骨的七级结构pbl
PBL教学法在骨科实习教学中的应用研究
PBL教学法在骨科实习教学中的应用研究[摘要]目的：明确病例设计在骨科pbl实习教学中的作用。
方法：将60名学员随机分为3组，a组采用规范化病例设计pbl教学法，b组采用教师自备病例及问题pbl教学法，c组采用传统教学法。
进行理论与实践能力的评估，以及学生问卷调查。
结果：a组理论考试和实践考核成绩均高于b组和c组（p<0.05）；b组实践考核成绩高于c组（p<0.05）。
结论：规范化病例设计能显著提高骨科pbl实习教学效果。
[关键词]病例设计pbl骨科pbl(problem—based learning)教学法，就是以疾病为线索提出问题，学生进行资料和文献的查阅，然后小组讨论，自行解决相关问题。
这种以问题为中心，以学生为主体的教学模式，对拓展学生知识面、提高分析问题的能力和自主学习能力有很大的帮助[1]。
其中病例设计是bpl教学活动的起点，其质量的高低对pbl的教学效果影响很大。
为明确病例设计在骨科pbl实习教学中的作用，以及积累规范化病例设计经验，进行一下教学尝试。
一、对象与方法（一）对象将我院临床医学院本科五年制，于2009年7月至2010年6月在骨科实习的学生60人随机分为3组，每组20人，a组采用规范化病例设计pbl教学法；b组采用由各带教教师自备病例及问题pbl教学法；c组采用传统教学法。
三组一般情况无显著差异。
（二）方法规范化病例设计：由经过pbl教学模式培训的教师，根据教学大纲精选临床典型病历，并根据前期学生理论学习基础精心设计一系列问题。
所设计的问题包括教学的重点和难点，问题之间层次清晰，并有启发性和引导性，部分问题有一定拓展性。
所有问题均给出确切参考答案。
带教教师自备病例及问题：由带教教师根据临床收治患者情况选取病例，并提出问题，内容可变度大，无专门准备的教学材料。
pbl教学法：提前两周将pbl教案发放给学生，指明讨论问题的主要方向，要求学生为课堂上的讨论作充足的前期准备。
骨的结构和功能课件
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 密质骨及松质骨
松 质 骨
密 质 骨
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 骨
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一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 骨单位
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 骨单位
骨小梁
• 由不规则骨板构成，表面有成骨细胞，参与构成造血微 环境
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骨髓间充质 干细胞
骨祖细胞
成骨细胞
WNT EGFRr
GM-CSF IL-6
骨细胞
TNF-a
OPG
RANK
RANKL
骨髓造血干细胞
单核前体
雌激 素
破骨细胞 VD
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年龄有不同的表现
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骨吸收和骨形成
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骨代谢指标
(一)反映骨形成的生化指标 1、骨碱性磷酸酶（BALP） 2、骨钙素（Bone Glaprotein, BGP） （二）反映骨吸收的生化指标 1、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶
骨的结构与功能ppt
骨桥蛋白( osteopontin, OPN)
骨桥蛋白是一种带负电的非胶原性骨基质糖蛋白。基因序列分析显 示,OPN 含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(RGD)的细胞粘附序列。
主要功能是: ①通过其RGD序列结合于细胞表面,从而介导细胞—细 胞、细胞—基质的相互作用; ②通过富含天冬氨酸的序列而结合于骨 的羟基磷灰石基质,刺激骨的矿化
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 胶原原纤维
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 胶原纤维束
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 胶原纤维束排列
平
无序编
行
织排列
阵
列
层 板
放射状 阵列
状
结
骨板中的胶原纤维围绕中
构
央管螺旋状走行，相邻
骨板的纤维互成直角。
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 骨单位
（Tartratercsistant acid phosphatase, TRAP）
破骨细胞
分泌酸和蛋白酶
空隙形成
TRAP
进入
磷酸酐酶、H-ATP酶、质 子泵
酸性环境
钙磷矿化物的降解
骨蛋白
有机质 骨质
胶原纤维 骨钙蛋白 钙结合蛋白 骨桥蛋白 骨黏连蛋白
胶原蛋白
骨形态发生蛋白
无机质 羟基磷灰石结晶
OPG
RANK
RANKL
单核前体
雌激 素
破骨细胞 VD
细胞内通路：TNF-a，EGFR,WNT，TGF-B,IL-6
受体
受体
PI3K AKT
GSK-3B B-catenin
骨代谢
活体骨是一种有生命的器官，具有新 陈代谢以及生长、发育的特点，并有 破坏、重建和创伤愈合、修复再生的 能力。骨不是固定不变的，在不同的
骨质疏松pbl整理
1.骨组织osseous tissue：由细胞和钙化的胞外基质组成，胞外基质中大量骨盐沉积。
骨祖细胞、成骨细胞、骨细胞、破骨细胞。
骨细胞最多，在内部。
其他三种在边缘。
2.骨基质bone matrix：简称骨质，钙化的骨组织的胞外基质，有、无机成分，含水极少。
有机成分：胶原纤维90%（I型，嗜酸性）、基质（蛋白多糖，粘合纤维的作用）骨钙蛋白、骨桥蛋白、骨粘连蛋白、钙结合蛋白（钙化、钙离子传递平衡、粘附等方面作用）无机成分：骨盐（干重65%）钙磷羟基磷灰石结晶（存在形式）细针，沿胶原长轴排列形成初期无骨盐沉积时称类骨质，钙化后成为坚硬的骨质。
3.结构：板层状，称骨板。
同一骨板内纤维相互平行，相邻骨板纤维相互垂直。
、长骨骨干、扁骨、短骨表层骨板紧密结合，构成密质骨。
长骨骨干内表面、骨骺、扁骨短障、短骨中心不规则骨板形成针尖状骨小梁，立体网格，松质骨。
（1）骨干：主要由密质骨构成，内侧有少量松质骨形成的骨小梁骨干中有横向穿行的管道，称穿通管，方向与骨干长轴垂直，内含血管、神经和少量结缔组织（很多骨祖细胞），在骨表面的开口为滋养孔。
环骨板：内~薄，数层，不甚规则。
外~厚，整齐排列哈维斯系统：内外环骨板之间的长柱状结构。
哈维斯骨板与中央管。
中央管与穿通管相通。
间骨板：骨单位之间、骨单位与环骨板之间。
数量不等、不规则骨板几种结构之间有粘合质（骨盐多，胶原少的骨质），磨片上有粘合线，骨小管在粘合线处折返，因此同一骨单位只接受中央管的营养供应（2）骨骺：松质骨，表面有薄层密质骨，与骨干密质骨相续。
关节面有关节软骨。
其中小腔隙与骨干中央腔通联，构成骨髓腔（3）骨膜：除关节面以外，骨的内、外覆有的结缔组织膜。
营养骨组织，为骨的生长和修复提供成骨细胞骨外膜：外层厚，致密CT，其间有穿通纤维穿入骨质（固定骨膜和韧带）内层为薄层疏松CT，富含血管、神经、骨祖细胞骨内膜：一层扁平骨祖细胞，少量CT三．骨的发生膜内成骨：间充质→骨祖细胞→成骨细胞→骨组织（骨化中心→骨小梁→加粗）次级骨化中心：骨干两端软骨的中央，形成骨骺。
系统解剖学——骨概述课件
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19
▪ 骨龄有助于了解儿童的身高发育潜力, 假设有一 对10岁的女孩, 身高相同, 都是145cm, 其他条件 也相同。但一个骨龄只有9岁, 说明骨骺愈合还有 相当时间, 今后可以长到168cm以上。另一个却 已达12岁, 而且已经发育, 身高增长不会有更大的 潜力, 今后身高大约在150cm左右。
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16
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17
骨的生长发育
•骨的变长: 骺软骨的骨化。 •骨的变粗: 骨膜的骨化。
未成年手骨
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成年手骨
18
骨龄
▪ 骨龄: 骨骺及小骨骨化中心出现的年龄和骨骺 与骨干愈合的年龄。（生物年龄）
▪ 骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水 平和成熟程度。
▪ 骨龄是无法用肉眼所能辨别的，只能用骨龄 仪摄片来判断骨龄。
脑面颅骨二十三 躯干总共五十一
四肢一百二十六 全身骨头基本齐
还有六块体积小 藏在中耳鼓室里
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4
主要内容
一、骨的分类 二、骨的基本结构 三、骨的理化性质 四、骨的生长和发育
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5
一、骨的分类和表面形态
▪ 骨的形态分类
长骨（long bone） 短骨（short bone） 扁骨（flat bone） 不规则骨（irregular bone）
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20
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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骨髓
12
骨的构造
骨质表现密和松 骨内位置有不同
骨髓分为黄和红 骨髓腔隙它填充
pbl第六小组骨的结构与功能
BONE
骨的细胞
Osteoblast Osteoclast OsteocyБайду номын сангаасe Osteoid Collogen 成骨细胞 破骨细胞 骨细胞 类骨质 胶原
分布：骨膜 细胞形态：梭形，胞质少，核椭圆形 分类：定向骨祖细胞 可诱导骨祖细胞 功能：多能分化 骨折愈合 新骨形成
• 分布：骨组织表面 • 形态：矮柱状， 单层排列
功能： 产生胶原纤维和不定性基质 分泌骨钙蛋白骨粘连蛋白等 骨基质的矿化 钙化的起始部位
骨陷窝—骨小管 （物质运输管道） 功能： 合成细胞外基质 维持骨组织的正常功能 参与调节钙磷平衡 感受力学信号
• 形态结构： 皱褶缘、 吸收陷窝
功能： 溶解骨盐，促进骨吸收 吞噬、消化能力 目前研究： OPG /RANKL /RANK 轴系统
内层
骨祖细胞
骨 功能： 骨祖细胞 内 1. 营养骨组织 膜 少量结缔组织 2. 成骨和成软骨的双重潜能 3. 感觉痛觉
• 组成：造血细胞、血管 • 分类：红骨髓和黄骨髓。 • 功能： • ①造血功能 • ②储存钙磷
血 管：骨端、骨骺和干骺端； 滋养动脉； 骨膜动脉 淋巴管：骨膜 神 经：内脏传出纤维 躯体传入纤维
密 质 骨
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 骨
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 胶原纤维束
多股胶原原纤维通过 粘合质的作用矿化形 成坚固的而富有弹性 的胶原纤维
粘合质： 2个骨钙蛋白，1个骨桥 蛋白，矿板
功能：具有良好的生物力学性能，具有 很好地抗拉与抗压能力
一级 二级 三级 四级 五级 六级 七级 胶原纤维束排列
平 无序编 织排列 行 功能： 阵 列 （1）机械设计（2）矿物钝化 层 （3）矿物形核（4）空间轮廓和组织 放射状 板 状 结 构 阵列 骨板中的胶原纤维围绕中 央管螺旋状走行，相邻 骨板的纤维互成直角。
骨的七级结构pbl
七级结构——骨形态、功能六级结构——松质骨与密质骨松质骨密质骨骨骼结构有两种不同形态，即密质骨和松质骨。
主要分布于长骨骨干,扁骨和不规则骨的表层。
密质骨看上去似很紧密,但其中含有许多相互连通的小管道,内有血管及神经,血管可供应骨组织营养和排出代谢产物。
松质骨：结构：长骨两端的骨骺主要由松质骨构成，仅表面覆盖薄层密质骨。
松质骨的骨小梁粗细不一，相互连接成拱桥样结构，骨小梁的排列配布完全符合机械力学规律。
骨小梁也由骨板构成，但层次较薄，一般没有骨单位，在较厚的骨小梁中，也能看到小而不完整的骨单位。
分型：（按形态分）☐Ⅰ型-曲杆状骨小梁组成☐Ⅱ型-杆状和板状骨小梁组成☐Ⅲ型-板状骨小梁组成特点与功能：1、符合最佳构筑原则：骨松质由相互交织的骨小梁按力的一定方向排列，质地疏松但却体现出既轻便又坚固的性能，符合以最少的原料发挥最大功效的构筑原则。
2、空间作用：容纳红骨髓，参与造血微环境的形成3、这种结构抗压抗拉能力相对骨干较差，这就是多数骨折都是发生在松质骨的缘由。
密质骨：结构：骨干主要由密质骨构成，内侧有少量松质骨形成骨小梁。
密质骨在骨干的内外层形成环骨板，在中层形成哈弗斯系统和间骨板。
骨干中有与骨干长轴几乎垂直的穿通管，里面有血管神经，疏松结缔组织，结缔组织中有较多骨祖细胞；穿通管在骨外表面开口为滋养孔。
特点与功能：抗压抗纽曲性很强：骨密质质地致密，抗压抗纽曲性很强。
密质骨与松质骨的共同功能：承重能力，维持骨骼形态，抵抗形变应用？？？五级结构——骨单位与骨小梁骨小梁少数几层“松质骨构成”的骨板环形围绕而成，表面覆盖成骨细胞与破骨细胞，中间有骨细胞。
作用：支持造血组织：作为造血细胞的支架，参与造血有道微环境的形成（1）环骨板：指环绕骨干内外表面排列的骨板，分别成为外环骨板和内环骨板。
1、外环骨板：结构：外环骨板厚，居骨干的浅部，由数层到十多层骨板组成，比较整齐的环绕骨干平行排列，表面覆盖骨外膜。
2、内环骨板：内环骨板居于骨髓腔表面，仅由少数几层骨板组成，不如外环骨板平整，。
系解pbl 膝关节
3.肌肉及肌腱
肱四头肌、肌腱、腓肠肌群
4.软骨
半月板、关节软骨
5.滑膜
6.血管和神经
二、膝关节 knee joint
1.骨
（1）股骨 外侧胫股关节
（2）胫骨
（3）腓骨 （4）髌骨
内侧胫股关节 胫腓关节 髌股关节
二、膝关节 knee joint
2.韧带
（1）囊外韧带 （2）囊内韧带 5）膝交叉韧带 1）髌韧带 4）腘斜韧带 ①前交叉韧带 起：胫骨内侧髁 2）腓侧副韧带 起：胫骨髁间隆起的前方 内侧 止：股骨外上髁 起：股骨外上髁 作用：防止膝关节过伸 止：股骨外侧髁的内侧面 止：腓骨头 作用：伸膝时最紧张，防止 胫骨前移 注：不外侧半月板丌直接相连 ②后交叉韧带 3）胫侧副韧带 起：胫骨髁间隆起的后方 止：股骨内侧髁的外侧面 起：股骨内上髁 作用：屈膝时最紧张，防 止胫骨后移， 止：胫骨内侧髁及相邻骨体 并可防止膝关节过 注：深部纤维不内侧半月板紧密结合 屈
二、膝关节 knee joint
•膝关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的滑车 关节 （1）构成：股骨下端 胫骨上端 髌骨 （2）功能：屈伸运动 （活动度0°~135°）旋 转运动
二、膝关节 knee joint
一、基本组成：
1.骨
股骨、胫骨、腓骨、髌骨
2.韧带
胫侧副韧带、腓侧副韧带、髌韧带、腘斜韧带、膝交叉韧带
二、膝关节 knee joint
5.滑膜层
覆盖关节内除关节软骨和半月板以外的 所有结构
-髌下囊：股四头肌腱不股骨体之间
髌上囊
-翼状襞：一对，位于髌骨下方中线两侧
襞内含脂肪组织——充填关节腔内的空 隙 翼状襞 滑液囊——丌不关节腔相通 如：髌下深囊（髌韧带不胫骨上端之 髌下深囊 间）
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七级结构——骨
形态、功能
六级结构——松质骨与密质骨
松质骨
密质骨
骨骼结构有两种不同形态，即密质骨和松质骨。
主要分布于长骨骨干,扁骨和不规则骨的表层。
密质骨看上去似很紧密,但其中含有许多相互连通的小管道,内有血管及神经,血管可供应骨组织营养和排出代谢产物。
松质骨：
结构：长骨两端的骨骺主要由松质骨构成，仅表面覆盖薄层密质骨。
松质骨的骨小梁粗细不一，相互连接成拱桥样结构，骨小梁的排列配布完全符合机械力学规律。
骨小梁也由骨板构成，但层次较薄，一般没有骨单位，在较厚的骨小梁中，也能看到小而不完整的骨单位。
分型：（按形态分）
☐Ⅰ型-曲杆状骨小梁组成
☐Ⅱ型-杆状和板状骨小梁组成
☐Ⅲ型-板状骨小梁组成
特点与功能：
1、符合最佳构筑原则：骨松质由相互交织的骨小梁按力的一定方向排列，质地疏松但却体现出既轻便又坚固的性能，符合以最少的原料发挥最大功效的构筑原则。
2、空间作用：容纳红骨髓，参与造血微环境的形成
3、这种结构抗压抗拉能力相对骨干较差，这就是多数骨折都是发生在松质骨的缘由。
密质骨：
结构：骨干主要由密质骨构成，内侧有少量松质骨形成骨小梁。
密质骨在骨干的内外层形成环骨板，在中层形成哈弗斯系统和间骨板。
骨干中有与骨干长轴几乎垂直的穿通管，里面有血管神经，疏松结缔组织，结缔组织中有较多骨祖细胞；穿通管在骨外表面开口为滋养孔。
特点与功能：抗压抗纽曲性很强：骨密质质地致密，抗压抗纽曲性很强。
密质骨与松质骨的共同功能：承重能力，维持骨骼形态，抵抗形变
应用？？？
五级结构——骨单位与骨小梁
骨小梁
少数几层“松质骨构成”的骨板环形围绕而成，表面覆盖成骨细胞与破骨细胞，中间有骨细胞。
作用：支持造血组织：作为造血细胞的支架，参与造血有道微环境的形成
（1）环骨板：指环绕骨干内外表面排列的骨板，分别成为外环骨板和内环骨板。
1、外环骨板：结构：外环骨板厚，居骨干的浅部，由数层到十多层骨板组成，比较整齐的环绕骨干平行排列，表面覆盖骨外膜。
2、内环骨板：内环骨板居于骨髓腔表面，仅由少数几层骨板组成，不如外环骨板平整，。
内环骨板表面有骨内膜，后者与被覆于松质骨表面的骨内膜相连。
（2）间骨板：位于骨单位之间或者骨单位和环骨板之间，是形状不规则的平行骨板，是骨生长和改建过程中未被吸收的残留部分
（3）哈弗斯骨板：位于内外环骨板之间，是骨干密质骨的主要部分，它们以中央管为中心成同心圆排列，并与中央管共同组成哈弗斯系统。
中央管内有血管神经核少量疏松结缔组织。
功能：1、环境适应：就力学性能而言，尽管轴向的力学性能，仍然高于径向的力学性能，但哈佛氏系统力学各向异性的程度已经大大减弱，这对于骨组织适应多种类型的力学环境是必要的．2、参与重塑：哈佛氏系统与骨组织的重塑活动密切相关
传递信息 组织液交换 传递营养物质
骨内的流体力学 ；分子传输的基础 构成骨的基本结构 对骨起支持作用
四级结构：胶原纤维束排列
（1）平行阵列在平行纤维骨中最为常见，其结构上的各向异性使得其在增强特定方向上的力学性能时最为有效．
（2）无序编织排布常出现在胚胎骨或骨折愈合的早期，这种结构的骨组织生成速度较快但不具有承重的功能．
（3）层板状结构是板层骨的典型特征，具有由一系列骨板构成的层状结构，每个骨板中的胶原纤维相互平行排列，相邻骨板中的胶原纤维取向互成一定角度． （4）放射状阵列是牙本质（与骨组织的组成较为接近）中的特征性结构
骨板中的胶原纤维围绕中央管螺旋状走行，相邻骨板的纤维互成直角。
哈弗斯骨板4-20层
平行阵列
层板状结构 无序编织排布
放射状阵列
不等，所以骨单位粗细不一。
功能：（1）机械设计（2）矿物钝化（3）矿物形核（4）空间轮廓和组织
三级结构——胶原纤维束（矿化的胶原纤维）
1、多股胶原原纤维通过粘合质的作用矿化形成坚固的而富有弹性的胶原纤维
2、矿化过程：矿化开始后，两个骨钙蛋白与一个骨桥蛋白形成OC-OPN-OC蛋白复合物，骨钙蛋白能直接吸引钙盐沉积形成矿物板，决定了骨密度的高低。
而相距较远的骨桥蛋白通过富含天氡氨酸的序列以离子键形式结合于骨的羟基磷灰石基质，刺激骨的矿化。
最终形成了矿化的胶原纤维，具有很好地抗拉与抗压能力，过大的负载首先引起该蛋白复合体的分解，决定后续的纤维断裂部位。
功能：具有良好的生物力学性能
二级结构——胶原原纤维
1/4重叠理论：1型胶原蛋白两端1/4部分相互重叠，延伸形成胶原原纤维，因此重叠段呈
黑带，非重叠段呈白带。
周期长度为67nm。
功能：1/4重叠：增强骨基质的强度
一级结构——水、羟基磷灰石、胶原蛋白及其他基质成分
羟基磷灰石结晶
细胞分泌羟基磷灰石结晶
细针状，10-20纳米长，（沿胶原原纤维长轴排列并且紧密结合）
胶原蛋白
三股a肽链通过三螺旋方式形成1型前胶原蛋白，再通过酶切作用切除N端与C端，形成1型胶原蛋白
α链
临床应用：
（1）纳米磷灰石晶体复合有机基质的人工骨
有机基质的高张力强度与抗压的纳米无机磷灰石晶体巧妙结合,可激发和诱导细胞黏附、增殖和分化行为的生物活性。
应用于：替代短缺的自体骨，解决排斥反应
概念：自体骨移植虽是最理想的植骨材料,但由于自体骨来源有限,且会造成供骨区的各种并发症（容易诱发感染和抗原反应）,故限制了其在临床的广泛应用.异体骨虽然来源相对充足,但易产生免疫排斥反应,因而影响了移植的成功率.随着材料学的不断发展,应用纳米技术制备的生物材料--纳米人工骨,为解决这一问题开辟了一条崭新的途径.但人工材料存在与受体组织亲和性较低的问题。
（2）羟基磷灰石／壳聚糖复合材料
1、羟基磷灰石（HA）作为骨修复材料的优越性：生物相容性、生物可传导性、生物可降解
性
2、壳聚糖(CS)作为骨修复材料的优越性：抗菌性、生物相容性、生物可降解性
3、HA是自然骨中主要的无机成分，降解后的钙离子和磷酸根离子能促进骨组织修复，具有良好的骨传导性。
CS在体内能降解成为氨基葡萄糖，可被人体完全吸收，并能促进骨细胞
和成纤细胞的黏附、分化和增殖。
CS和HA都具有良好的生物相容性，适合用来制备骨修复
材料。
但CS存在强度低和在湿态环境下强度损失过快的问题；HA存在脆性大、难塑型的问题。
因此将CS和HA进行复合得到的材料既具有CS的柔性和韧性，又具有HA的强度和硬度，还能把二者的生物活性综合起来，更适合作为骨组织工程支架材料或骨组织替代物。
4、载药骨修复材料：随着对原位组织再生理解的深入，骨组织工程逐渐向基于药物和骨修复材料结合的方向上转变，即将骨修复材料作为一种药物控释载体，这里所说的药物主要包括成骨因子和抗生素两类。
宏观到微观
微观到宏观。