工伤认定简易程序申请表.doc
报工伤工伤认定申请表
报工伤工伤认定申请表工伤是指劳动者在工作中因工作原因受到的伤害，包括职业病和工伤。
工伤认定是指用人单位或者劳动者因工伤保险待遇等事项需要对工伤事故进行认定的行为。
工伤认定申请表是劳动者向用人单位或者有关部门提交的一种书面申请，用于申请工伤认定。
下面是工伤认定申请表的具体内容：一、基本情况1. 姓名：（劳动者的姓名）2. 性别：（劳动者的性别）3. 年龄：（劳动者的年龄）4. 职业：（劳动者的职业）5. 工作单位：（劳动者所在的工作单位）6. 工伤发生时间：（工伤事故发生的具体时间）7. 工伤发生地点：（工伤事故发生的具体地点）二、工伤事故情况1. 工伤事故经过：（工伤事故发生的经过，包括具体的事故情况）2. 工伤事故原因：（工伤事故发生的原因，包括导致事故的具体原因）3. 工伤事故情况说明：（对工伤事故进行详细的说明，包括事故的影响和后果）三、医疗情况1. 就诊医院：（劳动者在工伤事故后就诊的医院名称）2. 就诊科室：（劳动者在就诊医院就诊的具体科室）3. 诊断结果：（医生对劳动者的诊断结果，包括工伤的具体情况）4. 治疗情况：（劳动者接受的治疗情况，包括治疗的方式和效果）四、申请理由1. 申请工伤认定的理由：（劳动者申请工伤认定的具体理由）2. 申请工伤认定的依据：（劳动者申请工伤认定的相关依据，包括法律法规等）3. 申请工伤认定的要求：（劳动者对工伤认定的具体要求，包括希望得到的待遇等）五、申请人签字（劳动者在申请表格上签字并注明日期）以上是工伤认定申请表的具体内容，劳动者在填写申请表时应当如实填写相关信息，并在必要时提供相关证明材料。
工伤认定是一项重要的程序，劳动者应当根据实际情况如实填写申请表，并配合有关部门进行调查和鉴定。
希望劳动者能够依法维护自己的合法权益，得到应有的工伤保险待遇。
工伤认定申请表(电子版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
[格式文本]工伤认定申请表
![[格式文本]工伤认定申请表](https://img.taocdn.com/s3/m/a59a9062bf23482fb4daa58da0116c175f0e1e2b.png)
附件1编号：地市（县）认定申请[ 年份] 号工伤认定申请表申请人（或建筑项目名称）：受伤害职工：申请人（建筑项目名称）与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1.打印方式或用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证原件或社会保障卡原件核验；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的道路交通事故认定书或交通运输、铁道等部门及司法机关出具的有效证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表样板
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工伤认定简易程序申请表
工伤认定简易程序申请表注：简易表格一式四份，除“审批意见”一栏外，其余由用人单位按照《填表说明》填写。
填表说明一、《工伤认定简易程序申请表》只适用于由用人单位申请、事实清楚、权利义务明确、已参加工伤保险、且没有争议的工伤认定申请，不适用工亡、视同工亡、截瘫、截肢、重型颅脑损伤等重大工伤认定申请。
二、用人单位发生工伤事故并愿意按简易程序申请的，经办人员应及时领取《工伤认定简易程序申请表》（一式四份），按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，涂改无效，也可下载表格打印，不准复写，填写后不得复印，应当加盖单位公章。
三、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（2）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（4）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（5）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；（7）法律、法规、规章规定的其他材料。
工伤简易申请表
工伤简易申请表
工伤简易申请表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
工伤事故发生时间：
工伤发生地点：
单位名称：
单位地址：
单位电话：
工伤经过描述：
工伤原因分析：
受伤部位：
就医情况：
就医医院名称：
就医医院地址：
就医医院联系电话：
就医医院诊断结果：
伤残程度鉴定结果：
工资收入证明：
申请人签名：
日期：
工伤事故发生前，申请人是否存在以下情况（如有，请详细描述）：
1. 是否曾向单位或相关部门报告此类事故的隐患或存在问题？
2. 是否存在未按照相关规定使用劳动保护用品或设备？
3. 是否存在在单位规定的工作时间之外从事加班，超负荷工作？
申请人陈述：
本人在工作中于（工伤事故发生时间）因（工伤事故发生原因）发生工伤事故，导致（受伤部位）受伤。
事故发生地点位于（工伤发生地点），当时本人正在进行正常的工作任务，事发当时本人没有任何违规行为，完全符合工作规定与流程。
事故发生后，本人立即前往（就医医院名称）就医，经诊断确认为（就医医院诊断结果）。
经（伤残程度鉴定结果），本人已经残疾（程度）。
申请人声明：
本人郑重声明上述事实是真实、准确、完整的。
如本人提供虚假信息或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤认定申请表(电子版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤认定简易程序申请表
工伤认定简易程序申请表宁劳社工认字〔〕号用人单位用人单位代码事故发生时间年月日时分事故发生地点工种受伤者姓名性别身份证号码劳动保障卡号定点医疗机构诊断结论发生事故的详细经过及原因用人单位盖章年月日审批意见依据工伤保险条例（国务院第375号令）第条第项规定，认定同志于年月日发生（诊断）的伤为工伤。
备注□交通事故、□超过三十日申报经办人姓名职务联系电话注简易表格一式三份，由用人单位填写（要求手写不得打印、复印、复写）。
填表说明用人单位发生轻微受伤事故（医疗费用低于500元以下，不含骨折诊断），经办人员应及时领取简易程序申请表（一式三份），按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料的原件和复印件进行核对（复印件统一用A4纸规格），具体要求如下
一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由（一）由用人单位调查后（依据“实事求是”原则、如实反映事故状况）填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可的协议书及名单，双方单位需加盖公章；（二）写明事故发生的详细经过，
包括事故时间、地点、当时所从事工作简述、受伤原因以及伤害和程度；（三）调查经办人员签名。
二、工伤保险定点医疗机构的就诊病历材料，医疗机构的医务部门加盖“医疗诊断专用章” （一）疾病诊断证明书；（二）事故当天就诊病历或急诊病历；（三）影像报告单（如X光片报告单、CT报告单、核磁报告单）等；（四）事故当天就诊取药、治疗发票。
三、附受伤职工居民身份证复印件。
四、每周
一、四全天为工伤认定申请受理时间。