患者安全管理制度

患者安全管理制度目录

一、 患者身份识别管理制度和程序（2014.2修订）

二、 腕带标识管理制度（2014.2修订）

三、 患者转科、转运制度及流程 （2014.2修订）

四、 手术患者身份确认与交接制度（2014.2修订）

五、 关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施（2014.2修订）

六、 护理安全管理制度

七、 护理查对制度（2014.2修订）

八、 围手术期管理制度

九、 手术安全核查制度与流程

十、 手术风险评估制度及工作流程

十一、 手术部位识别标示制度与工作流程

十二、 手术物品清点制度

十三、 交接班制度

十四、用药不良反应的观察制度和程序

十五、重点药物观察制度

十六、药品不良反应报告和监测管理制度

十七、药品不良反应\事件处置应急预案

十八、压疮管理制度

十九、患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序

二十、危重病人抢救制度（2012年6月修订）

二十一、特殊、危重患者护理安全管理制度（2014.2修订）

二十二、危重病人安全管理措施

二十三、输液、输血反应处理、报告制度与流程（2014.2修订）

二十四、护理不良事件报告制度与处理流程

二十五、管道安全护理制度

二十六、标本采集管理制度（2014.2修订）

二十七、常用医疗仪器设备安全使用制度（2014.2修订）

二十八、病床、轮椅和平车安全使用制度（2014.2制订）

患者安全管理制度

一、患者身份识别管理制度和程序（2014.2修订）

1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院登记表上的身份信息。

2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。

3.住院患者身份识别

（1）入院患者到达病区时，接诊护士应与患者核对住院登记表上的信息：科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等，与之是否相符。

（2）护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份（禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。

（3）在实施介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，不得直呼患者姓名而获取患者的应答；对意识不清、新生儿、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自已姓名的患者，由患者家属或陪同人员陈述患者姓名，作为最后确认患者身份的手段。

（4）对重点病房的患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、病危、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍者、镇静期间等患者一律使用“腕带”识别患者身份。

（5）对无法进行患者身份确认的无名患者，一律使用“腕带”识别患者身份，在腕带上填无名氏、性别、急诊时间、诊断，如需住院，需填写住院号和科室。

（6）佩戴手腕带前，应仔细核对患者信息，要求患者陈述自己的姓名；对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。

患者身份识别程序：

二、腕带标识管理制度（2014.2修订）

1.ICU、急诊、无名、意识不清、病危、语言交流障碍者、镇静期间等患者使用大红色腕带；儿童、新生儿使用粉红色腕带；产妇、外科手术患者使用蓝色腕带。

2.腕带上标注科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、药物过敏，字迹端正、清楚、严禁涂（修）改。

3.佩戴手腕带时，填入的识别信息必须经两人核对，若损坏更新，同样须经两人核对。核对方法：

（1）一般情况下由护士与患者共同核对；

（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等）有家属陪护的，由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的，由两名当班医护人员共同核对。

4.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检查患者腕带皮肤情况。

5. 手术患者在病人手术苏醒并过危险期后摘除。转科患者须经双人核对后，由转入科室重新更换手腕带，以确保患者标识准确。出院时摘除病人手腕带。

6.病人不配合，不能保留腕带有效核对信息时，立即去除腕带。

7.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检查项目中。

三、患者转科、转运制度及流程 （2014.2修订）

1.转运前：

（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。

（2）解释：告知患者、通知家属，联系转往科室或相关检查科室，转往科室护士立即备好备用床及必需物品。

（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。

（4）搬运患者到轮椅或平车前后，应妥善处理各种管路，固定引流装置。

（5）重点：导管安全原则，确保通畅、妥善固定、标识在位、防止感染。

2.转运中：

（1）注意保暖。

（2）密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。

（3）保证生命支持设备工作稳定。

（4）转运过程中患者头部始终处于高位。

（5）保证各种管路固定可靠。

（6）防止患者发生意外损伤。

（7）做好心理护理。

3.转运后交接：

（1）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置，确认患者身份：腕带、病历、

（3）评估生命体征。

（4）交接患者存在的关键问题。

（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。（6）皮肤情况：伤口、压疮。

（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：(X片、CT片、MRI片、病历等）。

（9）做到六交清：患者治疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种管道要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。床边交接完毕后，需双方护士共同填写《患者转科交接记录本》，确认无误后签名。

（10）使用腕带患者，由接收科室重新填写腕带信息，戴于患者手腕上。

患者转科流程：

四、手术患者身份确认与交接制度（2014.2修订）

1.建立《手术病人交接记录本》，详细记录科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等。

2.术前手术室人员与病房护士再次检查患者术前准备情况，核对患者腕带信息无误后，签好《手术病人交接记录本》，由手术室人员陪同患者，携带病历、药品及术中所需物品，将患者接入手术室。

3. 手术室巡回护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品，无误后将患者送入指定手术间。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后，在《手术安全核查表》上签字，方可开始手术。

5.术毕，患者麻醉清醒、生命体征平稳，由手术医师、麻醉医师、护士陪同将患者送到病房或ICU，并负责运送途中治疗和抢救工作。

6.手术室医护人员与病房或ICU医务人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患

五、关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施（2014.2修订）

对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU 、急诊、无名、病危、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药物等重点患者，均要识别和核对患者身份，确认无误后再进行各项操作和检查。

上述流程须在《患者转科交接记录本》中记载。

注：

双向式核对：指在诊疗操作前、中、后的查对内容，一方面是医护人员向患者方向的核对，另一方面是医护人员邀请患者及家属参与的患者（家属）向医护人员方向的核对。

六、护理安全管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，严格执行各项规章制度、技术操作规程及差错事故登记报告制度，制定切实可行的防范措施，确保护理质量。

2、严格执行查对制度，防止差错事故发生。

3、各种急救器械及药品齐全，保持性能良好处应急状态，班班交接，一般不准外借。

4、剧、毒、麻、贵重药品加锁保管，班班交接，账物相符。

5、密切观察病人的病情、心理变化，对危重、昏迷、瘫痪及年老、年幼患者应加强防护措施，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止压疮。

6、掌握使用热水袋的适应症、禁忌症及正确使用方法，向患者及家属做好宣教工作。

7、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度，预防医院感染。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

11、各级护理人员加强自我保护的法律意识，掌握职业暴露防护知识。

七、护理查对制度（2014.2修订）

（一）、医嘱查对制度

A．电子医嘱查对和执行制度

1.严格执行电子医嘱查对和执行程序,落实谁签字,谁负责制度。

2. 护士应随时查阅有无新开医嘱，及时提取校对。临时医嘱原则上护士应在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

3. 若对医生所下达的医嘱有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站擅自修改，必要时通知上级医生或护士长。

4.紧急抢救的医嘱应督促医生在规定时间内及时补录。

5.当日新开医嘱应在医嘱列表中进行两人唱对，每周一次总查对。下一班护士必须核对上一班新开的医嘱，护士长必须掌握每天新、危、急、重、手术病人医嘱执行情况。

6.凡需下一班执行的医嘱应交待清楚，建立交接班制度，交班者在操作物单上用特殊符号标明。

7.主班护士应在8：00前完成夜间医嘱查对工作。

8.凡是提取校对了医嘱的护士,必须在电子医嘱校对本上签名,发现问题记录在备注栏内。

9、医嘱执行做到五准确：准确的药物 准确的剂量 准确的方法 准确的时间 准确的患者

B、电子医嘱查对和执行程序

1.一查:医生保存、提交医嘱前查对,对不规范和错误的医嘱进行纠正,然后保存提交到护士站。

2.二查:护士提取医嘱后查对,通篇查对有无医嘱分类错误,如将临时医嘱开成长期医嘱,此时如有错误医嘱,经治医生可对提交的医嘱进行作废和新增操作。

3.三查：护士在医嘱主窗口的查对。护士对医嘱进行转抄后，除停止的长期医嘱在列表状态下查对停止时间外，其余医嘱均要进入医嘱的卡片式菜单中详细查对，此环节为查对的关键环节。查对内容包括医嘱内容、对应收费项目和药品规格。一是将医嘱内容与相应收费项目对照，查对收费是否准确，有无手工计价或不计价显示，医嘱相对应的材料费有无多收或漏收。二是查对医嘱用药剂量与药剂科提供规格相对照，核实用药剂量。此时如有错误医嘱,

应停止校对，通知医生对错误医嘱进行作废。校对医嘱后，及时通知相应护士执行。

4.四查：查对分类执行单。查对各类执行单有无归类混乱和漏打印情况。

5.五查：查对病人信息更改情况，严格查对病人信息中的等级护理、病情、住院诊断是否及时更改，新入、转入病人查对入科时间是否准确。确保医疗统计信息的准确性。

6.六查：执行医嘱的查对，摆药前、后巡视卡与瓶签核对，配药前、后药物安瓿与瓶签核对，并在瓶签上签名。续滴时在巡视卡上签名，并注明滴速与时间。

C、口头医嘱制度与执行流程

1．在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。

3．在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4．抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

口头医嘱执行流程：

紧急抢救时→医生下达口头医嘱→护士复述一遍→得到医生确认后执行→给药时，再次请下达医嘱者核对药物名称、剂量及给药途径→抢救结束，请医生及时补记所下达的口头医嘱用药

（二）、服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度(即服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期)。

2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

6、对输液瓶加药后要在瓶签上注明剂量并留下空安瓶，经另一人核对并在瓶签上签名后方可使用。

7、输液严格执行床边双人核对制度。

（三）、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配血查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

A、抽血交叉配血查对制度

1、根据医嘱备血，抽血标本前认真核对交叉配血单、血型验单、患者床号、姓名、住院号。

2、采血时要有2名护士，一抽血，一核对。持交叉配血单和贴好条形码标签的试管，当面核对患者的床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断，一次只能采集一个患者的血标本，严禁同时采集二人或二人以上的血标本。

3、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

4、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生重新核对，不能在错误验单和错误标签

上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

B、取血查对制度

血液有效期、交叉配血试验结果、血袋号及采血日期，同时注意检查血液质量：有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕，确实无误后双方共同签字，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

C、输血查对制度

1、输血前，需两名医务人员进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误，核对人、执行人双签名。

2、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

3、输血中注意观察患者情况。

4、输血毕，血袋送回输血科，至少保留24小时。

（四）供应室查对制度

1、准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度。

2、发器械包时，双人查对名称、消毒日期、有效期、包装完整。

3、收器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。

高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带（卡）是否达标。

静脉输血流程图

八、围手术期管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是：为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是：更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

1．术前管理：

⑴凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

⑵手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

⑶主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

⑷手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

⑸手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2．手术当日管理：

⑴医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

⑵手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

⑶手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

⑷手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

⑸手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

⑹术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在手术用物清点记录单的背面。

⑺术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病历中记录。手术中切取的标本及时按

术规范》。

3．术后管理：

⑴手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

⑵麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人。麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点病人实行术后 24 小时随访且有记录。

⑶凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本县，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后 3 天之内必须至少有 1 次查房记录。

4．围手术期医嘱管理：

手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

九、手术安全核查制度与流程

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

a.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

b.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

c.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

d.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，

提前填写表格。

由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查流程图：

十、手术风险评估制度及工作流程

1、手术患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，报告医务科。

4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估内容如下：

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ □”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。

（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写，并分别在签名栏内签

名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

十一、手术部位识别标示制度与工作流程

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度与流程。

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位应做标记。

2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

3、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

4、

笔对患者手术部位进行“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

形体表标示。若无标示，禁止将患者接到手术室。

6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致,麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术,直至经治医

生标示清楚方可进行麻醉。

手术部位识别、标识工作流程图

十二、手术物品清点制度

1. 手术开始前器械护士应对所有器械及敷料作全面整理，做到定位放置、有条不紊，与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目每次2遍，巡回护士将数字准确记录于器械清点单上，术中临时增加的器械或敷料应及时补记，当关闭体腔或深部创口前巡回护士、器械护士应清点记录单上各物品并与术前登记的数字核对无误，缝合至皮下时再清点1次。

2. 清点物品前巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

4. 深部手术填入纱布、纱垫、棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏以便清点。若作深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术用物清点记录单上。术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。

5.

片必须留有长带或长线带尾段放在创口外防止敷料遗留体内。

6. 器械护士应注意力集中及时、准确提供手术所需物品。

7. 凡手术台掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方，未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。

8. 麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作他用。

9. 开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

十三、交接班制度

1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护

理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告。在接班者未到之前，

交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共

同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由

交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学

术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本

上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

7、交班内容

a、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

b、医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况、对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

c、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

d、常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

e、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

交接班十个不交接

1.本班工作未完成不交不接

2.输血、输液不通畅不交不接

3.各种引流不通畅不交不接

5.为下一班准备工作未做好不交不接

6. 抢救器械药品不齐不交不接

7.治疗室、办公室不整齐不交不接

8.危重病人的病情动态与记录不符不交不接

9.仪表不规范不交不接

10.贵重、精神药品与基数不符不交不接

十四、用药不良反应的观察制度和程序

（一）、观察制度

1.药物使用前 ①掌握药物的基本知识和不良反应；②询问患者药物过敏史，必要时检测生命体征；③认真执行医嘱，严格执行三查八对制度，注意配伍禁忌。

2.药物使用中和使用后 ①定时巡视病房，根据病情、年龄及药物的性质，合理调整输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，及时通知医生处理。 ②告知患者及家属不得自行调节滴速，用药过程中如有不适，及时与医务人员联系。 ③做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意问题。④对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全患者）应密切观察，如有过敏、中毒反应，应立即停药并报告医生做好记录，必要时封存实物，协助检验工作。

⑤应用输液泵、微量泵和特殊用药如甘露醇、钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应。发现问题及时处理，必要时逐层报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。⑥护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

⑦患者出现不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生，采取有效措施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班。

（二）、观察程序

药物使用→观察输液滴速、生命体征及用药反应，必要时，检测用药后的相关指标→用药过程中或用药后有异常→立即停止用药，通知医生→稳定患者的情绪，加强观察→遵医嘱落实相关措施→按需求实施相关实物封存→作好交接班记录

十五、重点药物观察制度

1、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。

2、医师处方前询问病人以前是否用过该种药物,有过何种不良反应,并告知病人和家属将要使用的药品名称,用法用量,可能存在的不良反应,注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。

3、病人和家属向医师反应用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效

处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。

4、护士用药前也应询问病人的用药情况，

否出现不良反应。静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并留守20分种方可离开。一组输注后更换下一组输液后同样应观察20分种,方可离开。其他方式注射给药，在注射完成后，护士也应观察20分钟，在确认病人无不适，方可离开。口服用药应由护士在场指导病人服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分种巡视病房一次,询问病人用药后情况。

5、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。

6、出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。

7、当班医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。

8、各临床科室依据本科情况，制定本科重点药物清单，用药后观察制度，及用药后观察程序。程序：

给药前评估→告知病人和家属药物情况→用药后，床边观察20分钟→每30分种巡视病房一次→做好交接→出现药物不良反应时，妥善处理，应及时上报。

十六、药品不良反应报告和监测管理制度

1、为加强本院药品不良反应的监查，确保人民用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》及《药品不良反应监测管理办法》的有关规定，制定本制度。

2、药品不良反应系指药品在正常用法、用量情况下所出现的与治疗作用无关的有害反应。药品不良反应的病历报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。报告的内容应保密。

3、药品不良反应的报告范围：新药所有不良反应均需报告。老药除常见不良反应不报外，其他不良反应均需报告。

4、本院实行药品不良反应报告制度。各药品使用部门应对临床所使用的药品实行不良反应监控。

5、本院成立药品不良反应监测领导小组、工作小组及监督员三级网络。药剂科负责药物不良反应监测工作小组的日常工作。

6、不良反应监测工作在江西省临床药品不良反应监测中心指导下，组织开展本院的药品不良反应监测及药物警戒工作。

7、药品使用部门一经发现疑为药品不良反应事件的，由相关部门的工作人员立即通知药品不良反应监测工作小组（相应药房及药剂科与医务科）。由药品不良反应监测工作小组会同报告部门负责药品不良反应报告的收集、整理，按国家规定填写“药品不良反应/事件报告表”、“药品群体不良反应/事件报告表”。

8、药品不良反应监测工作小组负责药品临床使用安全性和合理性方面信息的搜集和整理，为本院的临床药事管理工作提供决策信息和依据。对上报的不良反应报告及时报告所在辖区内

的食品药品监督管理分局及市临床药品不良反应监测中心。

附：医院药品不良反应/事件报告程序、报告范围及填表要求

1、应严密监测本单位使用药品的不良反应情况，一经发现可疑不良反应，按附表要求及时填写报告表（报告表可复制使用），并及时网上传报全国药品不良反应检测网络，并在每季度末上报江西省医疗机构药品不良反应中心。

2、严重、罕见或新的药品不良反应事件（或病历）须用有效方式快速报告，最迟在15个工作日内报市药品反应监测中心。

3、一旦发现防疫药品、普查普治用药、预防用生物制品出现群体和个体不良反应病历，立即向市药品不良反应监测中心报告。

（二）、报告范围

上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告有可能引起的所有可疑不良反应；上市5年以上的药品，主要报告严重的、罕见的或新的不良反应。

严重的药物不良反应是指造成器官损害、致残、致畸、致癌、致死以及导致住院治疗或延长住院时间的反应。

新的药品不良反应是指药品说明书或有关文献资料上未收载的不良反应。对上市5年以上的药品，已知的比较轻微的不良反应不要求报告。

（三）、报表及注意事项

1、报表：药品不良反应/事件报告表（医疗单位使用）（可复印，此略）

2、填表注意事项：

（1）药品不良反应监测工作中所指的药品不良反应主要是指药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应，所指药品包括化学药品、中药制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、生物制品、诊断药品及置（植）入体内的生物材料和医疗器械，这些药品是已经药品监督管理部门审查、批准，取得药品生产批准文号的或是取得进口药品许可证，并经检验合格的产品。

（2）批准上市5年（以药品包装上的批准文号为准）以上（含5年）的药品，主要报告严重的、罕见的或新的不良反应。批准上市不满5年的药品，各种可疑的药品不良反应，包括轻度反应，都应报告（包括因果关系难以确定的）。

（3）药品不良反应报告资料是药物评价的重要依据，由于报告的“不良反应”仅仅是一种“疑问”，为避免不必要的混乱，在药品监督管理部门确认前，报告资料应予保密。报告资料不能作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。

3、填表须知：

（1）药品不良反应报告表是药品安全性监测工作的重要档案资料，需长期保存，务必用钢笔书写（用蓝或黑色墨水），填写内容、签署意见（包括有关人员的签名）的字迹要清楚，不得用报告表中未见规定的符号、代号、不通用的缩写和草体签名等。表格中的内容必须填写齐全和确切，不得缺项。在表格相应的方框内，应填入√。

（2）

应而采取的医疗措施。临床检验要求填写与可疑不良反应有关的检验结果，要尽可能明确填写。

（3）“引起不良反应的药品”：主要填写报告人认为可能是不良反应原因的药品，如认为有两种药品均有可能，可将两种药品的情况同时填上；药品名称要填写完整，不可填任意简化的名称；生产厂家要求填写全名；给药途径应填口服、肌注；如系静脉给药，需填明是静脉滴注或缓慢静脉注射等。

（4）“用药起止时间”：是指药品同一剂量的起止时间，均需填写×年×月×日。用药过程中剂量改变时应另行填写或在备注栏注明，如某药只用一次或只用一天可具体写明。

（5）“用药原因”：应填写具体，如患高血压性心脏病的病人合并肺感染因注射氨苄西林引起不良反应，则此栏应填写：肺部感染。

（6）“并用药品”：主要填写可能与不良反应有关的药品，与不良反应无关的药品不必填写。（7）“不良反应结果”：是指本次药品不良反应经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果，例如患者的不良反应已经好转，后又死于原疾病或不良反应无关的并发症，此栏仍应填“好转”，如有后遗症，需填写其临床表现。

（8）“关联性评价”：评价结果、负责人的签名、日期均需填写齐全，与检测报告表的完整密切相关。

（9）紧急情况包括严重的、特别是致死的不良反应应以最快通讯方式（电话、传真、特快专递、E-mail）将情况报国家不良反应监测中心。

（10）编号一栏由省、自治区、直辖市药品不良反应监测机构填写。

填写完整的药品不良反应报告表、药物治疗错误报告表，送至大余县人民医院药品不良应监测中心（大余县人民医院临床药学室），集中网报。

十七、药品不良反应\事件处置应急预案

为了对上市药品实施有效的监管，确保人民用药安全有效，我院已建立了药品不良反应报告和监测制度。为了及时应对和处置突发的严重药品不良反应\事件，防止重大药害事件的发生。特制定我院药品不良反应\事件处置应急预案。

1、严格执行药品不良反应\事件报告制度。

2、加强药品不良反应监测的领导工作，成立大余县人民医院药品不良反应领导小组，设置专门的药品不良反应监测机构，配备专（兼）职人员，负责药品不良反应\事件的收集、整理、报告工作。监测机构设在西药剂科。

3、建立和健全全医院的药品不良反应监测网络，及时应对处置药品不良反应\事件，防止重大药害事件的发生。

4、临床发现并确认的药品不良反应\事件，按程序首先停止用药，作相应的对症处理和支持疗法。

5、一般的药品不良反应在一个月内上报到省药品不良反应监测中心。

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6、如发现和确认为严重的药品不良反应\事件应就地封存药品，通报药品所属生产企业和药营企业接受处理。

7、对突发性的群体性的药品不良反应\事件应及时上报药监部门。

8、不断总结经验教训，提高应对和处置药品不良反应\事件的能力。

药品不良反应（ADR）报告流程图