2020版病历书写规范解读
2020年病历书写大体标准与病历治理制度
病历书写大体标准与病历治理制度住院病历大体要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、笔迹清楚、表达准确、语言通顺、标点正确。
二、书写病历时,除医嘱需要“取消〞及上能医师(含签名)时利用红色墨水外,住院病历书写一概利用蓝黑墨水。
3、病历书写发利用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可利用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写进程中显现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采纳刮、粘、贴、擦、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹,而使原笔迹不能识别。
五、除日常病程记录可由实习、深造医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必需是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
不管是不是取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,不管是不是取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人材流动执业务资格。
深造医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院深造期间,除本院在经受其深造时专门机构(所深造科室、深造医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗效劳质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册记录,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、医治负有主管责任的医师。
六、上级医师修改病历时,利用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在维持原记录清楚、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时刻、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师第一次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少天天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一样患者至少5天记录一次。
20--版病历书写基本规范详解
20**版病历书写基本规范详解第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。
注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。
深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的。
B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人员个人的医疗行为即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。
C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案病理切片、_ 线片、CT 片、 MRI 片等只能为报告单才是病历的组成部分申请单也不是病历的组成部分不在病历中保存。
在实行电子病历后病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。
D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。
第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
注：本条说明了病历资料形成的来源。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
注：本条明确说明了对病历书写的基本要求其中规范系本次修改后新增要求。
深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象是病人身上所反映出来的内容。
B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时强调了病历资料的原始性、不可篡改性。
C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断也力求准确。
D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。
E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全病历中的所有资料不得丢失。
2020年病历书写标准治理制度
病历书写标准治理制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当利用蓝黑墨水、门〔急〕诊病历和需复写的资料可利用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应利用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、笔迹清楚、表达准确、语句通顺、层次清楚。
表达要明确、客观，不可模糊其辞或主观推断。
书写进程中显现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹。
三、病历应当依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一概用红笔，注明修改日期，并维持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对依照规定需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具有完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情形下，可由本院主管院长或被授权的负责人签字。
因实施珍惜性医疗方式不宜向患者说明情形的，应当将有关情形通知?知情选择书?中所确信的被告知者。
产科门诊工作制度一、科主任应增强对本科门诊的业务技术指导。
门诊医护人员应派有必然经历的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和善，耐心解答问题。
尽可能简化手续，方便病人。
做好门诊分诊、导诊、咨询效劳和候诊宣传治理工作。
四、对病人进展认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应按期检查门诊医疗质量。
门诊医师要采纳保证疗效、经济廉价的医治方式，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
新病历书写规范解读
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❖ 10、页码： ❖ 门（急）诊病历、住院病历。
❖ 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等 ），标注页码，排序正确。
❖ 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2... 页，病程记录第1、2......页等。
❖ 纸张大小、质地：医院统一规定，满足病历保存。
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❖ 11、知情同意书： ❖ 本人签署； ❖ 无民事能力：代理人签名； ❖ 保护医疗：近亲属或法定代理人、关系人；
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6、错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名
❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹
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错误修改
❖ 违规不一定违法，符合规范不一定合法 ❖ 修改病历即使符合规范，只要对病程、
治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证 ❖ 违规操作≠违法行医
新病历书写规范解读
病历概念：
❖ 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
❖ 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析 、整理形成医疗活动记录的行为。
❖ 病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为病案。
2020/病11/14”“心脏病”“冠心病”)以示区别
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发病以来一般情况
❖ 简要记录患者发病后的——
精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重
❖ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录
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《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》解读培训班标准课件PPT版
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求）
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3. 格式规范，项目完整 • 必须按照不同文书的规定格式进行书写；
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• 同一医疗机构的病历应统一纸张、字体、字号及排版格式；
• 每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码，眉栏填写完整，至少应有 患者姓名、病案号。
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山东省护理质量控制中心 Shandong Nursing Quality Control Center
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第一部 分
“护理病历记录书写要求及格式”修订说 明
修订背景
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近10年，国家修订、颁布了多项新 的法律、法规、规范、标准，原规范 内容与现行的政策要求存在偏差，已 不能满足医院管理和临床工作要求
4. 表述准确，用词恰当
• 运用规范的汉语和汉字书写；两位以上的数字一律使用阿拉伯数字书写； • 通用的外文缩写（如CT）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可使用外文；
• 各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方 案的医疗文书中，应使用中文书写。
护理病历书写基本要求（病历书写基本要求） 每张PPT此区域尽量留白，
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
《山东省病历书写与管理基本规范 （2020年版）》解读培训班标准课件PPT版
山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）解读
目 录│主要模块
一、住院病案首页填写要求及格式 二、病案病历书写质量评价标准 三、病历书写基本要求 四、处方医嘱辅助检查报告单 五、护理病历书写要求及格式 六、门(急)诊病历书写要求及格式 七、日间病历及部分专科病历书写要求 八、知情同意书书写要求解读 九、病案（病历）管理 十、病程记录书写要求及格式
2020年医院病历书写基本规范与管理制度
X X X 医院
2020 年医院管理制度汇编
病历书写基本规范与管理制度
1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
新版病历书写规范及病历点评
检查检验报告记录
知情同意书
及时粘贴相关报告单，记录患者相关检查检 验结果。
记录患者或家属对诊疗措施的知情情况及签 署的意见。
03
病历点评的基本流程和标准
病历点评的目的和原则
目的
通过评估病历质量，提高医疗质量和安全水平。
原则
以《新版病历书写规范》为依据，坚持客观、科学、规范的原则，注重保护患者 隐私。
04
病历质量评估的方法与指标
病历质量评估的重要性和方法
病历质量评估的重要性
病历质量评估是医疗质量管理的核心，直 接反映了医疗质量的高低。通过对病历质 量的评估，可以发现医疗过程中的不足和 错误，为改进医疗行为提供依据。
VS
病历质量评估的方法
病历质量评估的方法包括形式审查、内容 审查和综合审查。形式审查主要对病历的 格式、完整性等进行检查；内容审查则对 诊断、治疗、护理等记录的准确性、完整 性进行评估；综合审查则通过专家评审、 同行评议等方式对病历质量进行全面评价 。
及时记录患者病情变化、会诊记录、上级医 师查房记录等。
转科及接收记录
阶段小结
记录患者转科或接收时的病情及诊疗计划。
对患者病情进行阶段性总结，提出诊疗建议 或下一步诊疗计划。
护理记录的书写要点及规范
生命体征记录
记录患者生命体征的变化趋势，如体温 、脉搏、呼吸、血压等指标。
病情观察记录
详细记录患者意识状态、排泄情况、皮 肤黏膜色泽等病情变化。
3Hale Waihona Puke 执行力度加强执法监督和检查，对违反法律法规的行为 进行严厉打击和处理，提高法律威慑力。
THANKS
谢谢您的观看
总结评价结果
根据上述评价结果，对病历质量进行总结评价， 并针对存在的问题提出改进意见和建议。
病历书写规范(2020版)
病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。
病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要手段之一。
本文将重点介绍2020版病历书写规范。
一、病历书写的目的与原则1、病历的编写目的是明确患者的疾病情况、诊断结果、治疗方案、康复进程及预后等相关信息，并便于日后查阅和分析。
2、病历书写原则：真实、准确、规范、完整。
二、病历书写的格式病历书写格式主要包括三个方面：病历头、病历体和病历尾。
1、病历头病历头应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住址、职业、婚姻状况、联系电话等。
同时，还需写明患者主述的主要症状、就诊日期、就诊科室和医生姓名等。
2、病历体病历体包括以下内容：（1）病史采集：病史采集主要包括个人病史、家族史、过敏史等方面，同时还要了解患者的个人行为习惯、生活方式等情况。
（2）体格检查：体格检查需要指出患者的身高、体重、体温等基本体征，同时也要记录相关器官的检查结果，例如心、肺、脾、肝、肾等。
（3）辅助检查：辅助检查包括化验室、影像学等检查结果，其中化验室结果包括血常规、生化检查、病毒感染等检查项目，影像学结果则包括X光、CT、MRI等检查方式的结果。
（4）诊断与治疗：诊断是病例书写的重要内容，它需简洁明了地写明诊断结果、可能的原因以及治疗计划等。
3、病历尾病历尾包括就诊日期、主治医师签名、就诊科室、诊断编码等内容。
三、病历书写注意事项1、行文规范：病历需要按照标准处理方法，行文规范、内容简洁，不可使用缩写、省略号、拼音等不规范的书写方法，以免产生歧义。
2、内容完整：为了完成日后查阅、比较病例的目的，病历要写足够详细和全面，尽可能的记录患者一切有关疾病的情况。
3、记录时间：在病史中应记录病人病情发作的时间，病情持续时间以及患者在治疗过程中药物的使用情况等，从而方便医生做出合理的诊断。
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第三部分 住院病历书写内容及要求
病历书写基本规范 第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患 者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人 签署同意书。
八、抢救/成功次数：抢救次数、成功次数应当和病程记录相符合。 九、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操
作）名称。
选自《 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发〔2001〕286号）》
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目 。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可
以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求，并由相应医务人员手写签名。
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、 可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
住院病案首页填写说明
六、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物 质，如：意外触电、敌敌畏自杀、机动车辆交通事故等 。不可以笼统 填写车祸、外伤、自杀等。
七、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称。当医院感染成 为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中 还要重复填写。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医
务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。
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病历书写基本要求
2 门（急）诊病历书写内容及要求
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住院病历书写内容及要求
4 疾病诊断名称书写中常见的问题
第一部分 病历书写基本要求
病历书写基本规范 第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加
第二部分 门（急）诊病历 书写内容及要求
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查 资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。
1.主要诊断：指病人住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住 院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 五、出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但 功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术。如果疾病症状消失，功 能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃息肉（切除术）。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人
住院病案首页填写说明
一、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：非死亡病例中 尸检 □ 1.是 2.否 填写“-”。
二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 三、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 四、 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时 完成。
病历书写基本规范 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的 记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写 内容及要求执行。
病历书写基本规范
第二章 门（急）诊病历பைடு நூலகம்写内容及要求
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、 既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名 等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。