行政复议申请书[文本]

行政复议申请书

申请人：法人或其他组织名称：

住址：

法定代表人或主要负责人姓名：

联系电话：

被申请人：（名称）

住所：

联系电话：

第三人：姓名身份证号码：

出生：年月日民族：

现住址：

联系电话：

行政复议请求：

事实和理由：

此致

（行政复议机关）

申请人：

年月日

备注：

1、若申请人是个人，请提交个人身份证复印件，若申请人是企业法人，请提交企业法人营业执照复印件；

2、请提交具体行政行为的证据，如《工伤认定决定书》、《行政处理决定书》等；

3、向行政机关申请行政复议时，应一并提交申请书副本两份、证据一式三份。