有限空间作业审批表示例
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有限空间作业审批表
注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间审批表
附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表填写示例
工作内作业地点：蒸发
作业单
作业负责安全监护人：
作业人作业时序号
1作业人员安
全交底
如：安全
操作规程
作业人员
签字
2氧气浓度、
有害气体检
如：氧气
19.5%，
监测人员
签字
3通风措施如：已采
用轴流风
现场负责
签字
4个人防护用
品使用
如：防护
服、防毒
现场负责
签字
5照明措施如：有安
全电压照
现场负责
签字
6应急器材配
备
如：现场
有氧气袋
现场负责
签字
7现场监护如：专人
监护、实
安全监护
人签字
8其他补充措
施
如：2人
轮换作
现场负责
签字
作业安全如：
已对
作业负责年月
安全运维如：同意
签发人：年月
注：该审该审人员签安全措施主要内容确认人签字有限空间作业审批表（示例）
大连广泰源环保科技有限公司。
建筑施工现场有限空间作业安全审批表参考模板范本
建筑施工现场有限空间作业安全审批表
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
工程名称
施工单位
监理单位
危险作业部位
主要危险
因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
采样分析数据
检测项目
氧含量
有毒有害气体或粉尘浓度
检测人
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业监护人
现场负责人专职安全员1来自作业人员作业安全教育2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
项目经理意见：
签名：时间：
企业安全管理部门负责人意见：
签名：时间：
有限空间作业审批表示例
有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业审批表
气体检测
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
时间
氧含量
可燃气体
一氧化碳
其他化学品
允许范围
我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。
作业人员签名：
生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查
现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：
项目管理表格
有限空间作业审批表
工程名称及编码
作业时间
年月日时一时
作业班组
所属单位
施工具体部位
危险因素
口中毒口窒息口火灾口爆炸□灼烫伤口触电口坠落口机械伤害
口
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要月
<（签名）
作业人
监护人
1
作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。
是口否口
2
作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。
是口否口同意口不同意口
签名：时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意口不同意口
签口
3
作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。
是口否口
4
受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。
是口否口
5
作业场所通风良好，送/排风机工作正常。
是口否口
6
进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。
是口否口
个人防护器材：
救生索［］灭火器［］安全带［］呼吸器［］防爆照明灯［］防尘口罩［］提升设备［］通讯设备［］其他防护器材：
有限空间作业审批表【范本模板】
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5％后方可进入作业，氧量测量数据 。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位.
3、自然通风（2小时)，布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人:年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注:1.此表一式二份,第一联审批部门保留，第二联作业部门(单位)保留；2。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
建设工程有限空间作业审批表
监理工程师
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
作业负责人
施工单位项目负责人意见
监理单位总监理工程师意见
建设单位项目负责人意见
施工单位（总承包单位及分包单位）：
编号：
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，一式三份，由施工单位、监理单位、建设单位保存;建设工程实行施工总承包的，建设单位项目负责人可以不提出审核意见；
施工单位可以会同监理单位根据工程项目实际情况对该审批表有关栏目进行增减修改。
广东省市政基础设施工程
建设工程有限空间作业审批表
AQSZ-J-2.19
有限空间作业分项部位
可能存在的危险因素
作业内容
作业人员
作业前检测情况
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人检测ຫໍສະໝຸດ 果检测时间检测结论
评估意见（应作业期间、主要安全措施）
有关人员签字
项目技术负责人
专职安全员
监护人员
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
检测、监测仪器准确可靠。
6
个体防护装备符合要求。
7
应急救援设备及灭火器材满足要求。
8
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
9
其他安全措施：
编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
_________________
危险、有害因素辨识
分析
分析项目
有毒有害物质
名称及浓度
可燃气体
名称及浓度
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间的危险性进行分析。
2
对作业人员进行安全教育，作业人员清楚有限空间内存在的危险、有害因素。
3
通风排气情况良好。
4
分析有限空间内的有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
附 录 A
表A.1给出了有限空间作业审批表示例。
表A.1有限空间作业审批表示例
申请单位
申请人
审批表编号
有限空间所属单负责人
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业现场负责人
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业证编号
检测、监测仪器准确可靠。
6
个体防护装备符合要求。
7
应急救援设备及灭火器材满足要求。
8
检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
9
其他安全措施：
编制人：
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
_________________
危险、有害因素辨识
分析
分析项目
有毒有害物质
名称及浓度
可燃气体
名称及浓度
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间的危险性进行分析。
2
对作业人员进行安全教育，作业人员清楚有限空间内存在的危险、有害因素。
3
通风排气情况良好。
4
分析有限空间内的有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。
附 录 A
表A.1给出了有限空间作业审批表示例。
表A.1有限空间作业审批表示例
申请单位
申请人
审批表编号
有限空间所属单负责人
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业现场负责人
作业人
监护人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业证编号