病历书写规范2017年
2017年病历书写制度
病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历的书写要求：1、要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所须填写完整。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、住院病历的书写要求：（一）、新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字，且再次入院者应写再次入院病历（二）、书写时力求详尽、整齐、准确，由经治医生入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
主治医师应审查修正并签字，修改三处以上应重抄。
（三）、首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
副主任(主任)医师首次查房记录或上级医师首次查房应在患者入院72小时以内。
病程记录包括病情变化、辅检结果及临床意义、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、安排某些检查的目的、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
中医门诊病历书写实用模板
中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。
主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部有压痛，肝区有触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数略高。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。
易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。
诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。
治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。
处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。
问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。
望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。
舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。
脘部轻微压痛，肝区无触痛。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常。
辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。
诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。
治法：滋阴降火，补肝肾。
处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。
医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。
多喝水，保持口腔卫生。
忌烟酒，保持心情舒畅。
每日服药三次，每次服药后饮水。
医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。
病历书写规范2017
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵代理科主任
病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水
病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
院诊断 病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
病程记录书写要求（1）
病历首页的书写
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救
病历首页的书写
治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
病历书写的意义
反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
医院等级评审的重要依据
医疗质量、技术水平……
规范书写病历以及医疗文书 是医学生及临床医生必须具备的
凯里市第一人民医院病历书写规范(试行)2017版
病历书写规范（试行版）凯里市第一人民医院制目录第一章凯里市第一人民医院病历质量管理 (6)第一节凯里市第一人民医院病历质量评分标准 (6)第二节凯里市第一人民医院病历质量评分表 (16)第三节凯里市第一人民医院出院病历归档登记表 (17)第四节凯里市第一人民医院出院病历归档规定 (19)第五节凯里市第一人民医院打印病历内容及要求 (19)第六节凯里市第一人民医院住院病历排列顺序 (20)第七节凯里市第一人民医院病历复印申请书 (23)第二章病历书写相关文件 (24)第一节病历书写基本规范卫医政发〔2010〕11号 (24)一、基本要求 (24)二、门（急）诊病历书写内容及要求 (24)三、住院病历书写内容及要求 (25)四、打印病历内容及要求 (29)五、其他 (29)第二节新版病历书写规范与既往要求不同之处 (30)一、病历书写基本要求方面的不同 (30)二、病历格式和内容方面的不同 (30)第三章门(急)诊病历书写要求及格式 (32)一、门(急)诊病历书写要求 (32)二、门(急)诊病历格式 (33)三、门(急)诊病历示例 (33)四、急诊留观记录 (34)第四章入院记录书写要求及格式 (35)第一节入院记录的内容要求及书写格式 (35)一、入院记录的内容要求 (35)二、入院记录书写格式 (37)三、入院记录示例 (38)第二节 24小时内入出院记录书写要求及格式 (43)一、24小时内入出院记录书写要求 (43)二、24小时内入出院记录格式 (43)三、24小时内入出院记录示例 (44)第三节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 (44)一、24小时内入院死亡记录书写要求 (44)二、24小时内入院死亡记录格式 (45)三、24小时内入院死亡记录示例 (45)第五章病程记录书写要求及格式 (47)第一节首次病程记录书写要求及格式 (47)二、首次病程记录格式 (47)三、首次病程记录示例 (48)第二节日常病程记录书写要求及格式 (49)一、日常病程记录书写要求 (49)二、日常病程记录格式 (49)三、日常病程记录示例 (50)第三节上级医师查房记录书写要求及格式 (50)一、上级医师查房记录书写要求 (50)二、上级医师查房记录格式 (50)三、上级医师查房记录示例 (50)第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式 (51)一、疑难病例讨论记录书写要求 (51)二、疑难病例讨论记录的格式 (51)三、疑难病例讨论记录示例 (51)第五节交(接)班记录书写要求及格式 (53)一、交(接)班记录书写要求 (53)二、交(接)班记录格式 (53)三、交(接)班记录示例 (53)第六节转科记录书写要求及格式 (55)一、转科记录书写要求 (55)二、转科记录格式 (55)三、转科记录示例 (56)第七节阶段小结书写要求及格式 (57)一、阶段小结书写要求 (57)二、阶段小结格式 (57)三、阶段小结示例 (58)第八节抢救记录书写要求及格式 (58)一、抢救记录书写要求 (58)二、抢救记录格式 (58)三、抢救记录示例 (59)第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式 (59)一、有创诊疗操作记录书写要求 (59)二、有创诊疗操作记录格式 (59)三、有创诊疗操作记录示例 (59)第十节会诊记录书写要求及格式 (60)一、会诊记录书写要求 (60)二、会诊记录格式 (60)三、会诊记录示例 (61)第十一节术前小结书写要求及格式 (61)一、术前小结书写要求 (61)三、术前小结示例 (62)第十二节术前讨论记录书写要求及格式 (63)一、术前讨论记录书写要求及格式 (63)二、术前讨论记录格式 (63)三、术前讨论记录示例 (63)第十三节手术记录书写要求及格式 (64)一、手术记录书写要求 (64)二、手术记录格式 (65)第十四节术后首次病程记录书写要求及格式 (66)一、术后首次病程记录书写要求 (66)二、术后首次病程记录的格式 (67)三、术后首次病程记录示例 (67)第十五节麻醉术前访视记录书写要求及格式 (67)一、麻醉术前访视记录书写要求 (67)二、麻醉术前访视记录格式 (68)第十六节麻醉记录书写要求及格式 (69)一、麻醉记录书写要求 (69)二、麻醉记录格式 (70)第十七节手术安全核查记录书写要求及格式 (71)一、手术安全核查记录书写要求 (71)二、《手术安全核查表》格式内容 (72)第十八节手术清点记录书写要求及格式 (73)一、手术清点记录书写要求 (73)二、手术清点记录格式 (73)第十九节麻醉术后访视记录书写要求及格式 (75)一、麻醉术后访视记录书写要求 (75)二、麻醉术后访视记录格式 (76)第二十节出院记录书写要求及格式 (77)一、出院记录书写要求 (77)二、出院记录的格式 (77)三、出院记录示例 (77)第二十一节死亡记录书写要求及格式 (78)一、死亡记录书写要求 (78)二、死亡记录书写格式 (78)三、死亡记录示例 (79)第二十二节死亡病例讨论记录书写要求及格式 (80)一、死亡病例讨论记录书写要求 (80)二、死亡病例讨论记录格式 (80)三、死亡病例讨论记录示例 (80)第六章知情同意书 (83)第一节概述 (83)一、知情同意的概念 (83)二、医疗告知的形式 (83)三、医疗告知的对象 (83)四、告知的要求 (84)五、告知内容 (85)第二节知情同意书履行的主体 (86)第三节知情同意书的种类和内容 (86)一、手术同意书 (86)二、麻醉同意书 (86)三、输血(血液制品)治疗知情同意书 (86)四、特殊检查、治疗同意书 (87)五、病危(重)通知书 (87)六、其他知情同意书 (87)第四节知情同意书示例 (87)第七章处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求 (88)第一节处方书写要求 (88)一、处方书写要求 (88)二、处方标准 (90)第二节医嘱书写要求 (90)一、医嘱书写基本要求 (90)二、长期医嘱 (90)三、临时医嘱 (91)第三节辅助检查报告单书写要求 (92)一、辅助检查的书写要求 (92)第八章住院病案首页书写要求及格式 (93)一、病历首页书写要求 (93)二、《住院病案首页填写说明》(卫医发[2001]286号) (94)三、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (96)四、住院病案首页项目修订说明 (101)第九章专科病历书写重点要求 (103)第一节内科病历书写重点要求 (103)一、消化内科病历书写的重点要求 (103)二、心血管内科病历书写的重点要求 (104)三、呼吸内科病历书写的重点要求 (105)四、血液内科病历书写的重点要求 (107)五、肾脏内科病历书写的重点要求 (107)六、内分泌科病历书写的重点要求 (108)七、神经内科病历书写的重点要求 (109)八、肿瘤内科病历书写的重点要求 (111)第二节外科病历书写重点要求 (111)一、普通外科病历书写的基本要求 (111)二、胸部外科病历书写的重点要求 (112)三、骨科病历书写的重点要求 (112)四、泌尿外科病历书写的重点要求 (114)五、神经外科病历书写的重点要求 (115)六、烧伤外科病历书写的重点要求 (116)第三节妇产科病历书写重点要求 (117)一、妇科病历书写的重点要求 (117)二、产科病历书写的重点要求 (118)第四节儿科病历书写重点要求 (119)第五节五官科病历书写重点要求 (121)一、眼科病历书写的重点要求 (121)二、口腔科病历书写的重点要求 (123)三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求 (124)第十章护理文件书写规范 (127)第一节贵州省护理文件书写规范（试行） (127)第二节凯里市第一人民医院护理文件书写补充规定 (131)第十一章病案(病历)管理与质量控制 (133)第一节概述 (133)第二节病案(病历)管理相关规章制度 (133)一、病案科工作制度 (133)二、病案回收制度 (134)三、病案借阅制度 (134)四、病案(病历)复印制度 (134)五、病案(病历)封存、启封制度 (135)六、病历书写质量管理职责 (135)七、病房病历管理制度 (136)八、打印病历规定 (136)第十二章附录 (137)第一节医疗质量管理办法 (137)第二节医疗机构病历管理规定 (142)第三节电子病历应用管理规范（试行） (145)第四节医疗事故处理条例 (147)第五节医学教育临床实践管理暂行规定 (155)第六节处方管理办法 (157)第七节医院处方点评管理规范（试行） (162)第八节手术安全核查制度 (165)第九节十八项核心制度 (166)第十三章试行意见反馈登记表 (193)第一章凯里市第一人民医院病历质量管理第一节凯里市第一人民医院病历质量评分标准项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准首页10分1．按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）和《住院病案首页部分项目填写说明》（2012年版）要求认真填写病案首页。
中医门诊病历书写模板
中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。
现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。
现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。
现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。
脘部有压痛。
辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。
诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。
治法：健脾祛湿，清热解毒。
处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。
用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。
医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。
医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。
加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。
诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。
病历书写规范及基本要求
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹 无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区 无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调 不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良 输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有 效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求 注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右 侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀， 气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。 颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外 生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。 四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”
2017年电子病历护理文件书写规范
基本要求
3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制， 计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。
4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作 并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。
5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。 ⑴ 实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在
体温单
体温单40℃～42℃之间填写
编号 1
项目 入院/转入时间
2
手术/分娩
3
出院/死亡时间
4
请假、外出、拒测
绘制 红色 红色 红色 蓝色
备注 时间系统自动生成，可以修改 手术天数：第2次/第1次，至14日 急性传染病的患病日数 死亡时间与医嘱一致 填写汇报记录，注明请假原因 不与患者体温、脉搏前后连线
基本要求
6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责 任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记， 并注明补记时间。
7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期 间患者，应当书写护理观察记录。
体温单
1、体温单40-42度之间填写； 2、体温监测频次与绘制； 3、脉搏监测频次与绘制； 4、呼吸监测频次与绘制； 5、呼吸栏以下项目的填写。
基本要求
1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、 完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料 有机结合，保持医疗文书与护理文书的一致性。
2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
长度不超过2小格
红虚线与降温前体温相连，4h内多次降
6
高热降温处理30分钟后监测的体温值
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
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病历首页的书写
治愈的判定
卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
变革时代对病历书写的影响
1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定
病历书写的意义
反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
医院等级评审的重要依据
医疗质量、技术水平……
规范书写病历以及医疗文书 是医学生及临床医生必须具备的
临床基本专业素质和能力
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现Βιβλιοθήκη 主任医师/副主任医师
主治医师
住院医师/进修医师/研究生实习医师
已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的 各种记录应有带习老师签名
“科主任”栏签字者的条件
⑴科主任；⑵代理科主任
病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
病历书写规范
新疆医科大学第二附属医院
闫军
医生的能力
1.医学家 2.教育家 3.文学家 4.语言学家 5.心理学家
牛逼的中国学医人：孙中山、鲁迅、郭 沫若、冰心、费翔、王力宏、罗大佑、 许嵩等
国外的学医名人：格瓦拉、渡边淳一、 柯南道尔、手冢治虫、契科夫等
病历的重要性
要运用标准术语及标准术式的描述 腹腔穿刺术不能记录为放腹水
病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类
无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
Ⅱ类
可能沾染的切口
手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
病历首页的书写
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 初步诊断 病史可靠程度(?)
入院记录中的几个“诊断”
病历首页的书写
阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术
舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术
新入院病人医嘱的时限要求
1小时以内
入院记录书写要求（1）
实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和 作必要的修改和补充，并签名，注明日期。
下级医师书写完相应记录后，应主动请上级医 师审签。
若修改内容较多，应将该记录重抄。 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
病历首页的书写
实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
病历首页的书写
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开、开放性损 伤、肛门造口等
病历首页的书写
愈合等级 甲级 乙级
丙级
愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
用中文书写，使用规范用语。无错别字、自造字及 非国际通用的中、英文缩写。内容真实完整，重点 突出
入院记录或住院病历应在病人入院24小时内完成。 病人入院不到24小时内出院（或死亡），可书写24 小时内入出院记录（或24小时内入院死亡记录）
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
中国大陆 中国台湾 法国 美国 荷兰 瑞典 意大利 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双横线划在错字上 ,保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
病历书写注意事项
医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时，可用红笔注明“取消”字样
，并签名
术语及用语辨析
心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
病历书写注意事项