有限空间作业审批表97181
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有限空间作业审批表
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间பைடு நூலகம்年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年 月 日
审批意见
作业部门（单位）负责人：年 月 日 时 分
安健环管理部负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
正确使用核合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架
7
现场监护
监护人佩戴袖标
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内无有害气体，氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据为
3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工施工作业负责人：年月日
审批意见
作业部门负责人：年 月 日 时 分
安全负责人：年 月 日 时 分
公司分管领导：年 月 日 时 分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表模板
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年 月日
签字年 月曰
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作 业内容
作业地点
作业中可能 出现的情况
1触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安 全教育培训
主要安全措 施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作 业内容
作业地点
作业中可能 出现的情况
1触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安 全教育培训
主要安全措 施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件 带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件 带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年 月日
签字年 月曰
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作 业内容
作业地点
作业中可能 出现的情况
1触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安 全教育培训
主要安全措 施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作 业内容
作业地点
作业中可能 出现的情况
1触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安 全教育培训
主要安全措 施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件 带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件 带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年
有限空间作业审批表
有限空间作业审批表
作业单位
设施名称
作业单位资质
作业人员数量
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
Байду номын сангаас项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育和交底
注：此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留，用踏蓝纸，该审批表为进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求要求审批部门存档时间至少一年。
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目部负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年 月 日 时 分
作业单位
设施名称
作业单位资质
作业人员数量
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测
Байду номын сангаас项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
检测
结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育和交底
注：此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留，用踏蓝纸，该审批表为进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求要求审批部门存档时间至少一年。
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目部负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
确认工作结束时间
年 月 日 时 分
有限空间作业审批表格模板
有限空间作业审批表格模板作业安全审批表
编号：
工作内容：
作业部门（单位）：
作业负责人：
作业人员：
作业时间：从年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
1 作业危险源、风险预控控制措施注意事项、安全、技术交底
2 有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，需测量氧量数据
3 自然通风2小时以上
4 正确使用核合格的劳动防护用品
5 使用24V照明灯
6 配备急救箱、担架
7 监护人佩戴袖标
8 确认人签字
安全监护人。
作业地点。
作业安全条件及措施确认：
1.准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）。
2.开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3.自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4.内外保持通讯，外部至少一名监护人员。
5.工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
作业部门（单位）负责人：年月日时分
审批意见
XXX负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：
1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留。
2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
有限空间作业审批单
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
审批单编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全
防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
ppmmg·m-3
参考值范围
19.5%--23.5%
小于10%
小于10mg/m3
小于测
作业中实时监测
检测人员（签字）：年月日
作业现场负责人意见
作业现场负责人确认以上安全防护措施是否符合要求是□否□作业现场负责人（签字）：
年月日
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□不批准□审批负责人（签字）：
年月日
有限空间作业气体检测记录表
作业阶段
检测位置
检测时间
检测内容及数值
判定
氧气
可燃气体
硫化氢
一氧化碳
其他气体
合格/不合格
%
%LEL
1、有限空间作业审批表(电子内容版
2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训 合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日
有限空间作业审批表
危害识别
识别人：
安环部意见
签字确认
设备管理部意见
签字确认
完工验收情况：
验收人：年月日时分
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
申请单位
作业位置名称
作业内容
作业执行人
原有介质
采样分析数据
分析项目
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：从年月日时分至年月日时分
安全措施
√
作业前对进入有限空间危险性进行分析
所有与有限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人
打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
检查有限空间内部，具备作业条件，作业时应用防爆工具
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒气体浓度
作业人员清除有限绳、气体防护装备
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
识别人：
安环部意见
签字确认
设备管理部意见
签字确认
完工验收情况：
验收人：年月日时分
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
有限空间作业审批表
申请单位
作业位置名称
作业内容
作业执行人
原有介质
采样分析数据
分析项目
分析人
分析结果
采样时间
作业时间：从年月日时分至年月日时分
安全措施
√
作业前对进入有限空间危险性进行分析
所有与有限空间有联系的阀门、管线拆除，或加盲板隔离，加装拆除盲板明确责任人
打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员操作；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补充氧
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
检查有限空间内部，具备作业条件，作业时应用防爆工具
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒气体浓度
作业人员清除有限绳、气体防护装备
其他安全措施
作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
企业授权审批部门审批意见：
签发ห้องสมุดไป่ตู้：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
签发ห้องสมุดไป่ตู้：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日