医保管理工作制度
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保管理制度范本
医保管理制度范本一、总则为了加强医保管理，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据国家和地方有关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本医保管理制度。
二、医保管理机构及职责（一）成立医保管理小组，由单位负责人、医保管理人员、财务人员等组成。
（二）医保管理小组的职责包括：1、认真贯彻执行国家和地方有关医保的政策法规。
2、制定和完善本单位的医保管理制度，并监督执行。
3、负责与医保经办机构的沟通协调，处理医保相关事务。
4、审核医保费用的报销，确保合规性。
三、参保管理（一）单位按照规定为职工办理医保参保手续，及时足额缴纳医保费用。
（二）新入职员工在规定时间内办理参保手续，离职员工及时办理停保手续。
四、就医管理（一）参保人员应选择医保定点医疗机构就医。
（二）就医时，应出示本人医保卡，按照医保规定进行诊疗。
（三）不得冒用、借用他人医保卡就医。
五、医疗费用结算管理（一）严格按照医保政策规定的项目、标准和范围结算医疗费用。
（二）对医保不予支付的费用，应向参保人员做好解释说明。
（三）及时上传医保费用结算数据，确保准确无误。
六、医保药品和诊疗项目管理（一）严格执行医保药品目录和诊疗项目目录。
（二）优先使用医保目录内的药品和诊疗项目，控制自费项目的使用。
（三）对医保限制使用的药品和诊疗项目，应按照规定的条件和程序使用。
七、医保监督检查（一）定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。
（二）接受医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料。
（三）对违反医保规定的行为，按照单位内部规定进行处理。
八、医保培训与宣传（一）定期组织医保政策和业务培训，提高相关人员的业务水平。
（二）通过多种形式向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。
九、违规处理（一）对违反医保管理制度的单位内部人员，视情节轻重给予批评教育、警告、扣发绩效奖金等处理。
（二）对造成医保基金损失的，依法追究相关人员的法律责任。
十、附则（一）本制度如与国家和地方新出台的医保政策法规不一致，以新政策法规为准。
医保管理制度15篇
医保管理制度15篇医保管理制度1为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。
一、保证中药饮片质量：1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。
购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。
4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。
积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。
三、严格诊所工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好中药饮片的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。
五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。
做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的'培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
医保工作管理制度
医保工作管理制度一、总则为了加强医疗保障管理，规范医保工作人员的工作行为，提高工作效率和服务质量，确保医保基金的安全和合理使用，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本。
二、组织机构和职责1. 设立医保工作管理机构，负责医保工作的组织、指导和协调。
2. 医保工作管理机构的职责：（1）制定医保工作的规章制度和操作流程；（2）组织医保工作人员的业务培训和考核；（3）监督医保基金的收缴、支付和管理；（4）处理医保工作中的投诉和纠纷；（5）完成上级交办的其他医保工作。
三、参保人员管理1. 参保人员应当遵守国家有关医保法律法规，履行参保义务。
2. 参保人员应当提供真实的个人信息和健康状况，不得虚报、隐瞒病情。
3. 参保人员应当按时缴纳医保费用，逾期未缴费的，视为自动放弃医保待遇。
4. 参保人员应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
四、医疗服务管理1. 医疗服务机构应当遵守国家有关医疗服务和医保管理的法律法规，提供规范的医疗服务。
2. 医疗服务机构应当建立健全医保管理制度，配合医保工作管理机构做好医保管理工作。
3. 医疗服务机构应当为参保人员提供真实的医疗费用清单和结算单据，不得虚报、隐瞒费用。
4. 医疗服务机构应当遵守医保规定的就医、用药和转诊等规定，不得违规使用医保基金。
五、医保基金管理1. 医保基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金和医疗救助基金等。
2. 医保基金应当专户管理，专款专用，不得挪用、侵占或私分。
3. 医保基金的使用应当遵循公平、公正、公开的原则，接受社会监督。
4. 医保基金的管理和使用应当遵守国家有关财务和审计规定，接受上级医保工作管理机构的监督。
六、监督检查和法律责任1. 各级医保工作管理机构应当加强对医保工作的监督检查，及时发现和处理问题。
2. 违反本医保工作管理制度的行为，将依法追究相关责任人的法律责任。
3. 参保人员、医疗服务机构和医保工作管理人员违反本医保工作管理制度的，将根据情节轻重，依法给予警告、罚款、暂停医保待遇、取消医保资格等处罚。
医保管理工作制度
医保管理工作制度医保管理工作制度一、总则为规范医保管理工作，保障参保人员的医疗权益，提高医保资金使用效益，制定本工作制度。
二、参保人员管理1. 参保人员的申请：参保人员应按照规定的程序和条件向医疗保险管理部门提交申请，经审核合格后方可参保。
2. 参保人员的缴费：参保人员应按照规定的缴费标准和缴费方式，及时缴纳医保费用。
3. 参保人员的异动：参保人员发生变动或需要转移医保关系的，应及时向医疗保险管理部门申请办理变更手续。
4. 参保人员的资格审核：参保人员的资格应定期进行复查和审核，确保参保人员的身份和资格符合规定标准。
三、医保资金管理1. 医保基金的使用：医保基金应用于参保人员的医疗费用支付，严禁挪作他用。
2. 医保资金的收支情况：医疗保险管理部门应定期公开医保资金的收支情况，并接受社会监督。
3. 医保资金的监管：医保资金应由专门机构进行监管，确保资金安全和合理使用。
四、医疗费用管理1. 医疗费用的结算：医疗机构应按照医保管理部门的规定和标准，对参保人员的医疗费用进行结算。
2. 医疗费用的审批：医保管理部门应对医疗机构提交的医疗费用进行审批，确保费用的合理性和合规性。
3. 医疗费用的监控：医保管理部门应采取监控手段对医疗机构的医疗费用进行监控，发现问题及时处理。
五、医保服务管理1. 医保服务的宣传：医疗保险管理部门应进行医保服务的宣传工作，提高参保人员的医保知晓率。
2. 医保服务的投诉处理：医保管理部门应建立投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉事项，保障其权益。
六、医保管理的监督和评估1. 监督机制：相关部门应建立医保管理的监督机制，对医保管理工作进行监督和评估。
2. 评估机制：相关部门应定期对医保管理工作进行评估，及时发现问题并改进工作。
七、附则本工作制度的解释权归医疗保险管理部门所有，如有需要，可根据实际情况进行相应的修订和补充。
以上就是医保管理工作制度的主要内容，为了确保医保管理工作的规范性和有效性，请各相关部门和人员严格遵守执行。
县级医院医保管理制度
第一章总则第一条为规范县级医院医保管理工作，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保工作人员、参保人员及就诊患者。
第三条我院医保管理工作遵循以下原则：1. 依法管理，确保医保基金安全；2. 公平公正，保障参保人员合法权益；3. 科学合理，提高医疗服务质量；4. 严格规范，强化内部管理。
第二章组织机构与职责第四条成立医保工作领导小组，负责我院医保工作的全面领导和管理。
第五条医保工作领导小组下设医保办公室，负责医保工作的具体实施。
第六条医保办公室职责：1. 负责贯彻执行国家、省、市医保政策法规；2. 负责医保工作的组织、协调、监督和检查；3. 负责医保基金的收支管理；4. 负责医保患者的就医、报销等工作；5. 负责医保政策的宣传、培训和咨询服务；6. 负责医保数据的统计、分析和上报；7. 负责医保工作的总结和改进。
第三章医保患者管理第七条参保人员就诊时，应出示医保卡、身份证等有效证件。
第八条医保办公室负责对参保人员信息进行登记、审核和备案。
第九条医保患者就医时，应遵守以下规定：1. 严格执行首诊负责制和因病施治原则；2. 合理检查、合理治疗、合理用药，提高医疗质量；3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；4. 对超医保支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用。
第四章医保费用结算管理第十条医保办公室负责医保费用结算工作。
第十一条医保费用结算应遵循以下原则：1. 依法结算，确保医保基金安全；2. 公平公正，保障参保人员合法权益；3. 科学合理，提高医疗服务质量；4. 严格规范，强化内部管理。
第十二条医保费用结算流程：1. 参保人员就诊后，医院出具医保费用结算清单；2. 医保办公室审核费用清单，对符合医保政策的费用进行结算；3. 医院将结算后的费用清单报送医保部门；4. 医保部门对费用进行审核，对符合政策的费用予以报销。
医保管理工作制度
医保管理工作制度第一章总则第一条为了规范医保管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内所有基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的医保管理工作。
第三条医保管理工作应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保医保基金的安全、有效使用。
第二章组织机构与职责第四条定点医疗机构应设立医保管理科，负责医保政策的宣传、培训、咨询、审核、结算等工作。
第五条医保管理科应设立医保审核员，负责对参保人员的医疗费用进行审核，确保费用合理、合规。
第六条医保管理科应设立医保结算员，负责与医保经办机构进行费用结算，确保医保基金及时、准确地划拨。
第七条定点医疗机构应设立医保监督员，负责对医保管理科的工作进行监督、检查，确保医保管理工作的规范、有序。
第三章医保审核第八条医保审核员应根据医保政策，对参保人员的医疗费用进行审核。
第九条医保审核员应审核医疗费用的合理性、合规性，包括诊疗项目、药品、耗材、检查等费用的合理性。
第十条医保审核员应审核医疗费用的报销比例，确保报销比例符合医保政策规定。
第四章医保结算第十一条医保结算员应与医保经办机构进行费用结算，包括医疗费用、报销比例等。
第十二条医保结算员应确保医保基金及时、准确地划拨，避免医保基金的流失。
第十三条医保结算员应定期与医保经办机构进行对账，确保医保基金的使用情况清晰、准确。
第五章医保监督第十四条医保监督员应定期对医保管理科的工作进行监督、检查，包括医保审核、医保结算等。
第十五条医保监督员应监督医保管理科是否按照医保政策规定开展工作，是否存在违规行为。
第十六条医保监督员应将监督结果反馈给医保管理科，要求其整改、纠正。
第六章培训与宣传第十七条定点医疗机构应定期对医护人员进行医保政策培训，提高其对医保政策的理解和执行能力。
第十八条定点医疗机构应通过各种渠道，如海报、宣传册、网络等，向参保人员宣传医保政策，提高其对医保政策的了解和认识。
2024年医保管理工作制度范例（二篇）
2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。
2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。
3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。
4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。
二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。
2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。
3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。
4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。
正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。
5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。
6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。
7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。
8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。
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企业管理，人事管理，岗位职责。
医保管理工作制度
1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。
4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。
6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山
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