工伤认定简易程序申请表.doc

工伤认定简易程序申请表

工伤认定简易程序申请表宁劳社工认字〔〕号用人单位用人单位代码事故发生时间年月日时分事故发生地点工种受伤者姓名性别身份证号码劳动保障卡号定点医疗机构诊断结论发生事故的详细经过及原因用人单位盖章年月日审批意见依据工伤保险条例（国务院第375号令）第条第项规定，认定同志于年月日发生（诊断）的伤为工伤。

备注□交通事故、□超过三十日申报经办人姓名职务联系电话注简易表格一式三份，由用人单位填写（要求手写不得打印、复印、复写）。

填表说明用人单位发生轻微受伤事故（医疗费用低于500元以下，不含骨折诊断），经办人员应及时领取简易程序申请表（一式三份），按表格内容用钢笔、签字笔认真填写，不准复写，填写后不得复印，加盖单位公章，涂改无效，同时必须提供相关材料的原件和复印件进行核对（复印件统一用A4纸规格），具体要求如下

一、事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由（一）由用人单位调查后（依据“实事求是”原则、如实反映事故状况）填写，劳务输出单位应由事故单位进行调查填写，劳务输出单位递交双方单位认可的协议书及名单，双方单位需加盖公章；（二）写明事故发生的详细经过，

工伤认定申请表(电子版)

编号: 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期:

------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。申请事项：伤者（或家属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见注：证人姓名：（一）电话：（二）电话：（三）电话：受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达：地址：邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达：地址：邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:

言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人）受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制

填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定申请表

工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022

编号：工伤认定申请表申请单位：受伤害职工：申请人地址：联系电话：填表日期：沈阳市人力资源和社会保障局制填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤保险流程及须知

建筑施工企业农民工参加工伤保险流程及须知一、工作项目： 1、工程项目招投标(市规划建设局) 2、工程项目参保登记（人力社保所（分局）） 3、申报缴费(地税分局) 4、人员登记（人力社保所（分局）） 5、工伤认定（人力社保所（分局）） 6、劳动能力鉴定（工伤生育保险科） 7、待遇核定（工伤生育保险科，无伤残等级的由各人力社保所（分局）受理）二、政策依据：《工伤保险条例》(国务院令第375号)、《乐清市建筑施工企业农民工参加工伤保险实施意见》等规定。三、办事流程： 1、工程项目招投标(根据市公共资源交易中心的有关规定执行) 2、工程项目登记： (1)须带材料：建设工程项目中标通知书(或工程交易单)、程项目承包合同的原件及复印件。

(2)办理程序： ①业务管理员对单位填报的《建设工程项目工伤保险参保审核表》进行审核。 ②经审核无误后，对参保单位的申请予以受理，并将相关的信息输入电脑，同时打印《审核表》。 (3)办理时限：即时办理 (4)办理窗口：人力社保所（分局） 3、申报缴费 (1)须带材料：《建设工程项目工伤保险参保审核表》和建设工程项目中标通知书(或工程交易单)、工程项目承包合同的原件及复印件。 (2)办理程序： ①已办理税务登记并已建立银税库联网的建筑施工企业，在其缴税银行账户中存足应缴费款后，可持上述资料到主管地税分局办税服务厅申报并采取实时扣款方式，费款扣缴成功后，主管地税分局打印税收完税证。 ②未办理税务登记或未建立银税库联网的建筑施工企业可凭上述资料到主管地税分局办税服务厅申报并采取门征缴费方式，经刷卡或转账扣缴成功后，主管地税分局打印税收转账完税证。 (3)办理时限：即时办理 (4)办理窗口：建筑施工企业到该工程项目所在地的地方税务

深圳市工伤认定申请表

工伤认定申请表申请人：职工：申请人与职工关系: 申请人地址：联系电话：填表日期：深圳市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。

关于工伤认定简易程序的实施意见

缙云县人事劳动社会保障局关于工伤认定简易程序的实施意见（试行）各参保企业：为提高工伤认定效率，保障工伤职工合法权益，更好地为企业、职工服务，根据《工伤保险条例》及有关政策规定，结合我县实际，对工伤认定简易程序提出如下意见：一、同时符合下列条件的，可使用工伤认定简易程序：（一）受伤害职工已参加我县工伤保险；（二）职工受伤害程度轻微，达不到伤残等级标准；（三）视同工伤除外。二、实行工伤认定简易程序时，使用《工伤简易认定表》代替《工伤认定决定书》。三、《工伤简易认定表》的审核意见，由局分管领导或经领导同意后由社会保险管理科的负责人作出；条件成熟的可委托各镇（乡）劳动保障机构承担简易程序工伤认定工作，委托各镇（乡）劳动保障机构承担简易程序工伤认定工作的应由该机构的负责人签署。四、使用工伤认定简易程序，其认定过程中的受理、调查、认定、送达等程序应严格按照《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的规定执行。五、工伤事故发生后符合简易程序处理的，参保单位或职工在申请工伤认定时，将下列材料一起送社会保险管理科审核：（一）《工伤简易认定表》一式四份；

（二）受伤害职工本人身份证复印件（身份证无效的需提供本人户籍证明）；（三）受伤害职工与用人单位的劳动合同复印件；（四）受伤害职工就医的初诊病历、就诊发票复印件（通过工伤保险绿色通道就医的需医院开具受伤害职工就诊医疗费用证明）。六、经社会保险管理科科室负责人审核后，对于材料齐全、事实清楚、证据确实充分、适用法律依据明确，可以当场作出决定的，出具《工伤简易认定表》（一式四份）；如果当场不能作出决定的，在5个工作日内作出。七、按照工伤认定简易程序作出认定的工伤案件在20个工作日内，将《工伤简易认定表》送达申请单位、工伤职工本人、社会保险经办机构各一份，留存一份。八、企业凭《工伤简易认定表》到县社会保险经办机构办理工伤保险待遇拨付。九、为了确保简易程序处理办法的顺利实施和认定的正确性，对按简易程序认定的工伤案件不定时进行抽查、核实。发现骗取工伤保险待遇的，按《工伤保险条例》第五十八条规定责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。九、本办法自2008年1月1日起试行。附件：《缙云县人事劳动社会保障局工伤简易认定表》二〇〇七年十二月二十九日

工伤认定申请书

宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业/工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员 □商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生(或职业病确诊)时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫 □火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过5个） □颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□ 颈部□胸部 □腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他

职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致 □职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。三、单位与受伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料的原件和复印件： 1、受伤人及代笔人的居民身份证； 2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明； 3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。 4、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据的原件和复印件： ①职工死亡的，提交死亡证明； ②在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； ③因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； ④上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的责任认定证明、用人单位上下班作息时间证明、用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图； ⑤在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； ⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； ⑦职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到

工伤认定快速操作流程

工伤简易案件工作指南一、适用范围因工受伤在医疗机构住院，并按要求使用本人的社会保障卡办理住院登记的工伤参保人；参保本人及用人单位均同意申请工伤认定，且符合《工伤保险条例》第十四条第㈠项规定情形的估计为九级以下四肢外伤住院案件。二、简易案件工作流程㈠适用简易程序范围的单位 1在中山市工商行政管理局办理注册登记并领取工商营业执照的，社保系统登记无误的单位，收取二份营业执照复印件，由单位加具公章备用，不盖提交人签章。以后再发生事故不再收取营业执照。 2、适用简易程序的单位由各分局结合本地实际制定具体办理程序和办法予以确定。㈡委托手续 1、用人单位应指定不超过2人以工伤认定简易程序处理该单位职工的工伤事故。办理委托手续（二份）并与用人单位营业执照共同归档。 2、指定办理工伤认定简易程序案件的受委托人需要变更的，用人单位应提前一个月向劳动保障分局提出书面申请，经同意后方得变更。（附件一）

㈢及时申报用人单位发生伤亡事故后，应于24小时内通知劳动保障行政部门及社会保险经办机构。申报途径有网上申报（政企通）及12333申报两种 1、“政企通”网上申报工伤操作流程 2、12333电话申报不能使用“政企通”网上申报工伤的用人单位，可以通过12333电话申报㈢用人单位提出工伤认定申请并提交相关材料 1、工伤认定申请表

2、受伤职工身份证复印件 3、事故报告（附件二） 4、入院记录或医疗诊断证明（加具医院公章） 5、授权委托书㈣工伤取证员收集材料受伤职工填写《受伤情确认表》后，工伤取证员确认伤者身份及相关信息。（附件三）㈤文书送达 1、用人单位、受伤职工签收的文书应由分局送达。 2、若受伤职工委托用人单位或直系亲属签收文书的应办理相关委托手续（提供签收人身份证及委托证明）三、监督管理㈠对于工伤认定案件进行风险管理，每年4月至5月对用人单位进行风险评估，对于存在规定情形的用人单位，禁止适用简易程序。㈡具体情形如下： 1、一年内用人单位曾提交过虚假材料或采取其他情形骗取工伤保险的，次年该单位用部案件适用疑难案件程序。 2、一年内用人单位不配合提供材料，不配合调查取证或隐匿销毁篡改材料的案件达到该年该单位案件总量2%的，次年该单位全部案件适用一般案件程序。 3、一年内用人单位恶意提出行政复议或行政诉讼2宗

工伤认定申请表范本

附件1.工伤认定申请表式样及范本编号: 工伤认定申请表申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。范本: 编号: 工伤认定申请表申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系

单位工伤认定申请书样本

单位工伤认定申请书样本篇一：单位工伤认定申请书范文申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。被申请人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××职务联系电话：×××××× 请求事项请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 ××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：×× ××××年××月××日篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：xxxx 工作单位：xx市xx小学请求事项请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同

工伤认定申请表(范本)(标准版).docx

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编号：_____________工伤认定申请表（范本）甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

编号：工伤认定申请表(范本) 申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制

填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

工伤认定申请书范文(精选多篇)

工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务联系电话：****** 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤

后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 **县劳动保险部门申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏，住：**** 工作单位：**市**小学请求事项请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。事实及理由：申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立

交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；

样本-工伤认定申请表

1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

工伤认定申请书范本

工伤认定申请书范本申请人：xxx，性别x， xx年xx月x日出生民族x，籍贯，住xxx市xxx街身份证号码：xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。被申请人：xx公司， xxx。法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致： xx县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局申请人:xx 更多*

工伤认定申请表模版

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期： 2016年月日

填表说明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10.人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

申请工伤认定须知根据《工伤保险条例》第17条规定：职工发生事故伤害或者被诊断为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。单位未在规定时间内申请工伤认定，受伤职工本人、近亲属或工会组织，可以在事故伤害发生之日或被诊断为职业病之日起1年内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照国务院《工伤保险条例》及人力资源和社会保障部《工伤认定办法》规定，申请人提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提供下列材料：一、用人单位申请需要提供的材料 (一)用人单位营业执照（企业）和组织机构代码证(机关事业)复印件（加盖单位公章）； (二)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明（如工资单、工作证等）（加盖单位公章） (三)诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供原件核对，其中出院记录原件加盖医院章），属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）； (四)其他劳动者的证言及二代身份证复印件（加盖单位公章）。 (五)受伤职工本人的二代身份证复印件、考勤记录、单位作息时间规定（加盖单位公章）； (六)加班受伤的，提供加班证明（加盖单位公章）； (七)申请表中由近亲属签注意见的须提供亲属关系证明（提供原件核对）。二、受伤职工本人、近亲属或工会组织申请需提供的材料： (一)工商行政部门出具的企业登记资料查询表，不属工商登记的，提供相关机关登记信息。 (二)劳动合同复印件或其他建立事实劳动关系的有效证明（提供原件核对）。 (三)诊断证明书或死亡证明、初次诊疗资料、出院记录等的复印件（提供原件核对，其中出院记录原件需加盖医院章）；属职业病的提供职业病诊断证明书或鉴定书（提供原件核对）；

工伤认定答辩状范本专业版

工伤认定答辩状范本专业版答辩人：地址：被答辩人：地址：法定代表人：贵局于______年______月______日签发的______工伤举字（______）第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司（以下称"公司"）就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。其理由是：根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。但事实上，______年______月______日，______与公司签订《工程施工安装承揽合同》，约定：______承揽公司承接的 ____________工程；安装价为______元；施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。由此可见，______自备劳动工具，自行聘请工作人员，自行安排劳动时间，从事上述承揽合同项下的承揽工作，并没有受到公司

的管理和任何约束，其与公司之间是地位平等的承揽关系，而非劳动关系。因此，______不应认定为工伤。______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。此致 ______________人力资源和社会保障局答辩人：________________ ______年_____月_____日

工伤认定申请书模板——【范文】.doc

合同编号：工伤认定申请书模板甲方：乙方：签约时间： Word模板A4打印标准格式可随意修改

工伤认定申请书模板申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147 请求事项：请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。事实与理由：申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人

受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致申请人（签字）xxx ________年____月____日

工伤认定申请表

编号: 工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：提交申请时间：年月日经办人签名： xx市人力资源和社会保障局制

填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，如实填写，不得涂改。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人处加盖单位公章。 3.机关事业单位员工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 8.属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，提交人民法院的生效判决文书或公安部门的接出警证明和处理结论。 (2)由于交通事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书;在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书以及房产证或租房合同等有效证明、上下班线路图和考勤管理规定。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的证明。 (4 )在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明。 (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交相关职能部门的有效证明。 (6)因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认结论。 &申请事项栏，应写明提出工伤认定申请并受伤人签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 11、本表规格为A3大小，正反面；申请书大小为A4,正反面，不得更改。

《工伤保险条例》主要修订内容、背景等有关问题讲解

《工伤保险条例》有关问题讲解国务院法制办彭高建讲解内容一、条例的修订背景和程序二、条例修订的主要内容三、条例施行中需注意的其他问题一、条例的修订背景和程序（一）条例的修订背景 1、新中国有关工伤保险的规定 1951年的《劳动保险条例》 1957年的《职业病范围和职业病患者处理办法》 1995年的《劳动法》 1996年的《企业职工工伤保险试行办法》 2003年的《工伤保险条例》 2、修订条例的缘由（1）《治安管理处罚条例》上升为《治安管理处罚法》，以及《道路交通安全法》的出台，需对工伤认定范围作出调整。（2）修订过程中，逐步发现老条例存在一些问题，如：工伤认定难。哪些具体情形应当认定为工伤难，难以确定劳动关系劳动者的工伤认定难，没有参加工伤保险的用人单位职工认定工伤难。工伤认定时间过长，维权成本过高。折价私了！工伤保险待遇较低。例如，一次性工亡补助金10万元，远低于煤矿生产事故中20万元以上的赔偿金。（3）《社会保险法》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》的出台，加速

了条例的修订进程。《社会保险法》设专章规定工伤保险制度，《工伤保险条例》需与法律规定相一致。《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》将一次性工亡补助金标准提高，条例需相应提高有关补助。（二）条例的修订程序 1、《行政法规制定程序条例》规定：行政法规的制定或者修订，分为立项、起草、审查、决定与公布几大环节。 2、条例的修订过程 2006年6月，原劳动保障部将《工伤保险条例修正案（草案送审稿）》报请国务院审议。法制办书面征求中央单位和省级政府意见 2009年8月，向社会公开征求意见，多次召开专家论证会和立法研讨会，赴地方进行立法调研 2010年上半年，法制办办务会讨论 2010年12月8日，第136次国务院常务会议审议并原则通过草案。 2010年12月20日，温家宝总理签署第586号国务院令，公布了《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》。二、条例的主要修订内容决定共对老条例作了24处修改主要有七处修改： 1、扩大了工伤保险的适用范围； 2、调整了工伤认定范围； 3、简化了工伤认定、鉴定和争议处理程序； 4、提高了部分工伤待遇标准； 5、加大了对不参保单位的处罚力度； 6、加强了对未参保工伤职工的权益保障； 7、减少了由用人单位支付的待遇项目、增加了由工伤保险基金支付的待遇项目。