医保工作管理暂行规定

医保工作管理暂行规定

第一章总则

第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。

第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。

第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。

第二章医保基础管理

第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。

第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。

每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。

第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学

习医保知识，训练掌握医保相关政策。

每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。

第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。

第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。

第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。

第三章医保服务管理

第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。

第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。

第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。

每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。

第五条医保办要设立咨询台，热心为医保人员提供咨询服务，公布咨询投诉电话，妥善处理医保人员投诉。

第六条设立医保就医流程图，方便参保人员就医。

第七条医保办要进行医保政策宣传教育，定期更新医保宣传栏。

第四章医保业务管理

第一条严格执行卫生行政部门的有关诊疗常规，因病施治，合理检查，合理施治，门诊病历、住院病历记录规范清晰。

第二条非统筹范围的治疗项目，不可借助治疗费名义变相使用。

第三条参保人员、统筹人员一律不得使用单味中草药。

第四条下列情形不属于基本医疗保险支付范围；

1.工伤、生育、计划生育医疗费用按照有关规定处理。

2.因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔偿责任的医疗费用。

3.因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒、打架斗殴等发生的医疗费用，

4.按照有关规定应当自费的医疗费用，如各种健康检查、性功能障碍及各种不育(不孕)症等。

5.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用。

每五条参保人员门诊处方急性病一般不超过3日量，慢性病一

般不超过7天量，其中十四种特殊病和慢性病可放宽至15天量：（具体：恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、器官移植后排异治疗、慢性肾功能衰竭的血透与腹透、高血压、精神分裂症、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肺结核、前列腺增生、帕金森氏综合症），其中已经被县社保局确认为医疗保险特殊病种或者慢性病的参保人员诊治规定病种的医疗费用仍按原渠道处理（凭门诊发票、门诊病历到县社保局医保中心报销）。

第六条参保人员出院带药量规定为：急性病不超过7日，慢性病一般不超过15日量（仅限口服药）。

第七条严格掌握参保人员大型仪器检查的适应症，并且认真做好记录。

第八条住院期间自负、自费贵重药品和诊疗项目必须经过患者本人或家属同意并在《医疗保险自费用项目知情同意书》上签字，并且告知当班护士，同时在相关申请单上注明自付、自费用。参保人员非医保用药原则不超过15%。

第五章医保奖惩制度

第一条违反管理规定的，以限期整改，通报批评。情节严重的予以一定的经济处罚。

第二条诊治、记帐不校验医保证、卡、身份证，将非医保人员的医疗费用、非医疗保险基金的费用列入医疗保险基金支付的，将追究责任相关人员责任，并且予以相同的金额处罚。

第三条不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药、超范围

使用药品和服务项目的，一旦被查处，将追究主管医师责任，并且以相同的金额处罚。

第四条自费药品、自费服务项目未征求病人同意、未签字者，主管医师需承担病人及县社保局或县合医办不能报销和支付的费用。

第五条不执行诊疗常规、不掌握出入院标准和挂床住院的，一旦被发现，将追究主管医师责任，予以相同的金额处罚。

第六条利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后交将追究责任相关人员责任，并且予以相同的金额处罚。

第七条门诊处方药量和出院带药量超过规定量县社保局或县合医办不予支付的部分由处方医师承担。

第八条允许、纵容冒名就诊、冒名住院的，经查实，除追回被骗取的医疗保险基金外，按社保规定予以扣除责任人相同的金额处罚。情节严重的按县社保局和县合医办相应政策处理。拒绝冒名就诊、冒名住院的，每例200元的奖励。

第九条被县社保局或县合医办审核剔除的不予支付费用经核实后，其全部金额由科室和直接责任人共同承担，从奖金中扣除（科室承担20%、个人承担80 %）。

第十条对于一年内无经济处罚和投诉，费用没有被县社保局或县合医办剔除的科室，将做为评先进科室、优秀科主任的条件。

第六章社保转院转诊的管理规定

根据《XX县城镇职工基本医疗保险暂行规定实施办法》和县医