危重病人的液体管理
危重病人救中的液体管理与补液策略
危重病人救中的液体管理与补液策略危重病人救治中的液体管理与补液策略在医学救治中，液体管理与补液策略是危重病人救护的关键之一。
正确的液体管理可以维持病人的血液循环稳定，保证器官灌注，降低并发症风险。
本文将探讨危重病人救治中的液体管理与补液策略，以期提供有益的医学参考。
一、液体管理的重要性危重病人通常由于失血、感染、烧伤等原因导致体液失衡，出现低血容量、低血压等症状。
恢复体液平衡对于维持病人的生命功能至关重要。
正确的液体管理可以帮助调节体液和电解质平衡，维持机体的正常功能。
同时，合理的液体管理还可以防止组织缺氧，降低器官功能损伤的风险，提高病人的生存率。
二、液体管理策略液体管理的目的是补充体内的液体缺失，提高有效循环血容量，恢复组织灌注。
然而，在具体的实施过程中，液体管理策略需要针对不同的病情进行个体化的制定。
以下是几种常用的液体管理策略：1. 保守液体管理保守液体管理是指在病人血流动力学相对稳定的情况下，限制补液量以避免液体超负荷或心力负荷过重。
适用于患有心功能不全、肺水肿等疾病的病人。
这种策略主要依靠监测病人的尿量、中心静脉压和心输出量等指标，动态调整液体补给量。
2. 积极液体管理积极液体管理通常适用于血容量不足、低血压、组织缺血导致的器官功能损害。
在这种策略下，通过补液来提高血容量，改善组织灌注。
然而，过度的积极液体管理又可能导致液体超负荷，并增加肺水肿等并发症的风险。
因此，在实施积极液体管理时，需要密切监测病人的血压、尿量、心率等指标，及时调整补液速度和量。
3. 动态液体管理动态液体管理是根据病人的血流动力学指标来调整补液量的策略。
其中最具代表性的指标是被动腿提升试验（PLR）和被动腿提升试验（PLR）试验。
这两种试验可以通过检测病人的心率、收缩压等指标来评估容量反应性，从而指导液体管理策略的制定。
三、补液种类的选择在液体管理中，根据病人的具体情况和需要，可以选择适宜的补液种类。
常用的补液种类有以下几种：1. 晶体液：晶体液是指含有多种电解质的溶液，如生理盐水、林格液等。
危重液体治疗护理课件
危重病人常常面临循环血量不足、组织灌注不足和内环境紊乱等风险，有效的 危重液体治疗护理对于改善病人病情、降低并发症发生率和提高救治成功率具 有重要意义。
危重液体治疗护理的目标和原则
目标
维持病人正常的血液循环和内环境稳 定，保证组织器官的氧供和营养，预 防和治疗并发症。
原则
根据病人的病情和需要，合理选择和 使用晶体液、胶体液和血液制品，严 格控制输液速度和输液量，密切监测 病人的生命体征和内环境变化。
03 危重液体治疗护 理的实践操作
液体治疗计划的制定
评估病人状况
根据病人的病情、年龄、 体重、身高、血压、心率 等指标，评估病人对液体 的需求。
制定治疗目标
根据病人状况，制定合适 的液体治疗目标，如维持 血压、改善循环等。
选择合适的液体
根据病人需要，选择合适 的液体种类，如晶体液、 胶体液或血液制品。
新技术与新方法的研发与应用
总结词
新技术的研发和应用是推动危重液体治 疗护理发展的重要动力，包括新型药物 、先进设备和新方法等，以提高危重病 人的救治成功率。
VS
详细描述
随着科技的不断进步，新的治疗技术和方 法不断涌现。例如，新型药物的研发和应 用，能够更有效地控制病情和缓解症状； 先进设备的引进和使用，提高了诊断和监 测的准确性和及时性；新方法的探索和实 践，为危重病人提供了更加安全和有效的 治疗方案。
。
02 危重液体治疗护 理的基本知识
液体的种类与特性
01
02
03
04
晶体液
主要用于补充血容量，维持电 解质平衡，如生理盐水、葡萄
糖溶液等。
胶体液
用于提高血浆渗透压，增加血 容量，如右旋糖酐、明胶等。
危重患者液体管理ppt课件
Non-dialyzed patients
Kidney International 2009;76:422–427
Persistent time of fluid overloaded state associated with mortality
Mortality increased as the percentage of dialysis days in fluid-overloaded state (18% to 62%)
– 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中
• 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
常用胶体液组成成分
溶液 成分 率
分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容
• 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失 衡的发生率较低
• 大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
• 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用， 因而可用于脑水肿的高危人群
• 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需 要进一步的证实
• 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水 ，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
Mortality (%)
60
Hale Waihona Puke Standard therapy
EGDT
50
40
30
20
10
0 In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制
护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制引言危重症患者的液体管理和血压控制对于其生命安全至关重要。
作为护士，掌握相关知识和技巧，正确应对这些情况至关重要。
本文将讨论护士如何应对危重症患者的液体管理和血压控制，以提高护理质量和患者的生存率。
1. 液体管理1.1 监测液体平衡•使用液体平衡表格记录患者每天的摄入和排出量。
•注重准确记录患者的尿量、呕吐、排便、出血等情况。
•定期测量患者的体重，及时发现和处理异常情况。
1.2 根据患者情况进行液体输注•根据患者的病情和实验室检查结果判断是否需要液体输注。
•根据医嘱选择合适的液体类型和输注速度。
•注意密切观察患者的生命体征和液体平衡情况，及时调整输液计划。
1.3 定期评估液体管理效果•对于液体管理不良的患者，及时调整液体输注计划，监测效果。
•根据患者的体征和实验室检查结果判断是否需要进一步调整液体管理方案。
2. 血压控制2.1 监测血压•对危重症患者，定期测量血压，监测血压的变化趋势。
•注重记录患者的血压值、脉搏、呼吸等生命体征，及时发现变化。
2.2 快速响应低血压•低血压是危重症患者中常见的情况，及时处理至关重要。
•根据医嘱和患者情况，选用血管活性药物或液体复苏来提高血压。
•监测血压变化，根据患者的反应调整药物剂量和输液速度。
2.3 防治高血压•对于高血压患者，合理使用抗高血压药物，控制血压在稳定范围内。
•注意监测患者的血压反应，调整药物剂量和频率，以达到良好的血压控制效果。
结论正确应对危重症患者的液体管理和血压控制对于护理质量和患者的生存率至关重要。
护士应掌握相关知识和技巧，包括监测液体平衡、根据患者情况进行液体输注、定期评估液体管理效果、监测血压、快速响应低血压、防治高血压等。
只有通过持续学习和实践，护士才能提供高质量的液体管理和血压控制护理服务，为患者的生命安全保驾护航。
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危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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福建医科大学附 属龙岩第一医院
Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
危重病人的液体管理护士培训
05
T：40.3度，R：26次/分，HR:140-160次/分
06
心律失常：快速型房颤
07
夜间转ICU，机械通气，呼吸窘迫，40次/分
08
严重脓毒症、ARDS（间接性）、获得性凝血病
09
APTT:56s，输注血浆
术后病情
患者意识淡漠，腹痛，高热，呼吸窘迫（氧合指数：100），腹肌紧张，引流管引出粪性液体
＞25%（6%以上体重）——尿量明显减少，血压明显下降（低血容量休克）
10~25%（2%~5%体重）——失代偿边缘：尿量减少、血压偏低（卧位可正常），心率进一步增快
血容量减少与临床
各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量
休克
血容量 不足
微循环 障碍
液体复苏
大量晶体液导致组织水肿
女，78岁，急性心梗PCI术后，合并心衰，重症肺炎，呼衰，营养不良，痰粘，呼吸机维持，难以脱机
感染为主：加强抗感染，加强营养支持，适当增加液体以利排痰；
感染为主，还是以心衰为主？
心衰为主：加强限液利尿抗心衰，营养支持适当控制，气道以局部湿化和加强纤支镜吸痰
4.病例5
CVP为0-2cm时双肺呼吸音较清，HR92bpm，氧合指数220
From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARITÉ-UNIVERSITY BERLIN
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）
肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）
大量晶体液导致组织水肿
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode，Frankel HL, J Trauma, 1996
6.如何评估危重患者的出入量平衡
低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）
高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）
丢什么
补什么
腹泻 1/3-1/2张
生理需要 1/4-1/5张溶液
外科补液
定补液速度和步骤
轻中度脱水（分二步） ： 一步:补充累积损失量 8-12小时内， 8- 10ml/kg/h 二步:维持补液（继续损失量+生理要量）
12-16小时内，5ml/kg/h 重度脱水（分三步） ： 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg （总量＜300ml)，30-60分钟内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 ，同上
外科补液的基本原则
先快后慢 先晶后胶（晶胶比例为4:1） 先盐后糖 纠酸补钙 见尿补钾
液体管理
是危重病人治疗的基础！
液体管理
系统化 动态化 个体化
液体管理—系统化
输液量 输液速度 常规指标：如心率、血压 、尿量、皮肤温度、神志、 毛细
血管再充盈速度等 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监
大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagic shock）,常见于外伤引起的出血，消化性溃疡出血、 食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等， 失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决 于失血的速度。休克往往是在快速，大量（超过总 血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情 况下发生的。
一 、出入量的概念
ICU液体管理的十大关键问题
ICU液体管理的十大关键问题本综述的重点是危重病人的液体管理。
该主题基于10个简单问题，为ICU临床医生治疗病人提供所需的基本信息。
该综述具有教学目的，既可作为液体管理的最新进展，也可作为ICU新手的入门课程。
当前迫切需要提高人们对液体超负荷潜在风险的认识。
临床医生不仅要注意输液的适应症和所给的液体类型，还要注意设定安全限值的重要性。
最后，重要的是，一旦临床认为稳定，且恶化风险很低，就应实施积极主动的战略，立即进行液体负平衡。
【关键词】脓毒症；脓毒性休克；血流动力学；监测；超声心动图；晶体；胶体引言这篇简短综述的目的是回答关于在ICU环境下静脉输液管理的十个关键问题，由于人们对液体超负荷的潜在风险认识的提高，这个话题正受到越来越多的关注。
输液纠正休克导致的急性循环功能障碍是基于一个基本的生理学概念：存在症状的液体丢失（绝对或相对）应该纠正，并改善症状。
在循环性休克的情况下，液体复苏的重点是积极和快速的输液，来恢复血压（最终与全身血管升压药的使用有关）。
快速输液的目的是改善心脏前负荷，从而增加心输出量和外周血流灌注。
虽然在休克早期积极迅速的液体复苏，是一种建议的干预措施，但对已经复苏病人的血流动力学指标，以及是否应该考虑输液的安全上限，还没有很好的定义。
事实上，一旦血流动力学达到稳定，就应该对液体管理进行调整。
显然，有针对性的液体管理对改善危重病人的预后至关重要，因为低血容量和高血容量都是有害的。
显然，低血容量可能导致器官灌注减少，但液体超负荷的副作用越来越明显。
由于这些原因，ICU临床医生应该了解对已经复苏的危重病人进行输液的适应症，可能会采取一种标准化的方法，因为输液量和输液速度都会影响心血管反应。
当决定对危重病人进行输液时，关键是要设定液体冲击试验的安全限度，充分认识到即使是少量的额外输液所带来的风险。
此外，对于ICU临床医生来说，在危重病人恢复的最初阶段，实施积极主动的策略，以实现液体负平衡，已经变得很重要。
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高张晶体液
3-10%，常用7.5%生理盐水
优点：
增加有效循环血量的效率高，维持大约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
电解质紊乱
适应症：
各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者
胶体液（分子量＞1万道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高、安全性？
方案制定-剂量
限制性液体复苏 限制性液体复苏是指机体处于有活动性出 血的创伤失血休克时，通过控制液体输注 的速度，使机体血压维持较低水平（收缩 压＜90mmHg），直至彻底止血
方案制定-剂量
限制性液体复苏原则
“限制性”和“延迟”都是相对的
组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即
不发生重要脏器不可逆损伤
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性 3、内环境构成：生命基本单元-细胞的生存和 代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、体温调节：血液的流动性和水的高导热系数 6、保护作用：吸收能量
正常成人每日体液的平衡表
摄入水
△饮水 △食物 △内生水(300ml/d) 基本 2.0~2.5L/d
平衡液与非平衡液
大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可
导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受
损和氯超负荷所致
平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失
衡的发生率较低
大量补液时，应选择平衡液
高渗液与等渗液
高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，
因而可用于脑水肿的高危人群
关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第三间隙
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损， 血管完整性破坏 血管内大分子物质漏出到组织 血管内胶体渗透压下降 血管内液体随同漏出 血浆容量减少 组织水肿形成
方案制定-时液体种类
• 等张盐液主要用于补充细胞外液丢失，其扩 容和维持血管内容量的效果有限
• 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水 肿的病人液体补充 • 胶体液对维持血管内容量具有重要意义
• 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
Albumin
Increased mortality after albumin administration in critically ill patients
电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 ¼留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内
血浆增容率25%
葡萄糖液
快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后
700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中
葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分、补充能量 作为溶媒
排出水
△ 显性： 尿1.5L/d 粪 0.1L/d △ 非显性：皮肤 0.5L/d
气道 0.3L/d
2.4L/d 体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
不同状态下每日失水量（ml)
正常活动 正常体温 正常活动 体温升高
1200
1400 100
长时大运 动量活动
500
5000 100
尿量
出汗 大便
1400
常用胶体液组成成分
溶液
右旋糖酐
成分
多聚糖
分子量
4-7万
10-30万
取代级
Na
154
Cl
154
154
半衰期
6-12小时
3-4小时
血浆增容率
20-50%
80-100%
羟乙基淀粉 淀粉
0.3-0.7
154
明胶
多肽
3-5万
7万
154
154
4-6小时
18天
20-50%
18ml/g
人血白蛋白 白蛋白
右旋糖酐
价廉
时效短
等张晶体液
平衡液(林格氏液)：
优点：
电解质酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近
增加血容量、补充组织间隙的液体
缺点：
维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量需输 入4-5倍的液体，增加组织水肿风险
生理盐水
Na 150mmol/L Cl 150mmol/L
决定液体分布的因素
胶体渗透压由大分子物质（＞1万道尔顿）
晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；
胶体物质不能通过血管内皮间隙；
血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外
液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）
胶体渗透压阻止血管内液向组织转移
决定液体分布的因素
静水压 液体对周围组织的压力 心脏搏动使血管内静水压高于组织静水压（ 25mm’Hg vs 5mmHg）； 静水压促进血管内液体向组织转移 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压 的共同作用 Starling公式： Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕
方案制定-时机
创伤性休克院早期大量补液是否有益尚 无证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好
钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证
据不足
方案制定-复苏终点
感染性休克早期目标导向治疗
一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即开始液体复苏 复苏6个小时内要达到以下目标： CVP（8-12mmHg）；MAP≥65mmhg；尿量 ≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%
评估指标
传统指标
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状 态，中心静脉压（CVP）--敏感性、特异性 较差 现代指标
脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸， 呼末CO2
综合分析，不能根据单一指标
方案制定
依据评估结果确定治疗目标
依据个体化原则确定剂量/速度/种类/顺序等
Multi Organ Failure
Tissue Hypoxia Inflammation
补充液体的种类
补充液体的种类
晶体溶液
生理盐水
乳酸林格液
天然胶体
全血
人造胶体
明胶
右旋糖酐
新鲜冻干血浆
人血白蛋白
其它电解质溶液
羟乙基淀粉
晶体液
扩充功能性细胞外液
补充电解质
增加肾小球滤过率
低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
方案制定-剂量
出血未控制的失血性休克限制性液体复苏选择策略 非颅脑创伤
合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期 输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏
老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因
More expensive and risk of infection
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
N Engl J Med. 2004 May 27;350(22):2247-56.
婴幼儿：70％ BW
1~2岁：65％ BW
体液的分布(70kg)
细胞内液体 （ICF） 体内液 体总量 42L BW×0.6 28L BW×0.4 细胞间液 10.5L
BW×0.15 细胞外液体 14L
（ECF） BW×0.2 血管内液体 3.5L
BW×0.05
正常血容量
非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1°增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 维持量/日 • • • 1-10 kg = 100 mL/kg/day {4mL/kg/hr} 11-20 kg = 50 mL/kg/day {2mL/kg/hr} > 21 kg = 20 mL/kg/day {1mL/kg/hr}
有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐
水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次
液体选择
胶体或晶体液哪种更优尚无定论
血流动力学不稳定患者胶体液扩容效果更好 不同种类液体的剂量、顺序复苏时没有特别推 荐，需根据具体情况应用 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能 有影响，血肌酐高于正常2倍时不建议使用 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症
慎重选择
---ICU患者液体管理
Agenda
生理状态下的体液特征 病理状态下的体液特征 补充液体的种类
液体管理原则
生理状态下的体液特征
体液容量、分布及生理作用
体液容量
男性：60% BW (>60岁，50％ BW）
女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW）
新生儿：80％ BW
Cochrane Injuries Group Albumin reviewers 1998 BMJ
No differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline)