受限空间作业检查表
有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
进入受限空间作业安全检查表
3、作业监护人应清点出入受限空间作业人数，并与作业人员确定联络信号，在出入口处保持与作业人员的联系，严禁离岗。当发现异常情况时，应及时制止作业，并立即采取救护措施；
4、作业监护人应随身携带进入受限空间作业许可证，并负责保管；
4、为保证受限空间内空气流通和人员呼吸需要，可采用自然通风，必要时采取强制通风方法，但严禁向内充氧气。进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换作业或休息。
5、在进入受限空间作业前，应切实做好工艺处理，与其相连的管线、阀门应加盲板断开。不得以关闭阀门代替安装盲板，盲板处应挂牌标示。
6、带有搅拌器等转动部件的设备，应在停机后切断电源，摘除保险或挂接地线，并在开关上挂“有人工作、严禁合闸”警示牌，必要时派专人监护。
12、出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。
13、以上措施如在作业期间发生异常变化，应立即停止作业，待处理并达到安全作业条件后，方可再进入设备作业。
第六条
作业监护人的资格与职责
1、作业监护人应熟悉作业区域的环境和工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；
5、作业监护人员在作业期间，不得离开现场或做与监护无关的事。
第七条
作业人员职责
1、持有经审批同意、有效的“中国石化进入受限空间作业许可证”方可施工作业。
2、在作业前应充分了解作业的内容、地点（位号）、时间、要求，熟知作业中的危害因素和“中国石化进入受限空间作业许可证”中的安全措施。
3、“中国石化进入受限空间作业许可证”所列的安全防护措施应经落实确认、监护人同意后，方可进入受限空间内作业。
8、取样分析应有代表性、全面性。设备容积较大时应对上、中、下各部位取样分析，应保证设备内部任何部位的可燃气体浓度和氧含量合格(当可燃气体爆炸下限大于4%时，其被测浓度不大于0.5%为合格；爆炸下限小于4%时，其被测浓度不大于0.2%为合格；氧含量19.5～23.5%为合格)，有毒有害物质不超过国家规定的“车间空气中有毒物质最高容许浓度”的指标(分析结果报出后，样品至少保留4小时)。设备内温度宜在常温左右，作业期间应至少每隔4小时取样复查一次，如有 l项不合格，应立即停止作业。
受限空间作业安全技术检查表
其他安全措施：
我已根据上述安全技术措施内容对作业地点进行了安全检查确认
（现场监护人、作业人员签名）
受限作业安全技术措施检查表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/
不合格
19～21%
<25%LEL
<10 mg/m3
<20mg/m3
口ppm口mg.m
初始气体检测
再次检测
作业中实时监测
检测人（签字）：年月日
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。
序号
安全技术措施
判断确认
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
有限空间作业检查表
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
有限空间作业检查表【范本模板】
附件6
有限空间作业检查表
检查人员：检查日期：受查单位：
1
2
3
4
生产场所主要有限空间作业主要分类：
1、容器类：如凝汽器清洗；热交换器内部检修；化学酸碱罐内检查和检修；汽机主油箱和小机油箱内检修；脱硫吸收塔除尘器、脱硝反应器、烟气换热器内部检查和检修;储油罐内检查和检修；汽包内检查和检修；氨罐内检查和检修；水箱类内部检查和检修等。
2、管道类：如各种管路内作业；炉膛内燃烧器校正;煤粉分离器内部检修；输煤系统落煤斗内检修作业和清堵工作；封母检查等.
3、建、构筑物类：如进入电缆隧道敷设电缆;进入地沟、阀门井、污水井（池）、消防水池等检查、修理和疏通；进入通风不良的危险化学品仓库等其他地下设施。
检查依据：1、电业安全工作规程_第1部分：热力和机械GB 26164。
1—2010
2、发电企业安全标准化规范及达标评级标准2011。
08
5。
受限空间作业检查表
涂刷具有挥发性溶剂的涂料时,应做连续分析，并采取强制通风措施
16
作业中断时间超过60 min时，应重新进行分析
17
缺氧或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应佩戴隔绝式呼吸器，必要时应拴带救生绳
18
易燃易爆的受限空间经清洗或置换仍达不到5-7的要求时，应穿防静电工作服及防静电工作鞋，使用防爆型低压灯具及防爆工具
36
难度大、劳动强度大、时间长的受限空间作业是否采取轮换作业方式
37
作业中是否抛掷材料、工器具等物品
38
作业中在有毒、缺氧环境下是否摘下防护面具
39
作业中是否向受限空间充氧气或富氧空气
40
作业中不应抛掷材料、工器具等物品
41
离开受限空间时应将气割（焊)工器具带出
42
作业前后应清点作业人员和作业工器具
沂水庐山安全检查-受限空间作业检查表
序号
检查内容
是
否
不涉及
备注
1
是否办理了受限空间作业许可证，现场配置了安全生产管理人员
2
涉及受限空间内的特殊作业（如动火）作业人员是否持证上岗
3
与受限空间连通的可能危及安全作业的管道是否采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝
4
与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞是否进行了严密地封堵
11
作业前30 min内，应对受限空间进行气体分析，分析合格后方可进人，如现场条件不允许，时间可适当放宽，但不应超过60 min;
12
容积较大的受限空间，应对上、中、下各部位进行监测分析
13
分析仪器是否在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态
14
监测人员深人或探人受限空间监测时应采取符合规定的个体防护措施
工贸企业有限空间作业执法检查表
工贸企业有限空间作业执法检查表检查范围本次检查涉及到工贸企业在生产过程中可能存在的有限空间作业，包括但不限于：•贮罐、容器内部作业•管道内作业•地下室、井、坑内作业•其他可能涉及有限空间的作业检查内容1.空气质量检测检查作业场所内空气中是否存在刺激性气体、有毒气体、可燃气体等有害气体，作业前应进行充分检测，确保空气质量达标。
2.进出口检查检查有限空间的进出口是否足够宽敞，是否有足够的照明、通风设施，是否有明确的标识和警告标志。
3.作业审批检查有限空间作业前是否进行了专业的审批，作业前是否进行了足够的培训，并且是否明确作业人员的职责和作业方式。
4.作业工具和装备检查有限空间作业所需的工具和设备是否完整，是否符合安全标准，并进行现场检查、试验。
5.安全通风系统检查安全通风系统是否可靠、有效、无污染。
6.电气安全检查有限空间内的设备是否符合国家安全规定需要，电气接线是否牢靠，绝缘是否良好，线缆是否有损伤等情况。
7.装置设施安全检查有限空间内的装置设施是否完好，防护装置是否到位，是否存在裂缝、泄漏、变形等现象。
8.废料和污水处理检查有限空间内的废水、废气、废固体等处理措施是否到位，废料是否全部清除干净。
9.整体消防设施检查有限空间周边的整体消防设施是否正常，灭火器、消防栓等安全设备是否充足。
检查结果处理针对检查中发现的问题，应立即整改，保证作业的安全。
对于发现的问题，应当认真记录，并及时向上级主管部门汇报，在规定的期限内完成整改。
整改后，应当重新进行检查，确保问题得到彻底解决。
相关法律法规1.《安全生产法》2.《有限空间作业安全规程》3.《建筑施工企业安全生产许可证管理办法》4.《职业病防护法》5.《危险化学品安全管理条例》本检查表不作为法律法规，只作为建议，并不能完全保证有限空间作业的安全，建议企业在检查中引入专业人士参与，加强安全生产和职业安全教育的宣传教育，保障工人的合法权益和企业的经济效益。
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序号
检查项目
检查内容
检查结果
作业许可
作业方案是否已审批
作业票是否已办理完成
气体（氧气、可燃气等）是否检测合格Fra bibliotek监护人
监护人是否已到位
监护人是否清楚进入受限空间内人员、工器具数量并做好记录
安全设施
通风换气设备是否到位
作业区域内是否有合格的照明
安全警示标示是否到位
应急救援设备是否到位
教育培训
作业人员是否已了解作业过程中的危害因素并掌握应急救援技能
作业人员是否能熟练使用特种防护用品
作业安全
受限空间出入口无障碍物
采取了有效的能量隔离措施
作业人员必须配备了合格的特种防护用品
受限空间内自然通风、强制送风合格
防爆场所必须使用防爆工器具、照明设施