外科病人的液体治疗.ppt
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《外科补液》ppt课件
尿量不减，失盐约0.5g/Kg; 2.中度 血钠<130mmol/L，临床表现：皮肤弹性减低，恶心、
呕吐、脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约0.5-0.75g/Kg; 3.重度 血钠<120mmol/L，除上述症状外，出现休克，失盐
约为0.75-1.25g/Kg。
9
血钠 :135-150mmol/L-等渗性脱水
1、依据失水程度 轻度：约占体重的2%-4%； 中度：约占体重的4%-6%； 重度：失水约占体重的6%以上。 60KgX(2%-4%)
2、依据体重减少量 2.5Kg
19
20
• 补液种类（补什么）
① 晶体液常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等。 ② 胶体液常用：全血、血浆、右旋糖酐等。 ③ 补充热量常用：10%葡萄糖盐水。 ④ 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。
1.轻度 明显口渴，失水占体重的2%-4%； 2.中度 严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，
眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%-6%; 3.重度 中度症状加重，高热，谵妄昏迷，抽搐，失水
占体重的6%以上。
11
稀释性低钠（水中毒）
• 常见病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；机体摄 入
•
或输注水分过多
临床表现：1.轻症代酸可无明显症状。 2.重症病人可表现为呼吸加深加快，呼出气带酮味。 3.面色潮红，心率加快，精神萎靡。 4.检验：PH<7代谢性碱中毒
氢离子丢失过多或HCO3-增多，常见病因： 1.胃液丧失过多 如严重呕吐、长期胃肠减压等； 2.碱性物质摄入过多 ，如大量输入库存血、长期服用碳酸氢钠等； 3.缺钾 低钾——碱中毒——反常性酸性尿； 4.利尿剂的作用 ，如呋塞米。
呕吐、脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约0.5-0.75g/Kg; 3.重度 血钠<120mmol/L，除上述症状外，出现休克，失盐
约为0.75-1.25g/Kg。
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血钠 :135-150mmol/L-等渗性脱水
1、依据失水程度 轻度：约占体重的2%-4%； 中度：约占体重的4%-6%； 重度：失水约占体重的6%以上。 60KgX(2%-4%)
2、依据体重减少量 2.5Kg
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20
• 补液种类（补什么）
① 晶体液常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等。 ② 胶体液常用：全血、血浆、右旋糖酐等。 ③ 补充热量常用：10%葡萄糖盐水。 ④ 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。
1.轻度 明显口渴，失水占体重的2%-4%； 2.中度 严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，
眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%-6%; 3.重度 中度症状加重，高热，谵妄昏迷，抽搐，失水
占体重的6%以上。
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稀释性低钠（水中毒）
• 常见病因：抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；机体摄 入
•
或输注水分过多
临床表现：1.轻症代酸可无明显症状。 2.重症病人可表现为呼吸加深加快，呼出气带酮味。 3.面色潮红，心率加快，精神萎靡。 4.检验：PH<7代谢性碱中毒
氢离子丢失过多或HCO3-增多，常见病因： 1.胃液丧失过多 如严重呕吐、长期胃肠减压等； 2.碱性物质摄入过多 ，如大量输入库存血、长期服用碳酸氢钠等； 3.缺钾 低钾——碱中毒——反常性酸性尿； 4.利尿剂的作用 ，如呋塞米。
围手术期患者液体管理措施(ppt文档)
不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联 合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是， 具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术 切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001； 显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
术中液体管理
术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还 是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时， 联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上 述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平 衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的 水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
代谢内 生水
300
尿量
Su6b5001 ~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含 呼吸道 皮肤蒸
水
蒸发 发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
ห้องสมุดไป่ตู้
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
尿量 650~1600mL
液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变， 通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。 平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部 手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
外科补液PPT演示课件
（一）输液是否通畅：滴注是否顺利、滴速如何、 有无中断、走空或气泡，如有障碍要及时排除，确 保液体能顺利输入。
（二）记录液体出入量：测量记录大小便、呕吐 物、引流物量等；
13
四、疗效观察
（三）观察治疗反应： 1、精神状态：昏迷者是否清醒，躁动者是否趋向安静，精
神状态渐进好转或反应灵敏，是好的征象。 2、脱水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、
（三）继续损失量：即额外丢失量（日失量）， 指在治疗过程中每日继续丢失的体液量。包括输液 前一天病人所发生的呕吐、腹泻、胃肠吸引、体腔 引流、气管切开、高热、出汗等丢失的体液。按实 际丢多少补多少。
1、发热（T38℃以上）病人，T每升高1 ℃ ， 按每公斤体重3-5ml补充（盐水占1/4）。
4
一、确定补液量——补多少
16
临床病例分析
一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天 而入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无能， 呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿 少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO39mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。 请对该病人拟出输液计划。
序
临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人，除积极 治疗原发疾病外，均应进行液体疗法，即外科补液。外科补 液在临床工作中甚为重要，在医疗实践中，尤其是基层医院， 往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此，我们需要掌握 正确的补液方法，科学合理地进行补液。
外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等，对 病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断，并制定补液 方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及 速度几个方面，在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、 怎么补、疗效如何等问题。
（二）记录液体出入量：测量记录大小便、呕吐 物、引流物量等；
13
四、疗效观察
（三）观察治疗反应： 1、精神状态：昏迷者是否清醒，躁动者是否趋向安静，精
神状态渐进好转或反应灵敏，是好的征象。 2、脱水征象是否改善：如口渴、粘膜干燥、皮肤弹性减弱、
（三）继续损失量：即额外丢失量（日失量）， 指在治疗过程中每日继续丢失的体液量。包括输液 前一天病人所发生的呕吐、腹泻、胃肠吸引、体腔 引流、气管切开、高热、出汗等丢失的体液。按实 际丢多少补多少。
1、发热（T38℃以上）病人，T每升高1 ℃ ， 按每公斤体重3-5ml补充（盐水占1/4）。
4
一、确定补液量——补多少
16
临床病例分析
一体重60kg的男性病人，因患急性腹膜炎3天 而入院。病人神志清楚，全身情况较差，软弱无能， 呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿 少。血Na+140mmol/L，血K+3mmol/L，HCO39mmol/L。入院后从胃肠道吸引出约1500ml液体。 请对该病人拟出输液计划。
序
临床上对各种原因引起的代谢失调的外科病人，除积极 治疗原发疾病外，均应进行液体疗法，即外科补液。外科补 液在临床工作中甚为重要，在医疗实践中，尤其是基层医院， 往往因补液不当给病人造成极大伤害。因此，我们需要掌握 正确的补液方法，科学合理地进行补液。
外科补液应根据临床表现、原发疾病、检验结果等，对 病人体液紊乱的性质和严重程度作出初步判断，并制定补液 方案。补液方案包括确定补液总量、液体种类、输液顺序及 速度几个方面，在具体实施中外科补液涉及补多少、补什么、 怎么补、疗效如何等问题。
EGDT早期液体复苏ppt课件
目标导向性治疗 EGDT
early goal-directed therapy
对容量管理的基本认识
• 正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我 们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使 血容量与心血管状态相匹配
• 心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
持MAP，同时继续补液 目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
早期液体复苏
• 液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg ）
低血压状态 或
血乳酸升高(≥4 mmol/L)
严重感染时微循环灌注减少
• 毛细血管灌注/血流量 ↓
• 白细胞/内皮细胞相互 作用↑
• 毛细血管通透性 ↑
• 导致－
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
• 组织水肿/坏死
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
微血管渗漏
Drawbacks of over used Crystalloid
液体治疗
• 08脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大：
恢复理想的容量所需的晶体液可能 是胶体液的2~3倍
1 L生理盐水增加275ml血容量 1L wbacks of Crystalloid
机 械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
• 推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动
early goal-directed therapy
对容量管理的基本认识
• 正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我 们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使 血容量与心血管状态相匹配
• 心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
持MAP，同时继续补液 目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
早期液体复苏
• 液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg ）
低血压状态 或
血乳酸升高(≥4 mmol/L)
严重感染时微循环灌注减少
• 毛细血管灌注/血流量 ↓
• 白细胞/内皮细胞相互 作用↑
• 毛细血管通透性 ↑
• 导致－
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
• 组织水肿/坏死
显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
微血管渗漏
Drawbacks of over used Crystalloid
液体治疗
• 08脓毒症指南关于晶体与胶体： 晶体液比胶体液的分布容量大：
恢复理想的容量所需的晶体液可能 是胶体液的2~3倍
1 L生理盐水增加275ml血容量 1L wbacks of Crystalloid
机 械通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
• 推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动
外科补液PPT课件
肺组织广泛纤维化 重度肺气肿 术后：痰液引流、肺不张
复杂
12
可编辑课件PPT
二、体 液 失 衡
13
体液失衡类型 可编辑课件PPT
14
可编辑课件PPT
15
可编辑课件PPT
水分摄入不够（食管癌、危重病人） 水份丧失过多（大量出汗、大面积烧伤暴
露疗法、糖尿病未控制大量尿液
16
可编辑课件PPT
ห้องสมุดไป่ตู้
常见病因
17
可编辑课件PPT
胃肠道消化液持续丧失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂，未注意补盐 等渗性缺水补充水分过多
治疗
31
可编辑课件PPT
①病因治疗放在首位 ②较轻的酸中毒（HCO3 16-18mmol/L）可代偿 ③低血容量性休克伴有的酸中毒经充分补液休克纠正后可自行纠
正 ④不宜过早使用碱剂，HCO3低于15mmol/L的病人，酌量应用碱剂 ⑤常用碱剂：5%碳酸氢钠（纠酸同时Na+存留提高渗透压扩容） ⑥补液注意：首次100-250ml不等； 2-4小时候根据复查结果决
500ml 15ml 500ml 15ml
500ml 10ml
ivgtt ivgtt ivgtt
补钾的量
24
ivgtt
25
高钾血症的原因
可编辑课件PPT
① 进入体内钾量太多（口服或静脉输入氯化钾，使用含
钾药物，大量输入保存较久库血)
② 肾脏排过钾功能减退：急性或慢性肾衰；应用保钾利
尿剂如螺内酯，氨苯蝶啶等；盐皮质激素（醛固酮）不 足
溶液20ml/iv，缓解钾对心肌毒性作用，对抗心律失常，可重复
27
可编辑课件PPT
10% GS RI
临床补液
外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。
任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。
从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。
外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。
补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。
主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。
细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。
细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。
血浆约占体重的5%，组织间液约15%。
组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。
正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。
血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。
成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。
不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。
成人基础状态不显性失水量约500～800ml。
发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。
围术期的液体管理
理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉 前或麻醉开始初期给予补充
补充晶体液
术中液体治疗方案
3、麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症、应激、创伤
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 （ 中小手术创伤
中手术创伤（胆囊切除术）
大手术创伤（肠道切除术）
额外体液需要量 （ml/kg) 0~2
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则 失多少，补多少
OR 需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
不同种类的药物，不宜经 同一通路输入
推注给药的药物，不得经 输注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，
肝、肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液成 分是否缺乏
有无水、电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静 脉压（CVP）
危重患者的分类
严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗
补充晶体液
术中液体治疗方案
3、麻醉手术期间的液体再 分布
手术操作
炎症、应激、创伤
术中缺氧
手术创伤的体液再分布和蒸发失液
组织创伤程度 （ 中小手术创伤
中手术创伤（胆囊切除术）
大手术创伤（肠道切除术）
额外体液需要量 （ml/kg) 0~2
根据病人失水量的多少和失水 的性质来补充。
补液原则 失多少，补多少
OR 需多少，补多少!
体液的含量
男性：60% BW (>60岁，50％BW） 女性：55%BW（>60岁,45.5%BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW
1～2岁：65％ BW
人体液体分布
细胞内液(ICF) (40%)
不同种类的药物，不宜经 同一通路输入
推注给药的药物，不得经 输注给药的通路推入
危重患者围术 期液体管理
确定输液的量与 质
确定输液的量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1比例输液 根据监测所反映的心肺功能状态，
肝、肾功能如何 有无凝血功能 障碍 单位时间内尿量如何
有效循环血量是否缺乏 血液成 分是否缺乏
有无水、电解质紊乱
建立液体管理所需的基本通路
快速输液通路: ➢ 中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管 ➢ 外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静
脉置管 液体排出通路:导尿管和胃肠减压管 呼吸管理通路:气管插管或造口
HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静 脉压（CVP）
危重患者的分类
严重创伤所致失血性休克、多发伤 严重颅脑外伤昏迷患者 严重烧伤患者 严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗
液体复苏
➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断源自➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
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补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热 量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补 充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用。
补液中的主要营养素及其应用原则
氨基酸/蛋白质 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸 （EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到 1.2–1.5 g/kg•day 热氮比为150~100kcal:1gN BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍 病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病
外科病人的液体治疗
一、液体与营养的补充
体液的特点
➢ 体液的主要成分 1. 水 2. 电解质 ➢ 体液分布 1. 细胞内液 2. 细胞外液 ➢ 体液与性别的关系 1. 男性 2. 女性
体液的特点
➢ 体液与胖瘦的关系 1. 肌肉 2. 脂肪 ➢ 体液与年龄的关系 1. 新生儿 2. 小儿 3. 成人
概述 外科病人的体液代谢
➢ 细胞内液
男性40% 女性35% ➢ 细胞外液 男女均20% 血浆5% 组织间液15%
功能性细胞外液：与血管 内液交换
无功能性细胞外液
➢ 体液的电解质
细胞外液
1. 阳离子：Na+ 2. 阴离子：CL-、HCO3-和蛋白
质
细胞内液
1. 阳离子：K+、Mg2+ 2. 阴离子：HPO4-和蛋白质
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 PN支持的重要营养物质和能量来源 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细 胞膜磷脂的构成 脂肪可供给较高的非蛋白质热量 其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－ 亚麻酸（ω3FA）
能量补充原则
对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人， 病情稳定后的能量补充需要适当的增加
目标喂养可达30～35 kcal/kg•day，否则将难 以纠正病人的低蛋白血症。
肠外营养支持（PN）
PN适应症 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、 肠梗阻、肠瘘等。
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运 进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染 状态下的蛋白质合成。 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的 40％～50％，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补 充量应减少。
平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接 影响病人的预后
能量补充原则
不同疾病、不同状态、不同时期以及不同 个体，其能量需求亦是不同的。
应激早期，合并有SIRS的急性重症病人， 能量供给在20～25 kcal/kg/day，“允许 性”低热卡喂养
目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积 等。
外科补液
危重症与外科补液：降低死亡率 目标：
纠正水电紊乱、酸碱失衡 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维
持组织器官结构与功能； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节
免疫功能，增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归
原则
维持机体水、电解质平衡为第一需要 早期以纠酸、稳定循环为主。 营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负
水电解质酸碱平衡在外科的重要性
➢ 对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕 ➢ 任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化 ➢ 内环境的稳定是外科病人手术成功的基础 ➢ 术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要 ➢ 临床发生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样 ➢ 伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为
复杂
外科补液-正常值
正常生理需要量
2000-2500ml
饮水 1000-1500 排尿1000-1500
食物700Biblioteka 皮肤500内生水300
呼吸400
粪便100
外科补液-正常值
消化液分泌量 8200ml
唾液 1500 胃液 2500 小肠液 3000 胰液 700 胆汁 500
电解质
细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常 血浆渗透压为290-310 mmol/L
体液平衡及渗透压的维持
➢ 体液及渗透压的调节: 神经一内分泌系统调
节
渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统 血容量：肾素一醛固酮系统
酸碱平衡的维持
➢ 正常动脉血PH值 ➢ 酸碱平衡的调节
血液中的缓冲系统 肺呼吸调节 肾的调节
氯、钠 钠、氯 碳酸盐 钠、氯
如何补液
量
正常生理需要量 已经丧失量（第一天补一半） 正在丧失量
如何补液
补液原则 ：
先快后慢 先盐后糖 先晶后胶（晶胶比为2-3∶1） 纠酸补钙 见尿补钾
如何补液
成分
抗生素 三大要素：蛋白、脂肪、糖 维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：镁、钙、磷 电解质：钾、钠 抑酸药物 胰岛素 其他：碱性药、降压药、平喘药、
输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖 醇）血症
胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊 乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代 谢紊乱及脏器功能损害的危险
补液中的主要营养素及其应用原则
碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC） 的主要部分
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物 来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％
肠外营养支持（PN）
PN禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
补液中的主要营养素及其应用原则
碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC） 的主要部分
是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细 胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g