表AQ-C6-3有限空间作业审批表
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有限空间作业审批表(1)
执行“先检测、后施工”的作业程序
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
受限空间作业许可审批表
全部工作于年月日时分结束，作业人员已全部撤离，材料和工具已清理完毕。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认
有限空间 作业审批表
7、是否有监护人员是否8、是否设置相关警示标识是否
有限空间作业的主要安全操作规程：:
1、操作时应穿戴防护手套、防护鞋、安全帽等安全防护用品。
2、作业前强制通风不得少于30分钟，作业中每隔2小时进行一次强制通风。监护人必须进行现场监护。可采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通，严禁用纯氧进行通风换气。
监护人：(班组安全员)申请人：（班组长）年月 日
审批意见：
审批人签名：（安全总监）年 月 日
有限空间作业监护和作业后施工现场处理情况：
作业人签名：年月 日
监护人签名：（监理）年月 日
有限空间作业审批表
工程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称：施工单位：
申请作业单位
有限空间作业班组
有限空间作业部位:
有限空间作业
作业起止时间
由年月日时分起
至年月日时分止
有限空间作业控制点:
1、人员是否安全教育是否2、人员是否进行安全技术交底是否
3、是否进行风险告知是否4、防止中毒、窒息措施是否落实是否
5、是否有带班人员是否6、是否 “先通风，再检查，后作业”是否
3、有限空间作业时应在有限空间入口处设置醒目的警示标志，告知正有人员作业及存在的危害因素和防控措施。
4、进入密闭空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护；
5、有限空间作业因故暂停，必须在复工前再次进行通风、检测确认安全；处在易燃性因素的场所警戒区比必须设置灭火器，专职安全员必须在警戒区定时巡回检查、监护，严禁火种或可燃物落入有限空间。
有限空间作业的主要安全操作规程：:
1、操作时应穿戴防护手套、防护鞋、安全帽等安全防护用品。
2、作业前强制通风不得少于30分钟，作业中每隔2小时进行一次强制通风。监护人必须进行现场监护。可采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通，严禁用纯氧进行通风换气。
监护人：(班组安全员)申请人：（班组长）年月 日
审批意见：
审批人签名：（安全总监）年 月 日
有限空间作业监护和作业后施工现场处理情况：
作业人签名：年月 日
监护人签名：（监理）年月 日
有限空间作业审批表
工程ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ称：施工单位：
申请作业单位
有限空间作业班组
有限空间作业部位:
有限空间作业
作业起止时间
由年月日时分起
至年月日时分止
有限空间作业控制点:
1、人员是否安全教育是否2、人员是否进行安全技术交底是否
3、是否进行风险告知是否4、防止中毒、窒息措施是否落实是否
5、是否有带班人员是否6、是否 “先通风，再检查，后作业”是否
3、有限空间作业时应在有限空间入口处设置醒目的警示标志，告知正有人员作业及存在的危害因素和防控措施。
4、进入密闭空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护；
5、有限空间作业因故暂停，必须在复工前再次进行通风、检测确认安全；处在易燃性因素的场所警戒区比必须设置灭火器，专职安全员必须在警戒区定时巡回检查、监护，严禁火种或可燃物落入有限空间。
有限空间作业审批表范本
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。
2、有毒气体应符合GBZ2的要求。
3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。
4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。
第二联作
业单位保留。
有限空间作业审批表
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
有限空间作业审批表
施工负责人（责任人）意见
确认以上安全防护措施是否符合要求是口否口
施工负责人（责任人）（签字）：批准口不批准口
审批负责人（签
字）：年月日时
审批编号
有限空间作业审批表年月日+编号，例:202207110001
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
□是口否
有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。
口是口否
作业时产生的风险
作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致中毒或燃爆。
□是□否
作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。
□是口否
作业时是否会产生明火或潜在的点火源，增加燃爆风险。
□是口否
外部环境影响产生的风
险
与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。
口是□否
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求4.应急救援装备满足要求
有限空间名称
有限空间位置
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
施工负责人（责任人）
监护人员
作业人员
其他人员
有限空间作业气体风险辨识
内部存在或产生的风险
有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有害气体的物质，导致中毒。
口是□否
有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。
确认以上安全防护措施是否符合要求是口否口
施工负责人（责任人）（签字）：批准口不批准口
审批负责人（签
字）：年月日时
审批编号
有限空间作业审批表年月日+编号，例:202207110001
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
□是口否
有限空间内是否储存、残留或产生易燃易爆气体，导致燃爆。
口是口否
作业时产生的风险
作业时使用的物料是否会挥发或产生有毒有害、易燃易爆气体，导致中毒或燃爆。
□是□否
作业时是否会大量消耗氧气，或引入单纯性窒息气体，导致缺氧。
□是口否
作业时是否会产生明火或潜在的点火源，增加燃爆风险。
□是口否
外部环境影响产生的风
险
与有限空间相连或接近的管道内单纯性窒息气体、有毒有害气体、易燃易爆气体扩散、泄漏到有限空间内，导致缺氧、中毒、燃爆等风险。
口是□否
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求4.应急救援装备满足要求
有限空间名称
有限空间位置
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
施工负责人（责任人）
监护人员
作业人员
其他人员
有限空间作业气体风险辨识
内部存在或产生的风险
有限空间内是否储存、使用、残留有毒有害气体以及可能产生有毒有害气体的物质，导致中毒。
口是□否
有限空间是否长期封闭、通风不良，或内部发生生物有氧呼吸等耗氧性化学反应，或存在单纯性窒息气体，导致缺氧。
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
□不适用/□适用且符合
6
检查有限空间内部是否已具备作业条件，清罐时（□无需用/□已采用） 防爆工具
□不适用/□适用且符合
7 检查有限空间进出通道，无阻碍人员进出的障碍物
□不适用/□适用且符合
8 分析承装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量 □不适用/□适用且符合
9 作业人员清楚有限空间内存在的其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等 □不适用/□适用且符合
作业证编号
月 日 时 分止 月 日 时 分止
具体检测位置/ 初始/作业中
分析人
分析
分析数据
分析要求：作业前30分钟内，作业中每2小时1次，作业中断30分钟以上时应重新检测！
序号
安全措施
1 对进入有限空间危险性进行分析
□不适用/□适用且符合
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽 堵盲板负责人
□不适用/□适用且符合
3 设备进行置换、吹扫、蒸煮
□不适用/□适用且符合
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采用强制通风 或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的办法补充氧
□不适用/□适用且符合
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备切断电源，电源开关处加锁或挂“禁 止合闸”的标识牌，设专人监护
10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
□不适用/□适用且符合
11 其他防护措施：
确认人
实施安全教育人
申请单位意见：
受教育人（本人签字）
签字：
年月日
作业单位意见：
签字：
年月日
安保部意见 ：
签字：
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中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
时间
2016年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2018年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号工程名称设施名称 Nhomakorabea施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
2018年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2016年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2018年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2018年
2018年
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工
时间
2016年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2018年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号工程名称设施名称 Nhomakorabea施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
2018年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：2016年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
2016年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2018年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2018年
2018年
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
2017年
通风后检测数据
检测结果
检测时间
2017年
2017年
2017年
作业开工
时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
中毒、缺氧、爆炸、高处作业
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
分包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时分
总承包负责人意见：
签名： 时间：年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
有限空间作业审批表