尿源性脓毒症ppt课件

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PCNL相关脓毒休克——早期表现
持续发展期（3-6小时内） 血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千 血小板降低，低于10万，严重低于5万。
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PCNL相关脓毒休克——早期表现
晚期表现（8-12小时内）： 血压多巴胺维持困难、呼吸机辅助呼吸、肌酐升高、转氨霉升高、应激性溃
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PCNL相关脓毒休克——早期表现
术中、术后早期（1－2小时内）： 寒战、呼吸急促、烦躁、高热 血氧持续降低 ，严重的低氧血症、可低于60% 心率快130－150次/分，呼吸快大于30次/分 双肺密布湿罗音 持续发展期（3-6小时内） 血压持续下降可低于 90/60mmHg 白细胞过高，可超过2－3万，过低：低于2－3千 血小板降低，低于10万，严重低于5万。
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PCNL相关脓毒症——机制
尿源性脓毒症的可能致病菌： 大肠埃希菌 50% 变形杆菌 15% 肺炎克雷伯菌和肠杆菌共 15% 革兰氏阳性球菌 15% 铜绿假单孢菌 5% （免疫缺陷患者可能为念珠菌或假单孢菌）
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PCNL相关脓毒症——机制
革兰阴性杆菌可以释放内毒素诱发严重的炎症反应，是尿源性脓毒症的主要致病菌。
脓毒症1.0/2.0：由感染引起的全身炎症反应综合征 脓毒症3.0：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍*
Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med, 2017. 45(3): p. 486-552.
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易感因素
高龄 女性 糖尿病 免疫抑制患者 接受化疗或糖皮质激素治疗 AIDS 慢性肾功能衰竭 贫血 结石直径大于2.5cm 超长的手术时间
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PCNL相关脓毒症——机制
肾盂内压力大于35mmHg时可引起持续的肾盂静脉及淋巴管返流。 当感染存在时，15-18的肾盂内压力即可引起返流，进而引起尿源性脓毒症*。
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诊断
条件Ⅲ：急性器官功能障碍（满足至少一项） (1)心脏、循环系统：动脉收缩压≤90 mmHg或平均动脉压≤70 mmHg达到或超过1 h(不考虑 是否体液量充足或药物维持)； (2)肾：尿量<0.5 ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足)； (3)肺：Pa02≤75 mmHg(室内空气)或氧合指数(Pa02／Fi02) ≤ 250(呼吸支持)； (4)血小板<80000／uL 或3 d内下降≥50％； (5)代谢性酸中毒：血pH ≤ 7．30或剩余碱≥5 mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍； (6)脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。
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-Hale Waihona Puke 3诊断条件Ⅰ：菌血症或临床可疑有脓毒血症。 条件Ⅱ：全身炎症综合征（SIRS）需具备下述至少2项指标： ①体温>38℃或<36℃； ②心率>90次／min； ③呼吸频率>20次／min，或PaCO2<32 mmHg（4.3 kPa）； ④白细胞计数>12×109／L或<4×109／L，或未成熟白细胞≥10％。
疡出血、引流管血性引流液、皮肤瘀斑
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PCNL相关脓毒症——预防
SYSU
尿源性脓毒症
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定义
19世纪歌德泌尿系结石引起脓毒症 2005罗马教皇约翰·保罗二世BPH导致尿源性脓毒症死亡
尿源性脓毒症urosepsis 长年以来与其他泌尿系感染（UTI）相混淆，无明确概念。
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定义
2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）定义由泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症称为尿 源性脓毒症。
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诊断
诊断标准*： 脓毒症：条件Ⅰ+Ⅱ； 严重脓毒症：条件Ⅰ+条件Ⅱ+条件Ⅲ 脓毒性休克：条件Ⅰ+条件Ⅱ+收缩压≤90mmHg至少一小时或者平均动脉压小于65mmHg或 需要血管活性药物维持收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg，出现补充容量不能 纠正的不能解释的低血压。
Dreger, N.M., et al., Urosepsis--Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt International, 2015. 112(49): p. 837.
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流行病学
尿源性脓毒症占所有脓毒症发病的20-30% 住院病人尿源性脓毒症发病率 12% 尿源性脓毒症死亡率 20-50% 经皮肾镜碎石术后相关发病率 0.2-1.5% 上尿路腔内碎石相关死亡率 0.3-4.7%
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PCNL相关脓毒症——机制
PCNL过程中由于大量液体进入集合系统，肾盂内压增高，或因直接损伤集合系统，尿液通过 肾盂返流，细菌进入淋巴、血流，导致感染。
若短时间内大量细菌和毒素被吸收，可以触发机体一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放， 进而导致微循环障碍和脏器功能障碍。
若术前有感染，或为感染结石，这一过程将更容易发生。
有研究表明术中灌注压力大于30mmHg的时间控制在10分钟以内可预防术后发热等早起并发 症。
也有研究认为肾盂内压力大于30mmHg持续时间大于50s就会增加术后发热风险。
Low, R.K., Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure: Human kidney model. Journal of Endourology, 2000. 13(3): p. 205-208. 钟文等, 微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响. 中华泌尿外科杂志, 2008. 29(10): 第668-671页. 潘建刚等, 微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系. 临床泌尿外科杂志, 2008. 23(11): 第816-818页.