恶性肿瘤主要诊断选择原则
肿瘤诊断的基本原则
肿瘤诊断的基本原则
一、肿瘤的临床诊断
1、临床表现：①局部症状：因部位而定；②全身症状：贫血、乏力、消瘦、发热、黄疸、多发性疼痛是恶性肿瘤常见的全身症状；③肿瘤伴随综合征。
2、体格检查
3、实验室检查
4、影像学检查：内窥镜、常规影像检查、功能影像检查
5、病理学检查：金标准①脱落细胞学检查；②活检；
③术中快速冰冻病理学检查。
二、TNM分期
1、T表示原发肿瘤的范围，用T1~T4表示浸润范围的递增，T0表示未发现原发灶，Tis表示原位癌，Tx为原发病灶无法评估。
2、N表示区域淋巴结情况，用N1~N3表示转移程度的递增，N0表示无区域淋巴结转移，Nx表示区域淋巴结转移情况无法评估。
3、M表示远位转移情况。
M0表示无远位转移，M1表示有远位转移，Mx表示无法评估远位转移情况。
4、如分期需要参考组织学分期时用G表示。
G1为高分化，G2为中分化，G3为低分化，G4为未分化。
什么是恶性肿瘤诊断的“金标准”？
什么是恶性肿瘤诊断的“金标准”？病理检查结果最准确、可靠，是恶性肿瘤诊断的“金标准”。
目前诊断肿瘤的方法有病史分析、实验室检查(即化验)、物理检查、影像学检查(包括CT、B超、胸透、MRI——磁共振成像术、核医学)、病理检查。
但病理检查结果最准确、可靠，是恶性肿瘤诊断的“金标准”。
影像学检查飞速进步，但也只能做到对疾病的定位或半定性诊断。
而病理检查则不同，它可以确定疾病的性质，也就是说可以明确患者患的是炎症性疾病，还是肿瘤性疾病;如果是肿瘤性疾病，究竟是良性肿瘤，还是恶性肿瘤，是哪种类型的肿瘤等等。
由于为临床医生提供了准确的诊断，从而为医生制定治疗方案提供了可靠的依据。
但是病理诊断也有局限性，任何一种病理学方法的病理诊断，都只有综合分析临床表现、手术所见、肉眼的观察与镜下组织或细胞特征以后才能作出，有时还必须结合组织化学、免疫组织化学或超微结构的改变，甚至随访结果才能最后明确。
所以，病理诊断是一门依赖经验积累的诊断学科。
无论何种取材以及切片均属抽样检查，最终在镜下见到的仅是病变的极小部分，因此有时不能代表整个病变，产生抽样误差。
另外，制片质量欠佳，如快速病理检查等均影响病理诊断的质量。
当病理诊断与临床不符合时，应考虑再次取材制片，或与临床医生及时沟通;临床医生亦应与病理诊断医生加强联系，共同讨论，以免误诊或漏诊。
附：专家谈病理——周晓军主任答记者问被访人：周晓军（南京军区南京总医院病理科主任、南京大学医学院病理学教授、博士生导师）病理是什么？最后的诊断是病理医生做出来的？记：你们医院的病理科是什么时候成立的？周：你看这张照片，他是我们国家病理学先驱之一—吴在东教授，是留英回来的，1945年，在当时的中央医院，他是第一代做病理的。
解放后，他被聘为南京市第一任卫生局长，也是我们军区总医院病理科的主任。
那时病理科只有我们军区总医院一家有，其他医院的标本都往这里送，另外尸检的也比较多。
之后，吴在东主任调到北京301解放军总医院，解放后我国最大的病理科就在301。
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。
恶性肿瘤主要诊断选择原则(阴建兵)
针对肿瘤并发症治疗
肿瘤并发症
恶性肿瘤
针对肿瘤以外的疾病治疗
肿瘤以外的疾病
恶性肿瘤或肿瘤个人史
进行肿瘤介入治疗、冲击治疗、内分泌治疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、射频治疗、射频治疗、冷冻治疗、灌注治疗、热疗、激光治疗、光动力治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医治疗等
瘤介入治疗、冲击治疗、内分泌治疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、射频治疗、冷冻治疗、灌注治疗、热疗、激光治疗、光动力治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医治疗等
恶性肿瘤
患者因肿瘤死亡
原发恶性肿瘤
继发恶性肿瘤
化疗+患者死亡
原发恶性肿瘤
化疗
继发恶性肿瘤
三代乳癌家族史， 行预防性乳房切除
与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术
乳房恶性肿瘤家族史
院外放化疗后来院继续住院恢复
放疗(化疗)后恢复期
恶性肿瘤
计划化疗入院，白细胞异常不能化疗出院
由于禁忌证而未进行操作
白细胞异常
恶性肿瘤主要诊断选择原则(草稿2)
诊断情况
主要诊断
其他诊断1
其他诊断2
第一次因恶性肿瘤入院，不论是否手术，即使计划化疗或外院手术后
恶性肿瘤
本次住院首次确诊恶性肿瘤
恶性肿瘤
本次住院确诊肿瘤原部位复发
原发恶性肿瘤
本次住院确诊肿瘤转移
继发恶性肿瘤
原发恶性肿瘤
进行肿瘤随诊检查(手术后、放疗后、化疗后、中医治疗后。免疫治疗后、靶向治疗后、内分泌治疗后)没有发现复发转移
手术后(放疗后、化疗后、中医治疗后。免疫治疗后、靶向治疗后、内分泌治疗后)的随诊检查
恶性肿瘤或肿瘤个人史
本次对肿瘤进行手术
恶性肿瘤
恶性肿瘤主要诊断选择的原则
乳腺癌
要点一
总结词
乳腺癌的诊断应基于肿瘤部位、大小和淋巴结转移情 况的综合评估。
要点二
详细描述
乳腺癌是指发生在乳腺的恶性肿瘤，诊断需要考虑肿 瘤的部位、大小和淋巴结转移情况。对于可触及的肿 块，细针穿刺活检或手术切除是常用的诊断方法，而 对于不可触及的肿块，则可以通过乳腺钼靶和超声等 影像学检查辅助诊断。此外，PET-CT等影像学检查可 以帮助判断肿瘤的恶性程度和淋巴结转移情况。
恶性肿瘤主要诊断选 择的原则
汇报人：
日期:
目录
• 引言 • 选择主要诊断的原则 • 常见恶性肿瘤的主要诊断选择 • 特殊情况下的主要诊断选择 • 结论
01
引言
目的和背景
目的
为临床医生提供恶性肿瘤主要诊断选择的指导原则，帮 助医生根据患者的临床表现、影像学和病理学资料，准 确判断肿瘤的主要诊断。
生活习惯
吸烟、饮酒、饮食等生活习惯可能影响恶 性肿瘤的发生和发展。
常见恶性肿瘤的主要诊断选
03
择
肺癌：根据肿瘤部位、大小、扩散情况选择
总结词
肺癌的诊断应基于肿瘤部位、大小和扩散情况的综合评估。
详细描述
肺癌是指发生在肺部的恶性肿瘤，主要诊断选择需要考虑肿瘤的部位、大小和扩散情况。对于中央型肺癌，支气 管镜活检或刷检是常用的诊断方法，而对于周围型肺癌，则可以通过CT引导下穿刺活检或手术切除来确诊。此外 ，PET-CT等影像学检查可以帮助判断肿瘤的恶性程度和扩散范围。
THANKS
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治疗方式改变
总结词
当恶性肿瘤的治疗方式发生改变时，应根据治疗方式 及效果选择主要诊断。
详细描述
在某些情况下，恶性肿瘤的治疗方式可能会发生变化 ，例如从手术转为放疗或化疗。在这种情况下，医生 通常会根据治疗方式及效果选择主要诊断。例如，如 果一个患者最初计划进行手术，但由于某些原因手术 被取消并改为放疗，那么放疗可能会被选择为主要诊 断。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析
恶性肿瘤病例主诊断选择及编码分析主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，而疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs收费的重要依据，因此选对疾病主要诊断并正确编码是直接关系医院钱袋子的重要环节。
在疾病分类编码中，肿瘤病例的主要诊断的选择和编码是重点和难点。
本文通过对几例代表性恶性肿瘤患者住院病历的分析，探讨恶性肿瘤病历主要诊断选择及编码。
肿瘤病例主要诊断选择原则①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗，选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断，编码为Z51.x。
④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病作为主要诊断。
⑤本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查，未进行特别治疗，选择肿瘤治疗后的随诊检查（Z08.x）为主要诊断。
恶性肿瘤病例编码选择（1）不管是原发肿瘤或继发肿瘤，只要它是本次医疗事件的焦点，应将其作为"主要情况"编码；（2）当记录的"主要情况"是一种已不存在的原发肿瘤，如在前一次医疗事件期间已经被切除，应把继发肿瘤、现时并发症或第二十一章的适当情况，即Z编码作为"主要情况"编码。
可见，ICD10指导手册对恶性肿瘤编码选择做出了明确的规定：（3）原发或继发肿瘤在切除或治愈前：①如对原发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择原发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C00-C76；②如对继发肿瘤花费的医疗精力最多，应选择继发恶性肿瘤编码作为主要编码，编码范围是：C77-C79；③如原发肿瘤被切除或治愈后，可选择继发肿瘤、现时并发症或二十一章的Z编码作为主要编码。
案例分析案例1患者男性，60岁，因腹痛在外院做胃镜检查，病理示：“胃窦后壁：腺癌”，患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏，为求进一步诊治，拟“胃癌”收住入院，住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Ⅱ式吻合术，术顺，术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗，术后病理示：胃窦部腺癌。
国际疾病分类与手术操作编码培训考试题及答案
国际疾病分类与手术操作编码ICD培训考试题一填空（３０分）1.双重分类指和编码。
表示疾病的原因，表示疾病的临床表现。
2.在编码中，如果遇到编码尾数为.9时，都是说明。
3.负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编码个疾病诊断和个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病情况。
4.肿瘤编码包括编码和编码。
形态学编码的特点是有字母并在其后跟随个数字，然后是一斜线加一个数字。
5.多处损伤应以作为主要编码，其他损伤则尽可能采用的原则逐个编码。
当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以作为主要编码。
6.在手术与操作之间，主要编码一般是选择作为主要编码。
在治疗与检查之间，一般要采用作为主要编码。
二选择（１５分）1.对病例主要诊断的指定，应由医治患者的负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条）A. 临床医师B.主治医师C.主任医师D.进修医师2. 的编码在医院中应不被使用，否则说明医师对患者做人工流产的目的不明确，同时也反映出医院的管理状况，另一方面也反映了编码人员的水平。
A. 计划生育性流产Ｏ04B.自己不要的流产Ｏ05C.未特指原因的流产Ｏ06D.其他特指原因的流产Ｏ053.消化道间置手术至少要编码的个数是A. 二个B.三个C.四个D.五个4.复发癌指经过手术治疗或其他方法治疗后再次发生的肿瘤，在编码时按（）处理。
A. 继发癌B.原发癌C.恶性变D.复合癌5.构成手术名称的主要成分主要有A.（范围）部位＋术式B.（范围）部位＋术式＋入路C.（范围）部位＋术式＋入路＋麻醉方式D.（范围）部位＋术式＋入路＋疾病性质三、判断（１５分）1.糖尿病的并发症需要指出糖尿病的性质才能准备编码。
（）2.在手术与操作之间，主要编码一般是选择与主要疾病相关的手术作为主要编码，在治疗与检查之间，一般要采用操作作为主要编码。
（）3.在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。
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肿瘤并发症
恶性肿瘤
针对肿瘤以外的疾病治疗
肿瘤以外的疾病
恶性肿瘤或肿瘤个人史
进行肿瘤介入治疗、冲击治疗、内分泌治疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、射频治疗、射频治疗、冷冻治疗、灌注治疗、热疗、激光治疗、光动力治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医治疗等
瘤介入治疗、冲击治疗、内分泌治疗、内分泌治疗、免疫治疗、生物治疗、射频治疗、冷冻治疗、灌注治疗、热疗、激光治疗、光动力治疗、免疫治疗、靶向治疗、中医治疗等
恶性肿瘤主要诊断选择原则(草稿2)
诊断情况
主要诊断
其他诊断1
其他诊断2
第一次因恶性肿瘤入院，不论是否手术，即使计划化疗或外院手术后
恶性肿瘤
本次住院首次确诊恶性肿瘤
恶性肿瘤
本次住院确诊肿瘤原部位复发
原发恶性肿瘤
本次住院确诊肿瘤转移
继发恶性肿瘤
原发恶性肿瘤
进行肿瘤随诊检查(手术后、放疗后、化疗后、中医治疗后。免疫治疗后、靶向治疗后、内分泌治疗后)没有发现复发转移
恶性肿瘤
患者因肿瘤死亡
原发恶性肿瘤
继发恶性肿瘤
化疗+肿瘤
三代乳癌家族史，?行预防性乳房切除
与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术
乳房恶性肿瘤家族史
院外放化疗后来院继续住院恢复
放疗(化疗)后恢复期
恶性肿瘤
计划化疗入院，白细胞异常不能化疗出院
由于禁忌证而未进行操作
白细胞异常
恶性肿瘤
手术后(放疗后、化疗后、中医治疗后。免疫治疗后、靶向治疗后、内分泌治疗后)的随诊检查
恶性肿瘤或肿瘤个人史
本次对肿瘤进行手术
恶性肿瘤
化疗(术前、术后、姑息性、终末期、维持性，非第一次入院)
化疗
恶性肿瘤
手术+化疗
原发恶性肿瘤
化疗
化疗+确认转移
继发恶性肿瘤
化疗
恶性肿瘤
终末期姑息维持治疗
恶性肿瘤终末期维持治疗