血液透析质量检查方案

物品表面细菌培养
医务人员手细菌培 养
<10cfu/cm2 <10cfu/cm2
2. 医务人员每 次操作前、 后是否严格 洗手或手消 毒；戴手套
a) 现场检查。 b) 查看记录本及检验结 果。 c) 提问护士透析操作手卫 生应做到哪几点 d) 提问护士机器外壳被血 液污染如何处理
操作时，是否适时更换手套，并洗手或者手消 毒。手卫生设施是否合格。 3. 按要求进行医务人员安全防护，定期体检。 4. 病人在透析前是否进行乙肝、丙肝等相关病原 学检查，并定期复查，乙肝、丙肝每6个月复 查，梅毒和艾滋病每年复查一次。（每年至少 复查一次）。 5. 透析室地面、物品的清洁卫生是否合乎要求， 包括消毒液浓度和清洁频率。 肝炎隔离区的血压计、透析消毒用物、病历等的使用 有无固定区域或使用后消毒。 6. 感染患者使用的设备和物品有无标识：如病 历、血压计、听诊器、治疗车、透析机。 7. 垃圾分类放置是否合理。
17. 有无用空气回血现象，回血后是否进行反复 循环透析器数分钟。
18. 废弃的血路管和透析器是否销毁。
（五）消毒隔离制度
1. 是否符合国家技术监督局1995年颁布的《医院 消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对 Ⅲ类环境的要求并每月监测：
监测项目
合格标准
空气细菌培养
<500cfu/m3
11、透析准备室备有药品：肝素、盐水、鱼精蛋 白。备有消毒物品：缝合包、静脉切开包、置管及 透析相关物品。
（二）透析用水及透析液质量
1、有无定期监测透析用水及透析液质量（包括反渗 水及透析液）：细菌、内毒素、余氯、水硬度、水 化学污染物等。内毒素3个月测一次，化学污染物情 况每年测一次。余氯、水硬度每周测一次。
8、血透室通风良好，每日至少通风2次，每次不少于 30min，通风不良的采用动态空气消毒机。 9、抹布、拖把应明显标记，严格分区使用，每次用 完洗净晾干。 10、患者安排表、病历、相关文件对乙肝和丙肝患者 是否作明确标识 11、透析管路预冲后是否4小时内使用，超出4小时是 否预冲。
（六）规章制度和透析病历管理
者实施观察及护理技术操作；
4. 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5
倍；
5.传染病病人及乙肝病毒阳性、丙肝病毒阳性者是否
分区治疗，乙肝 肝病毒阳性者、丙肝病毒阳性者血透 机有无专用。
6、透析治疗区设置医务人员手卫生设备：非接触式 水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设
1. 现场查看布局和 分区管理。
（％）
温度
（天）
福尔马林 4
24小时，20ºC
7
过氧乙酸 0.25～ 6小时，20ºC
3
0.5％
Renalin
3.5
11小时，20ºC
14～30
14. 透析器复用操作者是否有齐备的防护措施， 包括手套、防护面罩、口罩及防护衣的穿 戴、是否使用应急冲眼器等。
15. 是否使用反渗水处理复用透析器。
16. 是否在每次复用前进行消毒液有效浓度测试 和上机前进行残余浓度测试。
2. 提问工作人员确 认有无落实传染 病患者分区治疗 及透析器复用和 存放隔离制度。
备。
7.有无分别设置病人、工作人员及污物通道， 各通道之间有无交叉。
8.有无预留急诊专用血透机（对于透析机>20 台的机构）。
9.复用间是否设有紧急眼部冲洗水龙头或冲 眼器等。
10.透析治疗区是否配备双路电力供应（如 没有，血液透析机是否具备相应的安全装置应 对停电）；是否配备急救设备: 心电监护仪、 心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车
允许的最大化学污染物的浓度 （mg/L）
2(0.1mEq/L) 4(0.3mEq/L) 70(3.0mEq/L) 8(0.2mEq/L) 0.2 0.5 0.1 2.0
污染物
硫 铜、钡、锌 铝 砷、铅、银 镉 铬 硒 汞
是否建立相关科室规章制度，包括工作人员岗位 职责、医疗制度、护理制度、透析液和透析用水质量 监测制度、医院感染监控和消毒隔离制度、专业人员 培训及考核制度、病历管理制度、水处理间制度、库 房制度、透析液配制室制度、复用室制度、设备维护 制度、设备设施及一次性物品的管理制度、各项医 疗、护理操作规程、工作流程、医务人员职业安全管 理制度等。各种应急预案制度等。
3. 是否按照《规范》严格限定复用次数。
4. 是否及时处理复用透析器（2小时内不处理的 有无冲洗后冷藏，并于24小时内完成消毒与 灭菌程序）。
5. 复用时是否对透析器进行整体纤维容积 （TCV）和压力测试。
6. 有无血液透析器复用手册。
7. 是否设立复用技术员培训及考核登记本。培 训内容包括：透析基本原理，透析器性能及 评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方 法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标 准及监测，透析充分性，复用对透析器的影 响，以及评价血液透析器能否复用的标准； 培训档案包括培训内容、题目、参加者姓 名、培训和考核老师、日期和时间、考核结 果。
查看规章制度建立和落实 情况。
透析病历管理符合卫生部批准的中华医学会肾脏 病学分会制定的透析登记管理，配备电脑及上网条
件。病人的透析病历管理制度落实，保存时间是否达 到3年。医生、护士和技 术员）是否受过至少三个月专业岗前培训， 有无培训与考核记录；工勤人员是否受过医 院有关部门的岗前培训。
复用室、开展透析器复用的，还应设置复用间、复
用透析器贮存室等基本功能区域。有条件的设置更 衣室、接诊室、独立卫生间。
1. 每个血液透析单元由一台血液透析机和一张 透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方 米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医 院感染控制的需要；
3.透析治疗区内是否设置护士工作站，便于护士对患
监测频率 每月 每月
每3个月
每个月 每天
每周 每周
允许范围 <200 CFU/ml <2000 CFU/ml 内毒素 <1 EU/ml
<100 CFU/ml 根据反渗机厂家数据，电导率
<50µs 氯 <0.1 mg/l
<17 PPM
表2 透析用水的水质要求
污染物
钙 镁 钠 钾 氟 氯(自由态) 氯胺 硝酸盐
12. 血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括 患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次 数、复用次数、每次复用日期及时间）。
13. 是否严格按照下述复用消毒要求复用和贮存 透析器。
3. 抽查肝炎验单 结果。
4. 询问病人。
5. 提问工作人员关 于病人的复用条 件。
消毒剂
浓度 最短消毒时间及 消毒有效期
（四）透析器复用操作规范
1. 是否严格执行卫生部的复用规定。（乙肝、 丙肝病毒和HIV和梅毒感染患者不得复用透 析器）
2. 是否重复使用一次性透析器。
1. 现场查看消毒的 规章制度及相关 工作流程。
2. 提问工作人员相 关工作内容。
3. 查看机器消毒记 录本。
1. 现场查看复用 操作。
2. 检查记录及手 册。
8. 病人是否签署复用知情同意书。
9. 是否设立复用消毒液浓度监测登记本。
10. 是否设立复用事件登记本，包括透析器失效 的原因及副反应等。
11. 复用记录是否完整，包括患者姓名、性别、 年龄、病案号、透析器型号、每次复用的日 期和时间、复用次数、复用工作人员的签名 或编号、透析器功能和安全性测试结果。
2. 提问检测结果超 标的应对措施及 应急处理流程。
（三）血透机和水处理系统的消毒
1. 血透机 检查机器外部的消毒情况以及内部消毒程序、消 毒液的配制和消毒频率，是否每次治疗后消毒。
2. 水处理系统 检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和 水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗 与更换等。 1) 砂滤器反冲1次/日。1-2次/周 2) 碳罐自动冲洗2～3次/周，每周测1次余氯。余氯 >0.1mg/L，必须立即更换活性炭。 3) 软化树脂随时加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗 盐罐1次。每周监测1次水硬度。再生后水硬度 >17PPM时必须立即更换树脂。 4) 反渗机彻底消毒1次/1-3月（若细菌、内毒素超 标，必须加强消毒次数）；用0.2％过氧乙酸溶液 抽吸15～30min，浸泡30min，再彻底冲洗1h（或 2%甲醛溶液抽吸15～30min，浸泡12-24h，再彻底 冲洗2h），必须进行残留测试。 5) 透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必 须为密闭装置(建议改为直供水)。开放式贮水罐只 能用于透析器复用。贮水罐和管路应每15天消毒1 次，用0.2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟（或2%甲醛 溶液浸泡20小时），再用至少5倍贮水罐容积的反 渗水冲洗罐体和管道。必须进行消毒剂残留测试。
1． 查看记录和排班。 2． 询问工作人员。
2. 人员配备是否合理：10台以上透析机的血液 透析单位是否配备专职技术员；血透机: 护 士比例是否合理（3～5:1）。
表1 透析用水及透析液监测
监测项目 透析液细
菌
反渗水
反渗机
活性炭罐 软水罐
监测内容 入口 出口 内毒素
细菌 电导率，产水
率 游离氯 硬度
附件3：
血液透析质量检查
方案
机构名称：
医院级别：
血透机： 台， 检查
日期： 年 月 日
月平均透析 人次，医师 人，护士 人，技术员 人，使用
可复用透析器：无□ 有□ （型号）
检查内容
检查形式
（一）布局与设施
是否设立普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处 理间、配液间、清洁库房、透析准备室、治疗室、 候诊区、污物处理区和医务人员办公区和生活区、
2、 是否建立水处理设备工作档案，记录设备运行 状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各 工作点的压力范围。
3、配制透析液是否符合要求