难治性肾病综合征治疗023

FSGS的对策
长期使用致间质纤维化及小管萎缩
与治疗开始时血清肌酐水平有关 活检时局灶节段性硬化的程度 CsA剂量>5.5mg/kg/d
FSGS肾病综合症的治疗方案
临床表现为肾病综合症的特发性FSGS患者，才推荐使用激素和免疫抑制剂(1C)。 起始治疗:
对泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。 建议足量激素疗程至少为4周，若患者可以耐受，最长可达16周或直至获得完全缓解(2D)。 在达到完全缓解后，激素应缓慢减量(减量过程为3~6个月)(2D).
FK506(剂量0.05-0.1mg/kg/d,谷浓度5-10ng/ml)与CsA可互换 也可使用骁悉，硫唑嘌呤不推荐首先使用
微小病变性肾病综合症治疗流程图
激素禁忌症评估 足量激素
完全缓解
激素依赖/反复 发作
激素抵抗
激素+CTX
CsA±激素
FK506 MMFБайду номын сангаас
成人MCD治疗中激素反应及复发情况 多数研究表明在成人微小病变/肾病综合征治疗中，足量激素治疗16W可以来界定激素抵抗
微小病变性肾病综合症的治疗方案
成人MCD的治疗
对于初治的MCD肾病综合征患者，推荐采用激素治疗(1C)。关于泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议 为每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。 建议足量激素疗程至少4周(如果完全缓解)，最长16周(如果未达到完全缓解)(2C)。在达到完全缓解 后，建议激素缓慢减量(减量期至少为24周)。
难治性肾病综合征的概念 糖皮质激素抵抗：使用糖皮质激素1mg/kg/d，12-16周不缓解 糖皮质激素依赖：在最初缓解后于激素减量过程中复发或停药两周内复发 经常复发：最初缓解后6个月内复发两次，或一年内复发3次者
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
完全缓解、部分缓解及复发的标准 完全缓解(CR)：蛋白尿降至≤0.20g/d，血清白蛋白＞35g/L，肾功能正常或好转； 部分缓解(PR)：蛋白尿降至0.21-3.4g/d和/或蛋白尿相对于基线下降≥50%，肾功能稳定； 复发(Relapse)：获得完全缓解超过1个月后出现尿蛋白≥3.5g/d；
年龄大者，维持 缓解率高
肾病综合征已经缓解 时联用更好
与治疗期间联用的肾上腺皮 质激素剂量无关：也就是说， 激素任意减量期间联用都有 效果
CTX治疗MCD
CTX与糖皮质激素联合应用8周
75% 2年内无显著蛋白尿 65% 5年内长期缓解 50% 儿童永久缓解
CTX治疗MCD 对于激素依赖微小病变儿童，激素联用12周CTX治疗较8周治疗可以更加有效维持缓解。
环孢素A治疗成人MCD
环孢素A 3-4mg/kg/d，观察4-6月，谷浓度在125-200ng/ml 激素可以较快减到0.5mg/kg/d，有效者继续使用，激素和环孢素A每1-2月交替减量，激素减
量每次减隔日5mg,以20mg qod维持；环孢素A每次减0.5 mg/kg/d，总疗程至少1年 环孢素A1-2mg/kg/d，联合激素 20mg qod 可以长期维持
FSGS肾病综合症的治疗方案
对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质 疏松症患者)，建议CIN作为一线治疗选择(2D)。
对于激素抵抗FSGS的治疗，建议给予环孢素A 3~5mg /(kg·d)，分2次服用，且至少维持4~6个 月，如能达到部分或完全缓解，建议应使用环孢素A至少12个月，再缓慢减量。
患者预后的决定因素 激素治疗的反应（蛋白尿缓解程度）
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MCD复发情况
无复发 20-30%
非反复复发 20-30%
反复复发 20-30%
激素依赖 20-30%
儿童MCNS 者，使用糖皮质激素90%可完全缓解，其中50%在两周内缓解，大部分在8周内缓解。 10%为SRNS，其中的50%可进入ESRD,25%为反复发作性NS
若治疗不能维持长期缓解，或对糖皮质激素使用有禁忌，或糖皮质激素抵抗者可用环孢素A， 剂量3-4mg/kg/d,谷浓度125-200ng/ml, 4-6个月后若部分或完全缓解，缓慢减量，每1-2个 月减少0.5mg/kg/d，疗程维持至少1年，也可以小剂量1.5mg/kg/d长期维持。联合小剂量糖 皮质激素（0.5mg/kg/d)会显著提高疗效
微小病变性肾病综合症的治疗方案
糖皮质激素为首选，泼尼松1mg/kg/d（最大不超过80mg/d）,8-16周，之后每2-4周减少原用 量的10%，15mg/d以下时，减量更慢
对糖皮质激素依赖或反复复发者可用糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d)与环磷酰胺2mg/kg/d联 合治疗12-16周
微小病变性肾病综合症的治疗方案
他可莫司（0.05-0.1mg/kg/d)，药物谷浓度5-10ng/ml，对环孢素无效者可能有效 对糖皮质激素依赖、反复发作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延长缓解时间 上述无效可使用利妥昔单抗或血浆置换
FSGS治疗流程图
完全缓解
激素禁忌症评估
激素+CTX
CsA
激素依赖
激素抵抗
FK506 /MMF 利妥昔单抗/血浆置换
至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增 生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎 裂
至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性 病变 (靠近尿极的 25% 的外围毛细血管 袢)，可以是细胞性病变或硬化，但一 定要有球囊粘连或者是足细胞与壁层上 皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合
至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并 且伴有足细胞增生和肥大
Klin Padiatr 1982; 194: 162–165.
成人原发肾病综合征的整体治疗 非免疫抑制治疗/免疫抑制治疗
饮食指导/降脂治疗
容量调整 肾上腺皮质激素
防治并发症
霉酚酸酯
控制血压
血浆置换
CTX
钙调神经磷酸酶抑 制剂
利妥昔单抗
其他
防治并发雷症帕霉素
尿蛋白量是预测肾脏存活的重要指标 Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis
成人MCD使用糖皮质激素缓解比例较儿童低，25%患者在用药后12--16周时才缓解
以往：激素治疗完全缓解后,50%患者处于长期稳定
目前:成人治疗完全缓解后,只有25%长期稳定
激素联用CTX 有效预防激素敏感肾病综合征的复发
激素联用CTX 有效预防激素敏感肾病综合征的复发
82例激素敏感肾病综合征儿童，口服泼尼松时同时接受8周 CTX 3mg/kg/d 治疗。一例死亡，其余患者69% 1年时仍然缓解，44% 4年后仍然缓解。
微小病变性肾病综合症的治疗方案
反复复发或激素依赖者的治疗
建议口服环磷酰胺2.0~2.5mg/(kg·d)，维持8~12周(2C)。 对使用环磷酰胺后复发或处于生育年龄的患者，建议给予CIN[环孢素A3~5mg /(kg·d) 或
他克莫司0.05~0.10mg /(kg·d) ]。(2C) 对皮质激素、环磷酰胺或CIN不耐受的患者，建议给予MMF 750~1000mg/次，每日两次。
需先除外的类 型
门部型、细胞 型、塌陷型
细胞型、塌陷 型、尖端型
塌陷型、尖端 型
塌陷型、非特 异型
无
FSGS的治疗方案
由于单独使用糖皮质激素缓解率低，长期大量使用激素常伴有显著的副作用，首选方案是 足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d)联合CTX或较小剂量的激素（泼尼松0.5mg/kg/d)联合 环孢素治疗
微小病变性肾病综合症的治疗方案
成人MCD的治疗
对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重 骨质疏松症患者)，建议采取与反复复发MCD相同的治疗方案，即口服环磷酰胺或钙调神经 磷酸酶抑制剂(CIN)(2D)。 对于非反复复发的复发者，建议采用与初发MCD相同的治疗方案，重新足量激素(2D)。
Nephrol Dial Transplant 1999; 14(Suppl 3): S68–S73.
成人原发肾病综合征治疗的目标 维持长期完全缓解、降低蛋白尿、保护肾功能，
避免药物副作用
即使是部分缓解，也能有 效保护肾功能
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
难治性肾病综合征治疗023
内容
原发性肾病综合征与难治性肾病综合征 MCD、FSGS、MN的治疗 治疗肾病综合征药物的评价
肾病综合症
肾病综合征是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病引起的临床综合征 肾病综合征的定义为：大量蛋白尿3.5g/天；低白蛋白血症，血浆白蛋白30g/L；水肿；高
脂血症 肾病综合症分为原发与继发性NS
FSGS 病理分型 (国际肾脏病理学会FSGS工作组建议，2003年)
类型 非特异 型FSGS (NOS)
门部型 FSGS
细胞型 FSGS
尖端型 FSGS
塌陷型 FSGS
诊断标准
至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增 多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细 血管塌陷而无相应的足细胞增生
至少一个肾小球呈现门部周围（肾小球 血管极）玻璃样变，或者>50%的节段 性硬化的肾小球具有门部周围的硬化和 /或玻璃样变
原发性肾病综合症
原发肾病综合征主要病理类型为微小病变性肾病综合征（MCD）、局灶阶段性肾小球硬化 症（FSGS）、膜性肾病（MN）、系膜毛细血管性GN（ MCGN ）、系膜增生性 GN（MsPGN ）
成人NS中各种病理类型的相对患病率分别为：MN 30-40%、FSGS 20-30%、MCD 10-15%、 MCGN 10 % ～20 % 、 MsPGN 20-30%