关于预防跌倒坠床的品管圈
品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用
品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用目的探讨品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用。
方法科室成立品管圈小组，由7名护士组成，确定主题为”品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用”，寻找问题根本原因、提出解决方案。
结果在活动期间，科室病区共发生意外跌倒事件2起，1例为患有高血压的老年人头晕引起，1例由于突发心脏病所致。
结论科室开展品管圈活动，为高危跌倒患者的安全提供了可靠保障，避免和减少了患者跌倒事件的发生。
标签：品管圈；预防；患者跌倒；应用品管圈指的是由同一单位或者其工作性质相关联的人员间自发组织的，科学地运用品管工具，能够持续性地进行效率提升、提高质量、降低成本等活动的一个小组，运用品管圈活动对患者在住院期间的跌倒进行预防管理，可避免和减少了患者跌倒事件的发生。
1 方法1.1品管圈的组成我科室品管圈小组共由7名护士所组成，圈员们经过互相讨论共同制定了圈名以及圈徽，并经投票选举共选出圈长1名、辅导员1名以及秘书1名。
根据科室实际情况，经过圈员多次讨论决定本次品管圈的主题定为”患者跌倒的預防管理”，活动日期自2013年7月～12月。
1.2发现问题在2013年1月～6月，我科室共发生跌倒事件10例，其中男性4例，女性6例，平均年龄为65岁。
其中心肌梗死患者有4例，高血压患者有3例，老年人肺心病患者2例，急性心力衰竭患者有1例。
跌倒的时间分别为：清晨5例，日间2例，夜间3例。
患者跌倒后无意外伤害4例，造成面部、手部擦伤3例，头皮外伤出血2例，颅内出血患者1例。
1.3根本原因小组成员讨论患者跌倒的原因，并分别从护士、患者、疾病等不同的方面绘制出鱼骨图，见图1。
图1 患者跌倒原因鱼骨图1.4针对上述原因制定整改措施1.4.1全员培训跌倒属于一种突发事件，无固定的模式，并且患者发生跌倒的原因多种多样[1]。
应该不断加强患者、医务人员以及陪护的家属预防跌倒的意识，对其进行管理知识的培训以及健康宣教活动，以增强其意识，降低患者在住院期间跌倒事件的发生。
品管圈在预防患者跌倒坠床警示标识中的应用
品管圈在预防患者跌倒坠床警示标识中的应用目的：应用品管圈活动提高患者对跌倒坠床警示标识的认知率。
方法：成立品管圈活动组织，对科室护理风险因素进行分析，按照活动步骤开展相关质量改进。
结果：经品管圈活动，将防范措施未落实的例数由改善前的31例下降到改善后的15例，患者不知道相应防范措施的例数由16例下降到7例，完成了预定的目标。
提高了患者的知晓率及护士落实措施的执行率，提高了圈员们解决问题的能力。
标签：品管圈；预防跌倒坠床；警示标识品管圈（qualitycontrol circle，qcc）是指同一工作现场，工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行品质管理活动，所形成的小集团[1]。
2013年8月---10月，我科开展了以提高患者对跌倒坠床警示标识知晓率为主题的品管圈活动。
通过各项措施措施使患者对警示标识的知晓率显著提高，提升了科室的护理质量。
现将有关情况总结如下：1方法。
1.1-2成立品管圈及选定主题召开品管圈会议，12名圈员们根据科室存在的问题经过头脑风暴列出了5项待选主题，并对待选主题打分，最终确定了以“提高患者对跌倒坠床警示标识的知晓率”为本次活动主题。
1.3 计划拟定针对此次活动制定了计划表，时间段从2013年7月------2013年12月，分为九大步骤。
1.4现状调查圈员们在2013年8月4日-----8月15日利用自制查检表对跌倒坠床警示标识进行检查，共95例。
其中缺陷例数：防范措施未落实31例，患者不知道相应的防范措施16例，患者不了解高危项目的含义9例，未向病人解释警示标识含义4例，资料收集不完整2例，标识放置时间〉4小时2例。
通过分析得出警示标识知晓率低的原因主要有：1.不知道警示标识作用，2.护士未落实标识中的措施。
1.5设定目标：防范措施未落实目标值=现况值-现况值*百分值*圈能力=31-31*73.4%*64%=16（原来有31例有问题。
目标是控制在16项以内）。
患者是否知道警示标识的相应措施目标值：通过计算，目标值=8（之前100例有16例不合格，现在的目标是100例中有8例以内不合格）。
降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
THANKS
[ 感谢观看 ]
CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
跌倒预防的品管圈讲诉
对策效果确认：
走廊及如厕跌倒事件发生率明显下 降。
对策三
对策三
对策三
对策四
对策 对策名称 四 主要原因 严格执行病房巡视制度 病房缺乏巡视制度
对策实施： 改善前：无相关有效措施 对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床 负责人：杨丹、陈璐晶 实施时间： 2014-9-5----2014-9头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌 30 实施地点：病区
危险因子2级
5%
坠床跌倒因素
着装不规 范 不使用护 栏 地滑易湿
危险因子1級
34%
无紧要因素
61%
护士未能 及时回应 患者呼叫
目标设定
目标设定
设定目标值： 改善前跌倒防范未落实情况率平均值为26.7% 目标值= 13.5% 改善幅度= 13.2% 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：76.58% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为 5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太 高， 完成困难，会打击圈员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定 为65%。
疾病本身
降压药 物 安眠药 物
路面光 滑 宣教不 到位
陪护不到位
感觉和中枢控制 功能下降 年龄 跌 倒
坠 床
降糖 药物 骨骼肌肉 功能下降 如厕 关心 过高 不够 浴室、 楼梯缺 扶手
光线灰暗
鞋种类与大 小选择不适 桌椅太高太低
对策拟定
问题 原因分析
低年资护士 缺乏经验
对
策 方
案
总分
111
采纳
提案人
刘美玲 张晓燕
实施时 间
2014-93至10－ 11 2014-98至1010
外科品管圈在预防跌倒
C 对策效果确认：
7-12月份平均住院病人跌倒发生率为0
标准化
预防病人跌倒、坠床管理制度
住院病人跌倒、坠床风险评估
1 、病人新入院后2小时内由责任护士或值班护士进行跌倒、坠床风险初始评估。
使用《住院病人预防跌倒、坠床评估表》评估有无跌倒、坠床风险因素，记录评估分值并填写评估日期
、时间及签名，3分及以上为跌倒、坠床高风险人群。
改善前： 1、护士对跌倒管理制度不熟悉 对策内容： 1、护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《 住院病人跌倒评估单》。
护理人员培训《病人跌倒管理制度》 《住院病人跌倒评估单》
护士对跌倒管理制度不熟悉
对策实施 负责人：白晓娜 实施时间：2015年7月 实施地点：科室
PD
A 对策处置：
1、护理人员培训《病人跌倒管理制度》、《 住院病人跌倒评估单》。
完善高危病人如厕求助渠道
厕所无扶手 对策实施 负责人：张敏 实施时间：2015年9月 实施地点：科室
PD AC
对策处置：
对策效果确认：
1、建立晚夜间跌倒高危人群下床如厕求助渠道。
未发生因下床如厕求助不便导致住院病人跌倒事件。
¡ 制定高危病人如厕求助渠道
对策拟定及实施
¡ 卫生间安装扶手 呼叫铃(改善中）
对策拟定及实施
对策三
对策名称 主要因
改善前： 跌倒警示告知栏病人查看不便
对策内容： 1、跌倒高危人ห้องสมุดไป่ตู้签署《高危跌倒告知书》。 2、设计跌倒预防图册，方便病人及家属查阅 。 3、实地查看并请病人实地演示起床三步曲等 告知内容的依从。
制作图文并茂的跌倒高危因素及预防措施图
跌倒警示告知栏不方便病人查看
对策实施 负责人：白晓娜 实施时间：2015年6月 实施地点：科室
降低患者跌倒发生率品管圈
降低患者跌倒发生率品管圈降低患者跌倒发生率品管圈：让我们一起守护患者的安全大家好，今天我们要聊一聊如何降低患者跌倒发生率的问题。
我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的意外伤害之一，对于患者来说，这可是一个非常严重的问题。
那么，我们应该怎么做呢？下面，我将从以下几个方面来谈谈我的看法。
1.1 提高患者的自我保护意识我们要让患者认识到跌倒的危害性，提高他们的自我保护意识。
我们可以通过举办一些讲座、培训班等形式，向患者普及跌倒的知识，让他们知道跌倒后应该如何处理，以及如何预防再次跌倒。
我们还可以邀请一些专业的医生、护士来给患者讲解，让他们更加信服。
1.2 改善患者的生活环境我们要关注患者的生活环境，尽量减少跌倒的可能性。
比如，我们可以定期检查患者的房间，看看是否有杂物堆积、地毯破损等问题；还可以帮助患者整理床铺，确保床单整洁、床边无障碍物。
我们还可以提醒患者注意地面的湿滑程度，避免在雨天或拖地后立即行走。
1.3 加强患者的体育锻炼我们要加强患者的体育锻炼，提高他们的身体素质。
我们可以组织一些适合老年人的体育活动，如太极拳、八段锦等，让患者在运动中锻炼身体，增强肌肉力量和平衡感。
我们还可以鼓励患者多参加户外活动，呼吸新鲜空气，增加阳光照射，有助于改善血液循环，降低跌倒的风险。
2.1 优化医院的服务流程除了从患者的角度出发，我们还要从医院的角度出发，优化服务流程，降低跌倒的发生率。
比如，我们可以设置专门的陪护区，为需要照顾的患者提供便利；还可以帮助患者解决上下楼梯的问题，如设置扶手、安装电梯等。
我们还可以加强医护人员的培训，提高他们的专业素质和服务水平。
2.2 加强医疗设备的更新和维护另外，我们还要关注医疗设备的更新和维护，确保其正常运行。
比如，我们可以定期检查防滑垫的使用情况，及时更换磨损严重的防滑垫；还要注意检查轮椅、拐杖等辅助设备的安全性，确保患者在使用过程中不会出现意外。
我们还要加强对医疗器械的管理，确保其质量过关。
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用
品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用摘要：目的：探讨了品管圈活动在预防住院患者跌倒坠床管理中的运用。
方法：以随机数字分组法将2020年7月～2021年7月我院住院的老年患者（70例）分为采取常规护理管理的对照组（35例）及采取品管圈活动护理管理的观察组（35例），之后对比两组护理管理后发生跌倒坠床情况。
结果：各组跌倒、坠床发生率对比，观察组的概率低于对照组（P＜0.05）。
结论：在住院老年患者护理管理中，实施品管圈活动，可显著降低患者跌倒、坠床的发生率，因此值得临床运用与推行。
关键词：品管圈活动；预防；患者；跌倒；坠床；管理；运用住院部患者由于自身及外在的原因常发生跌倒、坠床事件，使患者产生不安感，导致其身体受到伤害，延长其住院时间，增加家庭经济负担[1]。
因此，预防患者住院期间发生跌倒、坠床事件在改善其预后中具有重要意义。
品管圈是由有关联的工作人员或相同工作性质的工作人员组成的圈[2]。
故本研究选择我院住院部患者为研究对象，分组实施常规护理和品管圈活动，之后对比两组的护理管理效果。
具体研究结果现报告如下1 资料与方法1.1 一般资料以随机数字分组法将我院2020年7月～2021年7月收治的70例老年患者分为两组，其中，观察组：35例，男女比例为13:22；对该组患者的年龄分析可知，最大年龄80岁，最小年龄60岁，年龄均值在（70.01±1.52）岁。
对照组：35例，男女比例为20:15；对该组患者年龄统计可知，最小年龄63岁，最大年龄82岁，年龄均值在（71.25±1.55）岁。
本研究所抽取的这些老年患者，经过分析对比其基本资料后可知，两组患者的年龄、性别等数据无明显差异（P＞0.05），可纳入分析。
纳入标准：本次研究经医院伦理学委员会的直接批准同意，参与研究的患者及其家属均处于知晓的状态，且与医院签订了知情同意文书。
排除标准：正参与其他研究者；存在其他严重疾病患者。
跌倒预防的品管圈
对策实施：
负责人：杨丹、陈璐晶
实施时间： 2014-9-5----2014-930 实施地点：病区
对策处置：
经由效果确认该对策为有效对 策
对策效果确认：跌倒危险因素从改
善前的30%下降到5%
对策四
标准化
入院、病情及药物 变化时进行评估
对护理 人员而言
提升 护士业务 能力，知 晓预防跌 倒坠床的 防范措施 ，使病房 规范化管 理
对院方 而言
积极响 应优质护理 活动，提高 护理质量， 保证安全， 减少医疗纠 纷
选题理由
主题选定
改善之主题
提高预防跌倒的防范 措施
定义
跌倒 是指
病人身体的任 何部位（不包括 双 脚）意外触
及地面。
现状调查方法
40 4.44 42 4.67 39 4.33 39 4.11 37 3.67 33 4.67 42 4.89 44
改
活动
善
成长
数
值
1.44
↑
1.34
↑
1.22
↑
1.22
↑
1.11
↑
1.11
↑
1.00
↑
1.00
↑
效果确认---无形成果
活动体会
活动步骤
计划 Plan
实施 Do 确认 Check 处置 Action
1. 主题选定 2. 活动计划制定 3. 现状分析 4. 目标设定 5. 解析 6. 对策拟定 7. 对策实施检讨 8. 效果确认 9. 标准化 10. 检讨与改进
无 效 果 有效果
)
(
成立日期 2014－10－07
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
神经内科一病区 汇报者：李 娴 汇报时间：2014.5.10
阶段一
成立品管圈小组 设定圈名及圈徽 （2014.2.19-2014.2.24）
为了更好地落实 优质护理服务， 神经内科一病区 召开品管圈第一 次会议
2014.2.19成立品管圈小组 ，一起学习品管圈相关知 识，投票选举圈长及圈员 ，并提议一周内选定圈名 及圈徽
4.07- 4.14- 4.21- 4.284.13 4.20 4.27 5.04
组圈 发掘问
题 主题
选定
为了更快地开展品管圈活动， 提前完成了制定计划
制定 现状把 计划
握 现状 调查
设定 目标
目标拟 原因 定 分析
制定 对策 改善过 组织 程 实施
地点
神 经 内 科 一 区
方法
责任分 配
脑力激 荡
我们的圈名：
同心圈
寓意着神一的全体护士同心协力， 同甘共苦，紧密的团结在一起，用 我们的双手为患者连起一片爱的生
命线。
我们的圈徽：
头形：特指我科脑血管、脑神经类疾病患者 心形：“以病人为中心”，把患者真正的放到我们每一位护理
人员的心里. 整体寓意为我们医务人员用热情的双手，温暖患者的心灵，用
精湛的医术化解他们的病痛； 用强而有力的双手托起他们对健康、对生命的希望
全体圈员
甘特图 李娴
柏拉图 张瑞兰
条形图 郭尚青
脑力激 荡
鱼骨图 脑力激
荡
全体圈员 全体圈员
PDCA 全体圈员
效果 效果检 确认
讨 标准 化
检讨 实施 与改
进
注：
表示计划线
表示实施线
柏拉图 张瑞兰
制定作 业标准
全体圈员
脑力激 荡
全体圈员
阶段四
现状把握
实施前数据收集
◆调查时间: 2014年02月25日—03月 18日 ◆调查地点: 神经内科一病区 ◆调查方式: 参照护理部下发的《防范患者跌倒 坠床督导检查表》，我们科室自制了新的督导检 查表来检查患者安全护理落实情况及执行不规范 的原因。 ◆调查者: 全体圈员 ◆调查例数: 104例 ◆存在问题例数: 52例 ◆不合格率: 49.8%
全提供一定的保障。
阶段三
拟定活动计划书
同心圈活动计划实施表（甘特图）
5w1h Why What
When：2014.02-2014.05
where how who
活动过 程
重点
项目
2.19- 2.242.23 3.02
3.033.09
3.103.16
3.17- 3.243.23 3.30
3.313.06
圈长 圈员
张瑞兰 段颖 郭尚青
圈能力计算
工作年资 （占30%）
工作 能力 年限 值
学历 （占30%）
学历
能力 值
主题改善能 力（占40%）
圈能力
改善 能力 能力 值
9 27 专科 70 80 32 80
6 18 本科 80 80 32 74
5 15 专科 70 80 32 68
张艳
3
9 专科 70
80 32 62
改善前柏拉图
20
98.10%
100.00%
100.00% 90.00%
15
14.4
10
13.4
81% 12.5
55.80% 8.6
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00%
5
28.80%
30.00% 20.00%
0.9
10.00%
0
根据病情再次评估 者不知晓防范措施 者不知晓风险因素
我们圈的口号
你我同心 安全同行
阶段二
主题选定 （2014.2.24）
2014年2月24日召开品管 圈会议，拟定主题
主题选定
• 围绕科室上半年护理部和护士长的质量检查中 经常出现的问题，结合科室工作特点，小组成 员共提出5个需要解决的质量问题
1
提高住院患者基础护理合格率
减少呼叫器的使用次数
3
开始 时间
结束时 间
未根据 病情变 化再评 估
患者不 知晓跌 倒坠床 防范措 施
患者不 知晓坠 床、跌 倒风险 因素
无跌倒 坠床警 示标识 牌
入院时 未评估
合计
2.25
3.18
15
14
13
9
1
52
合计
14.4% 13.4% 12.5% 8.6% 0.9%
49.8 %
累计百分比%
28.8% 55.8% 80.8% 98.1% 100%
李 娴 2.5 7.5 专科 70 80 32 60.5
降低压疮发生率
4
减少输液外渗
5
提高预防跌倒坠床措施执行规范率
本圈圈员充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用 投票法选定主题（每人两票）：
候选主题：
提高住院患者基础护理合格率
投票数 5
排名 2 我是最高的哦~
提高预防跌倒坠床措施执行规范率
8
1
降低压疮发生率
2
减少呼叫器的使用次数
2
减少输液外渗
1
我们自己制作的查检表：
入院
制
定 与
评估患者跌倒坠床危险因素
非高危病人不评估
主
题
向患者及家属宣教
相
关
的
执行预防跌倒、坠床措施
流
程
交接班
图
我们收集的改善前数据：
改善前数据汇总：
查检汇总表
本圈在现状把握阶段利用查检表收集了2月25日至3月18日的查检数据，共检查104人次，统计结果如下表
缺失项目
未
患
患
牌 无警示标识
估 入院时未评
0.00%
柱形图 1
累计百分比
阶段五
设定目标
目标值是 怎样
计算的呢
目标值=现况值-改善值 =现况值-（现况值×改善重点×圈能力） =49.8%-（49.8%× 80.8%×64%） =24%
改善幅度= 51.8 % （49.8-24）/49.8=51.8%
职务 姓名
张爱兰
辅导员
张瑞兰
圈长
N3-1 李娴
N1-2
我 们
段颖
N3-1 郭尚青
N2 宋亚琼
N1-2
的
圈
成
冯静
N1-1 王亚丽
N1-1 张亚真
N0 张 艳
N2
员
我们的圈名及圈徽
候选圈名及圈徽
投票数 排名
结果
1翱翔圈 2向日葵圈 3温馨圈 4同心圈
2
1 2
6
1
5给力圈 6和谐圈 7快乐天使圈
4
2
2
1
本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只 允许投两票），同心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为 同心圈。
最终，我们的主题选定为：
提高预防跌倒坠床措施执行规范率
主题说明 为什么呢？
根据我们科室疾病特点，主要是一些脑梗塞、脑 出血等疾病，时常伴有头晕、血压高、肢体活动不灵 等症状，发生跌倒坠床的风险较高。跌倒/坠床作为住 院期间安全隐患之一，给老年人带来了身心的伤害及 家庭负担，更会成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系 不和谐的因素，患者十大安全目标将防范和减少患者 跌倒事件的发生列入其中。如果杜绝病人跌倒/坠床的 发生，能为患者提供更好的优质护理服务并为护理安