静脉肾盂造影检查知情同意书模板
静脉肾盂造影检查知情同意书
成都新华医院静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号/ID号静脉肾盂造影检查医生告知静脉肾盂造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解静脉肾盂造影检查存在风险。
2、我理解静脉肾盂造影检查，存在以下风险：（1）静脉肾盂造影检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
（2）静脉肾盂造影检查使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
（3）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解静脉肾盂造影检查如果出现不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
患者知情选择】我的医生已经告知我将要进行的静脉肾盂造影检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于静脉肾盂造影检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
静脉肾盂造影检查
静脉肾盂造影检查
术前病人知情同意书
1、造影前三天吃少渣食物，造影前两天每晚服泻药一次，每次服蓖麻油30ml,亦可冲服中药番泻叶5－10g。
2、造影前1日禁服高原子序数的药物。
3、造影前1－2小时需要为你作清洁灌肠。
4、造影检查前要为你作碘过敏试验，碘过敏试验是阴性，我们才能给你作此检查。
如果是阳性，我们不能为你作此检查。
5、造影时间有点长，你需要做好思想准备并请你的一位直系亲属（成年人）陪同你做完全部检查。
6、造影剂过敏试验假阴性发生率是1/10万，可能发生迟发型过敏反应，一旦发生过敏反应，我们会立即停药并积极治疗。
过敏反应最严重的后果会威胁到患者的生命健康，因此需要请你或者你的直系亲属在此同意书上签字。
以上医生告知已详细阅读并充分理解，决定配合医生进行该项检查。
愿意承担由此带来的风险，对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
患者签字：患者家属签字：与患者关系:
碘过敏试验（）执行护士：时间:
金沙县中医院放射科
2017年月日。
知情同意书汇总
第四部分各种知情同意书首都医科大学附属输血治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：尊敬的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生的一些情况如：1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒2、过敏反应 6、感染疟疾3、感染病毒性肝炎 7、其它4、感染艾滋病、梅毒患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
□急诊抢救输血前已抽取Hiv、梅毒、乙肝八项、GPT血样。
以上各项内容已全面了解，兹同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：患者签字：，家属签字：家属与患者关系：，家属联系方式：家属地址：签字时间： 20 年月日时不同意输血治疗签字：患者签字：，家属签字：家属与患者关系：，家属联系方式：家属地址：输血治疗同意书科别：首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院北京市卫生局京卫医字[1998]50号临床医师对在治疗过程中需接受输血治疗的患者或患者家属，必须先以告知的形式向他们说明输血治疗的必要性及输血后发生难以避免的各种病毒感染和其他不良反应的可能，征得患者和家属理解和同意后，医患双方填写“同意书”。
“同意书”作为医疗文书与病历一同保存。
对需急诊抢救的患者，亦应在病情允许情况下填写“同意书”。
患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均应由本人签字。
一九九八年七月八日首都医科大学附属Array北京朝阳医院首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—309MR—310首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：病案号：病案号：MR—315MR—315MR—316MR—317病案号：病案号：病案号：病案号：病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：首都医科大学附属侵入性检查/治疗知情同意书北京朝阳医院病案号：。
造影检查同意书
南充市第五人民医院
放射科造影检查知情同意书
门诊号 C T号
住院号 X线号
患者姓名性别年龄身份证号码
根据患者的病情和影像诊断需要，需做造影或CT增强扫描检查，在检查之前需要注射含碘造影剂。
该方法是一种常用的帮助提高诊断和治疗的有效手段，但具有侵入性、造影剂过敏等风险。
现告知如下，包括：
1、碘造影剂一般安全可靠，但有极少数患者由于其体质特殊可能会发生难以预料的各种类型的过敏反应（有皮疹、痒感、呼吸困难、心慌等表现），严重者可导致过敏性休克甚至死亡。
医师在注射造影剂之前虽然进行碘造影过敏试验并证实为阴性反应，但仍不能保证该方法的绝对效果和安全。
2、其它无法预料或难以防范的不良后果。
3、患者须向检查医生提供以下情况，如果患者有造影剂禁忌症，将不能做造影检查。
（1）过敏史：
（2）既往史：
（3）现病史:
(患者或代理人签字）
我已阅读上述内容，对医务人员详细告知的可能发生的风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意注射碘造影剂，并自行承担由此引起的不良后果。
我明白在本次检查中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。
我知道在本次检查开始之前，我可以随时签署拒绝检查的意见，以取消本知情同意书的决定。
患者/法定代理人签字
委托代理人签字
联系电话
日期：年月日时分。
患者使用碘对比剂知情同意书-上海闵行区中心医院
静脉肾盂造影（IVP）检查注意事项及患者使用碘对比剂知情同意书注意事项一、检查前三天：少吃蔬菜、水果等有渣食物。
二、上午检查者，前一天下午2点至5点泡番泻叶10g需水2500ml；晚8点后禁食。
三、下午检查者，当日早晨6点至8点泡番泻叶10g需水2500ml；当日中饭禁食。
四、凡年老体弱者请家属陪同。
五、所需要药物：泻药、造影剂、地塞米松20mg，由申请医生开处方。
六、检查时最好穿没有钮扣的内衣，去除身上含金属类物品。
七、如检查之日有特殊情况不能前来，请提前一天通知，否则过期作废。
联系电话：64923400转4619。
八、检查地点：医技楼底楼放射科5号机房。
九、检查第二天门诊病员请到放射科登记及服务中心凭就诊卡取报告及影像介质。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员————————————————根据病情必须行静脉肾盂造影（IVP）检查。
我院采用非离子型造影剂做造影检查，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行静脉肾盂造影（IVP）检查前需签字办理【知情同意给药】的手续，请患者及亲属予以配合。
我院静脉肾盂造影（IVP）的碘过敏试验于检查当日在放射科5号机房进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
静脉肾盂造影（IVP）检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
一般情况差及意识障碍、燥动不安、患精神类疾病等不能配合者为IVP检查禁忌症。
孕妇，特别是怀孕3个月之内者，为所有射线类检查禁忌症。
如你有下述情况，请在该项目前画“O”，以配合预防副作用的发生：1、造影剂过敏史2、药物、食物过敏史3、风疹块或皮肤过敏史4、甲亢5、哮喘史6、过敏性鼻炎7、骨髓瘤8、嗜铬细胞瘤9、重症肌无力10、严重肝、肾疾病11、糖尿病12、心脏病13、红斑狼疮14、高胱氨酸尿15、年龄＞70或＜5岁16、孕妇17、精神类疾病18、无上述因素对上述情况已经知晓，同意接受碘对比剂行静脉肾盂造影（IVP）检查者，请本人或家属签字————————————————患者住址：邮编：联系电话：碘过敏试验结果：操作者签名：上海市闵行区中心医院放射科年月日。
静脉肾盂造影知情同意书
静脉肾盂造影知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行操作的名称：静脉肾盂造影检查风险告知部分：鉴于患者所患疾病,需实施本项操作。
静脉肾盂造影通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。
对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。
静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。
但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项操作的书中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危机生命。
2.检查结果不满意，需进一步行其它检查。
3.其它。
若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
检查中如果患者的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
静脉肾盂造影检查知情同意书
静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行静脉肾盂造影检查。
静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过Ｘ线检查对肾盂进行静脉造影检查。
对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。
静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此检查可能发生的风险：造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。
检查结果不满意，需行进一步其它检查。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肾动脉造影检查知情同意书
XXXXXX医院
肾动脉造影检查知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
诊断：，经讨论可行肾动脉造影，以指导进一步诊治方案。
拟定于年月日在麻醉下行肾动脉造影术，该诊治有可能发生以下情况的危险性：
1.造影剂或其他药物反应，严重者可引起过敏性休克。
2.穿刺部位出血、局部血肿、假性动脉瘤或股动静脉瘤等。
3.血管损伤，如穿孔、夹层、闭塞、栓塞。
4.手术过程中本身疾病所致意外，如心脑血管意外、心跳呼吸暂停等。
5.造影剂肾病。
6.术后各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
7.发生其他难以预料的、危及生命或致残的意外情况。
我对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项检查，并承担医疗风险。
并同意在意外情况下医师有先抢救病人后告知病人的权利以及愿意承担意外情况下增加的医疗费用。
患者或代理人签名：医师签名：
与患者关系：年月日。
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我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
膜后病变与泌尿系器官的关系。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日
静脉肾盂造影检查知情同意书
xx医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行静脉肾盂造影检查。
静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过Ｘ线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
2.我理解此检查可能发生的风险：
造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。检查结果不满意，需行进一步其它检查。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。