散货船装卸船岸安全检查表(试行)
船岸检查表文本
2、 应急钢丝拖缆是否已正 确放置？ 3、 船岸之间的通道是否负 荷安全要求？ 4、 船岸是否随时保持自航 移动能力？ 5、 船上是否有了有效的甲 板现场值班？船、岸是否 都有充分的监督？ 6、 船、 岸之间约定额通信 系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解 船、岸所应使用的应急信 号？ 8、是否应急预定了货油、 燃油和压载水的装卸程 序？ 9、 对所有的装卸货油中与 毒性物质相关的危险性是 否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油 紧急（作业）程序？
船 / 岸 安 全 检 查 表
船名： 港口： 抵港日期： 泊位： 抵港时间：
一 般 散 装 液 体
通 用 检 查 内 容 1、 船舶是否已系泊靠牢？ 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 11、 船岸双方的消防水带和 消防设备是否正确配置并 随时可立即使用？ 12、 通用阀和舷外排除阀在 不使用时是否保持关闭并 明地显固牢？ 13、 所有货油舱和燃料舱舱 盖是否保持关闭？ 14、 是否用已议定的油舱透 气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置 的校用， 是否已用提升校验 设施（如装有）验明正常？ 16、 手电筒是否属于认可的 类型？ 17、 便携式 VHF/UHF 无线电 对讲机是否属于认可的类 型？ 18、 船上主要的无线电发射 天线是否已接地， 雷达设备 电源是否已断开？ 19、 便携式电气设备的电缆 是否已经与电源断开？ A 20、 生活区所有的外部舱门 和舱窗是否否保持关闭？ R 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 21、窗式空调机是否都 已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其 他 炊 事用 具的 安全 规 定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟 安全规则? 24、是否切实遵行明火 安全规则？ 25、是否与应急逃生的 具体准备？ 26、船上和岸上是否有 足 够 的人 员以 备处 理 紧急情况？ 27、 船/岸油管街头是否 有 符 合要 求的 绝缘 措 施？ 28、是否已经采取措施 保 证 泵房 充分 通风 的 措施？ 29、是否在室外放置有 船舶应急防火控制 图？ R 船舶 油码头 代码 备 注 停止装卸风速： 节 拆管风速： 节 离泊风速： 节
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√）标号。
如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母,分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2(共)A3(共）A4（共）A5（码）A6（船) A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船)B1（共)B1(共）B1（共）B2（码) 码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共"表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表格.docx
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达填表知保安全作，下列所有的答复均是肯定的 ,可在相的方格内清楚地打上 ( √) 号。
如果不能予肯定回答，明理由，而且船舶和之均达成关于采取的适当防措施的。
如果有的不适用，在注里加以明。
“ 船舶” 和“ ” 目下的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示如下的意：A–（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或者通其它一些双方可接受的表格来交流些和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未主管当局的面可，不可行作。
R—（复）表示在不超出声明同意的隔重复的目。
在所有方和接受他分配的和任后方可署共同声明A部分－散装普通液－核散装液体－普通船舶代注A1.船岸之有安全通道 .□□RA2.船舶已安全系泊 .□□RA3T 商定的船 /岸通信系可用 .□□AR 系 .......用系 ... ⋯⋯⋯A4.急拖已好并于正确位置 .□□R A5.船方消防水和消防配置在位并□R 立即可用 .A6.岸方消防配置在位并立即可用 .□R A7. 船方的物、燃油管 ,管和集管于良好状，适当固定并适用于的□物作 .A8. 岸方的物、燃油管 /装卸臂于良好状，适当固定并适用于的物作□.A9接管前，物移系有效隔离并放残以能安全地拆除盲板 .A10.船上的排水孔和油槽有效塞堵，空的集液放置到位。
散装液体－普通A11.移开流水孔塞需保持控。
A12.岸方的溢油堰和油槽正确管理A13.船方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A14.岸方不用的物、燃油管接已装妥盲板并上全部螺栓 .A15.所有、和燃油盖都保持关。
A16.海底和舷外排出在不使用已关和确关妥 .A17.居住室、物和机器所的所有□□□R船舶代注□R□R□□□□外部 ,开口和窗已关 .机的通可以打开 .A18.船舶急消防控制放置在外部.B部分－散装普通液－口确散装液体－普通B1.船舶能随靠自航移位.B2.船上安排了有效的甲板班,和船上有足的督人 .B3.船上和岸上有足人付急情况. B4物、燃油和的装卸程序已定.B5.解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6.作物的物安全数据已按要求行交B7.作物中所含有毒物的相关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船、岸安全检查表
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表格
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
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附件六：
散货船装卸船/岸安全检查表（试行）
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST
For Loading or Unloading Dry Bulk Cargo Carriers
本表应由船长、码头负责人或其代表共同填写。
各条填写的注意事项参见所
附指南。
操作的安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记，否则应写明原因，并且船方与码头应达成采用的预防措施的协议。
如某一条不适用则填写
“N/A”并注明原因。
The Master and terminal manager, or their representatives, should complete the checklist jointly. Advice on points to be considered is given in the accompanying guidelines. The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively and the boxes ticked. If this is not possible, the reason should be given, and agreement
reached upon precautions to be taken between ship and terminal. If a question is considered to be not applicable write "N/A", explaining why if appropriate.
同意以上各项内容：
THE ABOVE HAS BEEN AGREED:。