个人健康信息登记表
健康信息登记表承诺书
健康信息登记表承诺书
本人（姓名）：___________________________
身份证号码：_________________________
联系电话：__________________________
现居住地址：__________________________
鉴于当前疫情防控和公共卫生安全的需要，本人自愿填写并提交健康
信息登记表，并作出如下承诺：
1. 本人所提供的所有个人信息均真实、准确、有效，无隐瞒、无虚假。
2. 本人承诺遵守相关法律法规，对于健康信息登记表中所提供的信息，本人将承担相应的法律责任。
3. 本人保证在填写健康信息登记表时，已经充分了解并遵循了疫情防
控的相关规定和要求。
4. 本人承诺在疫情防控期间，将积极配合相关部门的检查、监测和指导，如有健康情况变化，将及时更新健康信息登记表。
5. 本人理解并同意，所提供的健康信息可能被用于疫情防控、公共卫
生监测等目的。
6. 本人承诺，如有违反上述承诺，愿意接受相应的法律后果和责任。
7. 本承诺书自填写之日起生效，直至疫情防控结束或本人健康信息登
记表被正式撤销。
本人签名：_________________________
日期：____年____月____日
（注：请在签名前仔细阅读上述内容，并确保理解并同意所有条款。
）。
(完整版)个人健康信息登记表
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
健康状况信息登记表
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
一人一档健康信息登记表
姓名
性别
照片
（粘贴）
身份证号
年龄
户籍所在地
工种
联系电话
身高
体重
血压
体温
身体状况
有无过往
病史
□脑血栓□脑溢血□糖尿病□高血压□中风□癫痫病□精神病
□心脏病□眩晕症□突发性昏厥□色盲□重大疾病手术史
□其他
身证复印件
（粘贴）
此表填写内容我已认真阅读，已了解我班组工人身体健康状况，并对以上工人身体健康信息负责。如有不实，本人自愿承担由此引发严重后果的相关责任。
班组长签字：
日 期：
姓名性别照片粘贴身份证号年龄户籍所在地工种联系电话身高血压体温身体状况有无过往病史脑血栓脑溢血糖尿病咼血压中风癫痫病精神病心脏病眩晕症突发性昏厥色盲重大疾病手术史其他身份证复e卩件粘贴此表填写内容我已认真阅读已了解我班组工人身体健康状况并对以上工人身体健康信息负责
附件1：一人一档健康信息登记表
本人承诺：此表全部内容属实，如有不实，本人自愿承担由身体健康问题引发严重后果的全部责任。
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1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
填表人： 填表时间： 年 月 日
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
个人健康信息登记表
编号
姓 名
性 别
年 龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
医疗费用
支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8其他
特殊人群
1否 是：2 0-6岁儿童 3孕产妇 4 65岁及以上老年人 5 育龄妇女
药物过敏史
1无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5其他
既往史
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤1 无 2 有ຫໍສະໝຸດ 名称1时间/名称2时间住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□/□
职 业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚
生活状态
1独居 2 空巢 3其他