城市排污申请表
排污许可证申请表_3
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续口变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息二、大气污染物排放(一)排放口(2)对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表7废气污染物排放执行标准表(2)新增污染源必填。
(3)如火电厂超低排放浓度限值。
三、水污染物排放（一）排放口表11废水直接排放口基本情况表注：（1）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标：纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（2）指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
（3）指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如11I类、IV类、V类等。
（4）对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（5）废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。
深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。
在备注中填写。
四、环境管理要求(一)自行监测注：(1)指气量、水量、温度、含氧量等项目。
(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：”混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。
(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。
(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重辂酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。
排污许可证申请表
附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
固定污染源排污登记表--实用.doc
附件 1固定污染源排污登记表（样表）（□首次登记□延续登记□变更登记）单位名称（ 1）省份（ 2）地市（ 3）区县（ 4）注册地址（5）生产经营场所地址（6）行业类别（ 7）生产经营场所中心经度（8）o ′″中心纬度（9）o ′ ″统一社会信用代码 (10) 组织机构代码 / 其他注册号 (11)法定代表人 / 实际负责人 (12) 联系方式生产工艺名称（ 13）主要产品（ 14）主要产品产能计量单位燃料使用信息□有□无燃料类别燃料名称使用量单位□固体燃料□液体燃料□吨 / 年□气体燃料□其他□立方米 / 年涉 VOCs辅料使用信息（使用涉VOCs辅料 1 吨/ 年以上填写）（ 15）□有□无辅料类别辅料名称使用量单位□涂料、漆□胶□有机溶剂□吨 / 年□油墨□其他废气□有组织排放□无组织排放□无废气污染治理设施（ 16）治理工艺数量排放口名称（17）执行标准名称及标准号数量废水□有□无废水污染治理设施（18）治理工艺数量排放口名称执行标准名称及标准号排放去向（19）□不外排□间接排放：排入（污水处理厂名称）□直接排放：排入（水体名称）工业固体废物□有□无工业固体废物名称是否属于危险废物（20）去向□贮存：□本单位 / □送（单位名称）□是□否□处置：□本单位 / □送（单位名称）进行□焚烧 / □填埋 / □其他方式处置□利用：□本单位 / □送（单位名称）其他需要说明的信息注：（1）按经市场监督管理部门核准的法人登记名称填写，填写时应使用规范化汉字全称，与企业（单位）盖章所使用的名称一致。
二级单位须同时用括号注明名称。
（2）、（ 3）、 (4) 指生产经营场所地址所在地省份、城市、区县。
（5）经市场监督管理部门核准，营业执照所载明的注册地址。
（6）排污单位实际生产经营场所所在地址。
（ 7）企业主营业务行业类别，按照2017 年国民经济行业分类（GB/T 4754— 2017）填报。
尽量细化到四级行业类别，如“A0311 牛的饲养”。
【申请书】排污许可证申请书
【申请书】排污许可证申请书尊敬的环境保护局：
我公司是一家从事化工生产的企业，我们非常重视环境保护工作，为了更好地履行企业社会责任，保护环境，我们特向贵局申请排污许可证。
我们公司生产过程中会产生一定数量的废水和废气，为了保证排放的环境质量达标，我们已经进行了一系列的环保设施改造和技术升级，确保废水和废气排放符合国家相关标准。
我们承诺将严格执行环保法律法规，严格按照排污许可证的要求进行生产和排放，定期进行环境监测和自查自报，确保不对环境造成任何污染。
我们真诚希望能够获得贵局的支持和批准，颁发排污许可证，让我们能够更加规范地进行生产和排放，为环境保护事业做出我们的贡献。
谢谢贵局的审阅和支持！
此致。
敬礼。
申请人，XXX 公司。
日期，XXXX年XX月XX日。
固定污染源排污登记表
附件1固定污染源排污登记表（样表）（□首次登记□延续登记□变更登记）注：（1 ）按经市场监督管理部门核准的法人登记名称填写，填写时应使用规范化汉字全称，与企业（单位）盖章所使用的名称一致。
二级单位须同时用括号注明名称。
（2）、（3）、（4）指生产经营场所地址所在地省份、城市、区县。
（5）经市场监督管理部门核准，营业执照所载明的注册地址。
（6）排污单位实际生产经营场所所在地址。
（7）企业主营业务行业类别，按照2017年国民经济行业分类（GB/T 4754—2017）填报。
尽量细化到四级行业类别，如“A0311牛的饲养”。
（8）、（9）指生产经营场所中心经纬度坐标，应通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（10）有统一社会信用代码的，此项为必填项。
统一社会信用代码是一组长度为18位的用于法人和其他组织身份的代码。
依据《法人和其他组织统一社会信用代码编码规则》（GB 32100-2015 ），由登记管理部门负责在法人和其他组织注册登记时发放统一代码。
（11）无统一社会信用代码的，此项为必填项。
组织机构代码是根据中华人民共和国国家标准《全国组织机构代码编制规则》（GB11714-1997 ）,由组织机构代码登记主管部门给每个企业、事业单位、机关、社会团体和民办非企业单位颁发的在全国范围内唯一、始终不变的法定代码。
组织机构代码由8位无属性的数字和一位校验码组成。
填写时，应按照技术监督部门颁发的《中华人民共和国组织机构代码证》上的代码填写；其他注册号包括未办理三证合一的旧版营业执照注册号（15位代码）等。
（12）分公司可填写实际负责人。
（13）指与产品、产能相对应的主要生产工艺。
非生产类单位可不填。
（14）填报主要产品及其生产能力。
生产能力填写设计产能，无设计产能的可填上一年实际产量。
非生产类单位可不填。
（15）涉VOCs辅料包括涂料、油漆、胶粘剂、油墨、有机溶剂和其他含挥发性有机物的辅料，分为水性辅料和油性辅料，使用量应包含稀释剂、固化剂等添加剂的量。
政雨污水接入申请表
====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====档案编号申请年度申请时间市政雨水污水接入申请表申请单位名称（章）填表日期东南开发区规划建设局源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====填表说明和注意事项一、本申请表所有内容必须由申请单位和施工单位共同如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、档案编号、申请年度、申请时间由东南开发区规划建设局填写，本表第一、二部分分别由申请单位填写，部分内容需施工单位盖章确认。
四、申请单位在填写此表前，需和东南开发区经济服务局（环保局）确定污水收费协议签订事项，工业污水和生活污水排入事项，方可申请接入。
（由申请单位提供相关接入意见证明）五、厂区内部雨污水管做闭水试验验收时，申请单位必须和施工单位同时在场，由申请单位负责隐蔽工程的闭水试验验收。
六、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11==== 、建设项目基本情况:源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====排水项目排水管道平面示意图（1.图中应标明外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面规划图，无需绘制）源-于-网-络-收-集====Word行业资料分享--可编辑版本--双击可册11====二、申请单位的补充说明和承诺：申请单位需要补充说明的事项:申请单位承诺:1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。
如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位承担，与审批（或核准）机关无关。
2、严格按照报批图纸内容进行实施和验收，如在施工过程中施工单位未按要求要求做闭水验收，导致雨水污水合流，申请单位愿意承担由施工单位造成的损失，并负责法律责任。
建筑垃圾排放的申请书
建筑垃圾排放的申请书一、申请单位基本信息申请单位：[填写申请单位名称]联系人：[填写联系人姓名]联系电话：[填写联系电话]二、申请事项描述本申请书的目的是申请进行建筑垃圾的合法排放。
建筑垃圾是指在建筑施工、拆除和修复过程中产生的废弃物，包括混凝土、砖瓦、木材、钢铁等材料残余。
根据相关法规和政策要求，我单位希望能够在工程施工期间将产生的建筑垃圾进行合法排放，确保环境保护和资源的可持续利用。
三、申请事项的必要性和合规性说明1. 必要性说明建筑垃圾排放的申请是基于以下必要性考虑：•为了确保建筑施工过程中的垃圾得到合理处理，避免对周边环境造成污染。
•为了遵守相关法规和政策要求，确保工程施工符合环境保护的要求。
•为了保障建筑垃圾的资源化利用，减少对自然资源的消耗。
2. 合规性说明本申请事项符合以下合规性要求：•符合国家和地方相关法律法规的要求。
•具备相应的建筑垃圾处理设施和设备，确保垃圾得到合理处理。
•遵守环保部门的监管和管理要求。
四、申请事项的实施计划1. 垃圾分类和分拣根据建筑垃圾的不同特性和材料组成，采取相应的分类和分拣措施。
例如，将混凝土、砖瓦等硬质材料进行分类，木材、塑料等可回收材料进行分拣，以便进行合理的处理和利用。
2. 垃圾运输和存储建立垃圾运输和存储计划，确保垃圾的安全运输和储存。
选择合适的运输工具和设备，遵守相关运输规定，减少对周边环境的影响。
3. 垃圾处理和利用选择合适的建筑垃圾处理设施或合作单位，进行垃圾的处理和利用。
例如，利用混凝土破碎设备对废弃混凝土进行粉碎和再利用，将木材送往专门的加工厂进行再加工等。
4. 环境保护措施在建筑垃圾排放过程中，采取必要的环境保护措施，防止垃圾对周边环境造成污染。
例如，覆盖运输车辆，防止垃圾飞散；加装尘土扬尘防治设施，减少施工过程中的扬尘污染等。
五、申请事项的风险评估申请事项可能存在以下风险：1.不合规排放导致环境污染，可能面临行政处罚或法律责任。
2.垃圾处理设施选择不当，可能导致垃圾无法有效处理或资源化利用。
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受理编号: 受理时间:
城市排水许可申请表
排水户名称（章） ____________________________________
排水项目名称 _______________________________________
填表日期 ___________________________________________
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表圭寸面应加盖单位公章。
2、本表需双面打印，应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6 “基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据, “污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
7、根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。
以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
、审批情况:
审批机构意见审核意见：
审核人:
（审核部门章）
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