明确诊断还需作B超检查,治疗考虑终止妊娠，根据B超结果选择终止妊娠方式。
妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核接诊和沟通考站(第1-考站)考核例题-产科
妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核接诊和沟通考站（第1考站）考核例题-产科第一个案例：提供给考生产妇，30岁。
因阴道出血入院，请你接诊患者。
提供给考官：产前出血—前置胎盘病历摘要患者女，30岁。
主诉：停经33+2周，无痛性阴道出血3小时。
现病史：平素月经规律，5/30天，LMP2017年8月21日，EDC2018-5-28。
停经37天查尿妊娠试验阳性，孕早期B超核对孕周无误。
停经40余天出现恶心、食欲欠佳，无呕吐，孕早期无腹痛及阴道出血，无感冒及发热，无毒物及放射线接触史。
外院定期产检，唐氏筛查低风险，孕25周OGTT示空腹-餐后1h-餐后2h血糖分别为4.5-8.7-6.7mmol/l，筛畸B超提示胎儿无异常，3周前B超提示“前置胎盘”，孕期血压正常，无头晕、头痛、视物模糊及双下肢浮肿史。
3小时前晨起出现无痛性阴道出血，色鲜红，伴血块，为月经量2倍，无腹痛，偶有腹部发紧，就诊于当地医院，未行特殊处理，转诊至我院，急诊入院。
身高165cm，孕前体重60kg，增重12kg。
既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史：生于北京；无特殊嗜好。
月经史：月经初潮13岁，5/30天，量中，无痛经，LMP2017年8月21日。
婚育史：25岁结婚，妊3产0，人流2胎，爱人体健，工具避孕。
家族史：无特殊。
体格检查：体温：36.8℃，脉搏：95次/分，呼吸：18次/分，血压：115/75mmHg。
一般情况可，平车推入病房，皮肤无苍白、无黄染，无皮疹，无出血点，未及浅表肿大淋巴结。
双肺呼吸音清，听诊无异常；心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型；无压痛，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未及；肠鸣音正常。
四肢活动自如；双下肢无可凹性水肿，无关节异常活动，未及周围血管征。
产科检查：宫高30cm，腹围104cm。
胎位头位，先露浮，子宫放松好，未及明显宫缩。
医院妇产科病症讲解
产后抑郁症
总结词
产后抑郁症是一种常见的产后心理障碍 ，可能导致母婴心理健康问题。
VS
详细描述
产后抑郁症是指产妇在产后的心理障碍， 通常在分娩后2周内出现。产妇可能会出 现情绪低落、焦虑、抑郁等症状，影响日 常生活和照顾婴儿的能力。产后抑郁症可 能导致母婴关系紧张、婴儿行为问题等后 果，需要及时诊断和治疗。
详细描述
多囊卵巢综合症的症状包括月经稀少、不规则出血、雄激素过多等，治疗方法 包括药物治疗、生活方式调整和手术治疗等。
宫颈炎症
总结词
宫颈炎症是指宫颈组织的炎症反应，通常由感染引起。
详细描述
宫颈炎症的症状包括宫颈红肿、疼痛、异常分泌物等，治疗方法包括抗生素治疗 、局部用药和手术治疗等。
03
产科常见病症详解
手术治疗
01
02
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手术指征
当药物治疗无效或病情严 重时，考虑手术治疗。手 术方式需根据病症的类型 和程度进行选择。
手术方式
包括微创手术、传统开腹 手术等，根据具体情况进 行选择。
手术治疗注意事项
术前充分准备，术后按时 复查，注意观察病情变化 ，确保手术效果。
日常护理与保健
日常护理
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、保持良好的作 息时间等。同时注意个人卫生， 定期清洗外阴，保持清洁干燥。
04
病症治疗与护理
药物治疗
药物治疗原则
根据病症的严重程度和患者的身 体状况，选择合适的药物，以达
到最佳的治疗效果。
药物种类
包括抗生素、抗炎药、止痛药、激 素类药物等，针对不同病症进行选 择。
药物治疗注意事项
遵循医生的建议，按时服药，避免 自行增减剂量或更换药物。同时注 意观察不良反应，及时与医生沟通 。
常见症状的诊断与鉴别诊断
常见症状的诊断与鉴别诊断引言在临床医学中，诊断是医生对患者症状和体征进行分析、判断和确定的过程。
不同的疾病往往会表现出一系列的症状，因此，对于常见症状的准确诊断和鉴别诊断是极其重要的。
本文将介绍几种常见症状的诊断方法和鉴别诊断的思路。
一、发热诊断发热是指体温升高超过正常范围的症状，通常体温超过37.5摄氏度被视为发热。
对于发热患者的诊断，通常需要根据病史、体格检查以及一些辅助检查来进行判断。
1.病史：询问患者的发热史、病程、伴随症状和体征，以及既往有无慢性疾病等。
2.体格检查：包括观察患者的一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、心肺腹部等部位。
3.辅助检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血培养等检查。
鉴别诊断发热是非常常见的症状，可能由多种原因引起，因此进行鉴别诊断是必要的。
常见的发热的鉴别诊断包括：1.感染性疾病：常见的包括上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
通过详细的病史搜集和相关检查可以确定感染的部位和病原体。
2.肿瘤性疾病：一些肿瘤可以引起发热，如淋巴瘤、白血病等。
一般需要通过血液学检查、肿瘤标志物检测等进行确诊。
3.自身免疫性疾病：如风湿热、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病常伴随发热。
通过病史、体格检查和相关实验室检查可以进行鉴别诊断。
4.药物性疾病：某些药物也可以引起发热，如抗生素、抗癫痫药物等。
通过查看病历和停药试验可以进行鉴别诊断。
针对不同的鉴别诊断，可以有针对性的进行相应的检查，以确定最终的诊断。
二、咳嗽诊断咳嗽是一种通过呼吸道排出异物和刺激物的一种防御反射，也是许多疾病的常见症状。
对于咳嗽患者的诊断，需要进行病史询问、体格检查和相关辅助检查。
1.病史：询问咳嗽的性质、病程、伴随症状等。
2.体格检查：包括对呼吸道、肺部进行观察和听诊，检查是否有局部异常体征。
3.辅助检查：可进行胸部X射线、肺功能测试、血气分析等检查。
鉴别诊断咳嗽可以是许多疾病的症状，因此需要进行鉴别诊断来确定具体原因。
妇产科学：异位妊娠
2、子宫的变化：哈尔滨妇产医院 / /
输卵管妊娠时绒毛也产生HCG，维持卵巢黄体的发育，使 雌激素和孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜也呈蜕 膜反应，不来月经。当胚胎死亡时，滋养细胞的活力下降， HCG分泌减少，使得雌孕激素水平下降，子宫蜕膜失去支
而从宫腔排出，可呈三角形蜕膜管形，也可呈碎片样排出，排 出的组织中无绒毛，这就是异位妊娠时阴道出血的原因。内膜 也可呈增生期改变，或A—S反应，镜检是子宫内膜过度增生和 分泌的反应，对诊断有一定的价值。
三、临床表现：
1、症状： （1）停经：绝大多数患者都有停经史，6~8周不等。 （2）腹痛：是就诊的主要症状。A 在输卵管妊娠的早期， 由于胚胎长大，输卵管膨胀，表现为下腹一侧隐痛或酸胀感， B 当发生流产或破裂时，病人有下腹一侧撕裂样疼痛，并有恶 心、呕吐，当血液积聚于子宫直肠窝时，患者出现肛门坠胀感； 如出血增多，血液流向全腹，到达膈下，可出现肩胛部放射痛 及呼吸痛。 （3）阴道出血：胚胎死亡后常有少量阴道出血，一般少于 月经量，有时有蜕膜碎片及管型排出。阴道出血需病灶除去后 才停止，原因是HCG下降，蜕膜剥落所致。
条件： A 输卵管妊娠包块直径小于3cm； B 输卵管妊未发生破裂或流产； C 无明显内出血； D 血β—HCG小于2000U/L。 方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4kg/kg.d，肌注，5日为一 疗程。 机理：MTX抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，从而使胚胎 组织坏死、脱落、吸收。 治疗期间，用B型超声和β—HCG进行严密监护，用药后 14日，血β—HCG下降，并连续3次尿HCG阴性， 腹痛减轻或消失，阴道出血停止，为治疗有效。如 治疗期间症状加重，应立即进行手术治疗。也可在 B超导引下或腹腔镜直视下将MTX直接穿刺注入输 卵管的妊娠囊。
住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准
妇科1.1子宫肌瘤病史1．病史摘要:陈美英，女，40岁。
主诉：月经量增多三年.患者既往月经正常，周期30天左右，经期5—6天,无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。
近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。
生育史：G2P l,10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。
发病以来,食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。
既往身体健康,无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。
否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。
月经：14，5—6／30，量中等，轻度痛经,白带正常；生育：l-0—2-1。
家族史无特殊情况。
2．病史分析(1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。
通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等.（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。
妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。
子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。
功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
（3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天.②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。
可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点.体格检查1．结果:T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分,BP ll0／80mmHg.一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如,神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软,无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断
浅谈妇产科常见症状阴道流血的病因及鉴别诊断摘要】妇产科最常见的症状是阴道流血，临床上要分析引起阴道流血不同的病因，并针对不同的病因结合临床做出正确诊断及鉴别诊断，采取积极措施才能取得良好的治疗效果。
【关键词】阴道流血病因鉴别诊断阴道流血是女性生殖器疾患最常见、最重要的一个症状。
出血部位绝大多数来自子宫，也可来自宫颈、阴道、处女膜、前庭及外阴部的器质性疾患，亦可由于卵巢功能障碍引起月经失调而导致阴道出血。
阴道出血的形式多种多样，可表现为月经过多、经期延长、不规则出血、接触性出血，或是大量出血，或是少量淋漓不断。
若阴道出血量多而发生失血性休克时，可以危及生命，但如属良性疾患，经及时救治预后可以良好；尽管有时阴道出血量极少，却是内生殖器恶性肿瘤的早期症状，一旦延误治疗可致不良后果，预后不佳。
1 病因1.1 与妊娠有关的疾病妊娠早期出现阴道出血主要有流产、输卵管妊娠破裂、葡萄胎等。
当葡萄胎经刮宫排空后重现断续阴道出血时，应警惕恶性葡萄胎或绒毛膜癌，若伴有阴道转移病灶破溃，也可出现大量的阴道出血。
妊娠晚期的阴道出血，主要有前置胎盘、胎盘边缘血窦破裂、轻型及重型胎盘早期剥离等。
分娩期的阴道出血，主要有子宫破裂、羊水栓塞及产后出血。
胎儿娩出后发生的阴道出血，多因胎盘滞留（包括胎盘剥离不全、胎盘完全剥离而滞留、胎盘嵌顿、胎盘部分黏连、部分植入性胎盘）、软产道裂伤所致；胎盘娩出后发生的多因子宫乏力、凝血功能障碍所致。
胎盘剥离不全或胎盘滞留所致的阴道出血呈间歇性，色暗红，常有血块同时排出；软产道裂伤所致的呈持续性，色鲜红；子宫乏力所致的量时多时少，经腹壁触摸子宫体松软，甚或轮廓不清；凝血功能障碍所致的经久不凝。
产褥期阴道出血见于胎盘部分残留、副胎盘残留、胎盘附着面复旧不全、剖宫产术后肠线融解血管又重开放等。
量可多可少，以产后10～20天期间居多。
1.2 与卵巢功能失调有关的疾病青春期或更年期妇女，短时间停经之后发生多量阴道出血，不伴有下腹痛或其他不适，内生殖器无器质性改变者，应想到无排卵型功能失调性子宫出血病，特点是月经周期紊乱、经期长短不一、经量增多。
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下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛
• 伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊
娠有关
• 伴发热，有或无寒战：感染所致 • 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用 – 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血 – 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂 体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病 药物等） – 非生殖道出血
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 经期慢性下腹痛
– 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 – 子宫腺肌症 – 子宫肌瘤 – 生殖道畸形 – 炎症与粘连 – 原发性痛经
• 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛
下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题
• 患者对于妊娠的否认往往是靠不住的
– 被忽略的停经史 – 私隐的考虑 – 盲目自信 – 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者 确为怀孕 大小，活动度 – 增长速度，与月经关系 – 伴随症状
• 卵巢恶性/交界性肿瘤
– 囊实性/实性 – 年龄 – 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症 状
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
• 子宫内膜异位症
– 囊性，活动差，触痛结节 – 散在细小光点 – 破裂与恶变
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。 • 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血 • 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。
CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70g/L
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症 – 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症 – 激素相关 – 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？ • 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
正常白带
• 少量 • 透明蛋清样/白色稀糊状 • 无腥臭味 • PH<4.5
激素相关特征
• 随月经周期变化 • 随妊娠变化 • 随年龄变化
疾病相关特征
• 性状，量 • 伴随症状 • 相关体征 • 相关病史
– 血、痛、块 – 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 – 皮肤及粘膜体征 – 其他体征 – 合并症 – 治疗情况
然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大 • 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育 器，子宫内膜异位症 • 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
当于阴道处粘膜发蓝。
CASE 9
• 32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出
血。 • 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出 血。 • 阴道较多鲜血，宫口可见组织物。
CASE 10
• 26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。 • 人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一
周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。 • 外院一直抗生素治疗。 • 宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。 • 术后辅以抗生素，一周后痊愈。
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，
子宫内膜增生/息肉 • 恶性肿瘤
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状
阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？ • 月经：与月经是否相关？末次月经？前次 月经？ • 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相 关 – 系统症状
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
异常白带的鉴别：病史与体检
• 白带性状 • 粘膜形态 • 伴发症状
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，
粘膜红：滴虫性阴道炎 • 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇 痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 • 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 • 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 • 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原 体/支原体感染，慢性炎症
子宫肌瘤变性
– 伴腰背痛/泌尿系症状 – 伴阴道分泌物异常
– 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病
非妇科疾患导致的急性下腹痛
下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性 下腹痛
• 慢性炎症与粘连 • 子宫内膜异位症 • 残余卵巢综合症 • 盆腔静脉淤血综合症 • 肿瘤 • 非妇科疾患
下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下 腹痛
类制剂，性早熟，恶性肿瘤 • 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊 娠相关疾患 • 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变， 有排卵型功血 • 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老 年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症
– 出/凝血障碍 – 内分泌/代谢性疾病 – 其他
• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
盆腔包块的鉴别诊断：包块性状
• 单房，多房 • 包块位置
– 附件vs子宫 – 后穹隆结节
• 包块大小
– 生理性vs病理性：5/6cm – 生长速度
• 与月经相关性
盆腔包块的鉴别诊断
• 年龄，婚育史，月经史 • 伴随症状
– 血、带、痛 – 其他症状：腹水，血便，发热，等等
• 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 • 辅助检查
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。 • 否认性生活，末次月经一周前，较前次错 后5天，量偏少。 • 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。 • 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG1860miu/ml • B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。
• 炎性包块
– 囊性/囊实性 – 炎性假囊
盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源
• 子宫肌瘤，子宫肉瘤 • 子宫内膜癌 • 子宫畸形 • 宫腔积血/积脓
CASE 11
• 52岁，腹胀，纳差，消瘦。 • 绝经2年，无绝经后出血。 • 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，
欠活动。 • B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大 量腹水。 • CA125 2300
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤 – 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品” – 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
异常白带的鉴别：症状、性状与体征
• 血性，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，
肿瘤，节育器 • 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 • 间歇性排液：输卵管积水/癌 • 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜 红：萎缩性阴道炎
异常白带的鉴别：相应的辅助检查
• 阴道滴片
– 生理盐水 – 10%KOH
• 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 • 线索细胞：>20%有意义 • 微生物学检查：正常vs异常 • 血尿常规及血清学检查 • 影像学检查
• 巧借查体与辅助检查
CASE 7
• 27岁，痛经。 • 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。 • 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左
侧附件区5-6cm包块，欠活动。 • B超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。 • CA125 47
CASE 8
• 13岁，周期性下腹痛，胀。 • 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。 • 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相