居民健康档案健康体检表
居民健康档案规范填写
居民健康档案填写规范制作人：姜骞附件3个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□姓名：必填编号□□□-□□□□□中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。
严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□危险性评估：0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。
零无1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
一骂2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止。
二摔3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。
重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□糖尿病相关药物一览表1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙? 1mg 口服一天3次3、双胍类二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格
养老院老年人健康档案老年人健康档案表格养老院老年人健康档案编号老年人健康档案县(市、区) 乡(镇) 村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□ □□ □□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙) 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L 或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B 超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；³19分者为不能自理。
居民健康档案___个人基本信息表
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族□
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他
□/□
职业暴露
血 脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性 2阳性
□
眼 底*
1正常 2异常
□
心电图*
1正常 2异常
□
胸部X线片*
1正常 2异常
□
B 超*
居民健康档案填写新要求
健康档案规范新要求1、所有人群（一般人群、老年人、高血压、糖尿病）的居民健康档案需要添加封面，用A4白纸打印，一并装入档案袋中。
2、对于首次建档的人群，体检时必须测量双侧血压，左右血压值原则上是不同的。
3、吸烟情况：已戒烟的人群，“日吸烟量”一栏填0支，并填写“开始吸烟年龄”和“戒烟年龄”。
4、“血压达标”标准：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg5、“血糖达标”标准：空腹血糖＜7.0mmol/L随机血糖≤10.0mmol/L6、危险因素控制：所有人群健康体检表都要勾选“饮食”、“锻炼”；65岁以上老年人需填写“建议接种流感、肺炎疫苗”；BMI≥24.0的建议减体重，目标填写最终的理想体重：理想体重（kg）=身高（cm）－1057、个人基本信息表中“联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部→村医；“工作单位”无的，不能空项，应要写务农的村。
8、个人基本信息表从建档日起可保留三年，如果三年后基本信息无任何变化，继续使用；但三年后有需要更新的信息可重新填写一张新表放入档案中，原表废弃。
9、体检化验单要规范粘贴在健康体检表中，并将体检结果写在健康体检表，若是单位组织体检的，要有健康体检报告复印件，并将结果填在体检表中，二者缺一不可。
10、健康体检结果告知书：本人及体检表中各存放一份，内容包括：体检项目及结果、健康评价、健康指导意见、下次年检时间等。
11、现存主要健康问题：确诊的高血压、糖尿病、慢阻肺等未在可选项中的应填写在“其它系统疾病”中，并注明疾病。
12、健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中、胆结石、腰椎间盘突出等,应采用规范的医学诊断术语；对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需建议复查，并要有复查情况记录或佐证材料，对于拒绝复查的，需写明情况并本人签字。
健康评价还应结合既往疾病史，如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
健康评估及体检表单
健康评估及体检表单
背景
健康评估和体检是评估个人健康状况和预防疾病的重要手段。
通过进行定期体检，可以发现健康问题并及时采取必要的治疗和预防措施。
为了方便和规范体检流程，我们提供了以下健康评估及体检表单。
健康评估表单
请填写以上问题，以评估您的健康状况。
体检表单
请填写以上项目的结果，以便医生对您的健康进行综合评估。
结论
健康评估及体检表单是评估个人健康状况和预防疾病的重要工具。
通过填写评估表单并进行体检，可以及时了解个人的健康问题并采取相应的治疗和预防措施。
我们建议每年定期进行体检，以确保自身健康和预防疾病的发生。
请认真填写健康评估及体检表单，如有任何疑问，请咨询医疗专业人士。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
城乡居民健康档案之健康体检表2
岁左右才会生长。
缺齿龋齿义齿（假牙）义齿（假牙）必填项，不能为空！填写原则：①表内的视力填写数值时要用视力对数表的数字，即“4.0—5.3”之间，不能用老式的“0.1—2.0”标示；②“左眼”代表送检者的裸眼视力，即受检者不佩带任何眼镜测得的数值；③“（矫正视力：左眼”代表受检者带上其平常佩戴的近视/老花/散光眼镜后测得的数值；④受检者在体检时和平常不佩戴眼镜，则测得的数值直接填入“左眼右眼正视力：左眼）”处画“—”即可。
当受检者在体检时和平常佩戴近视/老花/散光眼镜时，先请其将眼镜脱下进行第一次测试，测得的数值填入“左眼右眼，再让其戴上其平时佩戴的近视/老花/散光眼镜进行第二次测试，测得的数值填入“（矫正视力：左眼）”即可；⑤如仅只填写有裸眼视力，而“矫正视力”未进行填录，或未划“”，考核视为漏项。
选填项，填写原则：①“眼底”为加“＊”项，在有条件的县市（有设备、有人员、有技术、有经费）可以开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者可以开展；②眼底检查如果已进行检查，而且有异常，要具体描述异常结果；③高血压、糖尿病患者（即机构在为他建档时已明确其是患者的）如未进行眼底检查，要在横线内填写填表说明：5、脏器功能●视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
●听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
●运动功能：请被检查者完成以下动作“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检者运动功能。
6、查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
●眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
●足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
●乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
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健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2 头痛3 头晕4心悸5胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11多尿12 体重下降13乏力14 关节肿痛 15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20 腹泻21恶心呕吐22眼花23 耳鸣24乳房胀痛25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟血压
左侧/ mmHg
右侧/ mmHg 身高cm体重kg
腰围cm 体质指数
Kg/m2
一（BMI）
般老年人健康状态自
1满意2 基本满意3 说不清楚4不太满意5 不满意□状我评估*
况老年人生活自理1可自理（0～3分） 2 轻度依赖（4～8分）
□能力自我评估* 3中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）
老年人1粗筛阴
性
□
认知功能* 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人1粗筛阴
性□
情感状态* 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率1每天 2 每周一次以
上3偶尔4 不锻炼□
体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2 荤食为主 3素食为主4 嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
生
饮酒频率1从不 2 偶尔3经常4每天□活
日饮酒量平均两
方
饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式
开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4 黄酒５其他□/□/□/□
1无2有（工种从业时间年）
1无2 □
毒物种类粉尘防护措施有□
职业病危害因素接放射物质防护措施 1无2 有
□触史物理因素防护措施 1无2 有
化学物质防护措施 1无2 有
□
其他防护措施 1无2 有□
1
脏
口腔
器
功
视力
能
听力
运动功能
眼底*
皮肤
巩膜
淋巴结
肺
心脏
腹部
查
体
下肢水肿
足背动脉搏动
肛门指诊*
乳腺*
外阴
阴道
妇科* 宫颈
宫体
附件
其他*
血常规*
尿常规*
空腹血糖*
心电图* 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3 龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
1 听见2听不清或无法听见□1 可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□1 正常
2 异常□1 正常2 潮红
3 苍白4发绀5黄染6 色素沉着7其他□1 正常2 黄染3 充血
4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝4其他□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2 异常□罗音：1无2干罗音 3 湿罗音4 其他□心率次/分钟心律：1 齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无 2 有□压痛：1无2 有□包块：1无2 有□肝大：1无2 有□脾大：1无2 有□移动性浊音：1无 2 有□1 无2单侧 3 双侧不对称4双侧对称□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳 4乳腺包块
5 其他□/□/□/□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□1
未见异
常2异常□
血红蛋白________g/L 白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
_________________mmol/L或___________________mg/dL
1 正常
2 异常□
2
辅
助
检
查现存主
要
健康问题
住院治疗
情况尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
大便潜血* 1 阴性2 阳性□糖化血红蛋白* %
乙型肝炎
1 阴性
2 阳性□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能* 白蛋白
g/
L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐
μmol/
L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血脂*
血清低密度脂蛋白胆固
醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固
醇mmol/L
胸部X线片* 1 正常2 异常□
B 超*
腹部B超 1 正常2 异常
其他1正常2 异常
宫颈涂片* 1 正常2 异常□其他*
脑血管疾病
1 未发现 2
缺血性卒
中3脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病
1 未发现 2
糖尿病肾
病 3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□心脏疾病
1 未发现
2 心肌梗死
3 心绞痛
4 冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7 其他□/□/□/□/□血管疾病 1 未发现2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病
1 未发现
2视网膜出血或渗
出3视乳头水肿4白内障
□/□/□
5 其他
神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入/
出院日
期原因医疗机构名称病案号住院史/
/
建/
撤床日
期原因医疗机构名称病案号
家庭
/
病床史/
3
主要用药
情况非免疫规划预防
接种史
健康
评价
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
2间断3不服药
1规律
1
2
3
4
5
6
名称接种日期接种机构
1
2
3
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
危险因素控制：□/□/□/□/□/□/□/□/□1纳入慢性病患者健康管
理
健2建议复查
康3建议转诊
指4定期监测血压导
5定期监测血糖
6下次体检时间
1 戒烟
2 健康饮酒3饮食4 锻炼
5 减体重（目标Kg）
6 减腰围（目标cm）
7 建议接种疫苗
8
低盐低脂饮食，适量运动，补钙，防骨质疏
松，
□/□/□/□/□/□
防意外伤害。
9 其他
4。