呼吸内科教学查房
呼吸内科教学查房及疑难病例讨论
XX组 时间
床号 姓名 性别 年龄 入院时间
基本信息
病史特点
主诉：主因“”入院 现病史：原现病史简略描述。包括阳性症状（红字标出）、
与鉴别诊断相关的重要阴性症状，外院诊疗经过及疗效。
病史特点
既往史：简略描述阳性病史，重要的阴性既往史。 个人史：简略描述阳性个人史，重要的阴性个人史（如发
彩超 有创检查及病理
胸部CT表现（必要时）
可贴出外院的、本院的CT（按时间先后）顺序对比
入院后治疗
症状 体征
目前患者情况
患者体TB-ICT、TB-IGRA、寄生虫抗体等）、 尿抗原等 肿瘤相关指标：各种肿瘤标志物 风湿免疫相关指标：ANA、ENA、ANCA、ACA、RF、CCP、 ASO、铁蛋白 其他生化指标：肝肾心等各个器官功能
入院后完善相关检查(红字标出阳性的)
胸部影像学结果，按时间顺序。CT复查的汇报时只汇报病 变好转或加重或新发。
热病人有无禽类接触史，肺弥漫性病变描述粉尘及喷漆接 触史等）。 阳性的家族史。
病史特点
入院时辅助检查：必要时补充，阳性结果红字标出。 外院辅助检查：（重要的）
入院诊断
查因诊断，需在后面鉴别（至少两个） 如左上肺占位查因：肿瘤？肺结核？
入院后完善相关检查：红字标出阳性的
感染相关指标：血常规、CRP、ESR、PCT（列成表格） 病原学相关指标：涂片、培养、血清抗体（九种呼吸道病
呼吸科教学查房
呼吸科教学查房呼吸科作为内科及关注人体呼吸系统疾病的门诊科室之一，面临着许多疑难病例和诊疗难点。
为了探讨和学习呼吸科临床医学知识及技能，提升医护人员的诊疗能力和水平，呼吸科教学查房作为一种有效的教学方法和手段，在医学院校、医院及其他医疗机构中得到广泛的应用。
教学查房概述教学查房是医学教育中的一种教学方法，常见于内科、外科、妇产科、儿科等临床科室。
教学查房是通过实地观察和讨论临床病例，探讨疾病的病因、诊断、治疗方法及预后，提高医务人员临床诊疗水平的有效方法。
在教学查房中，教师带领学生实际观察、询问、检查病人，帮助学生解决临床中出现的疑难问题和理解临床知识，是内科临床技能培训和知识研讨的有效途径。
呼吸科教学查房内容呼吸科教学查房的内容主要包括病历分析、病史询问、体格检查、附属检查、诊断方法、治疗方案及临床知识讲解等方面。
病历分析对病人的相关病历资料进行综合分析，病史和症状演变，临床表现的变化，用药情况等等。
可通过现场展示病历进行讲解，指导学生正确理解病情、分析病因，从而引导学生从病史分析中获取关键信息，寻找疾病的线索。
病史询问呼吸科病例的病史询问需要比较全面和专业。
通过让学生实际参与患者病史询问，培养学生的沟通患者的能力和技巧，加深其对疾病诊断和治疗方案的理解和掌握。
体格检查呼吸科严重依赖体格检查帮助诊断，如呼吸音听诊、胸部叩诊、肺部CT等。
通过让学生实际参与患者体格检查，培养他们观察和听辨指标的能力和专业调试技能，提高临床诊断的准确性。
附属检查呼吸科的附属检查包括血氧监测、动脉血气分析、肺功能等。
通过现场展示附属检查的相关数据，讲解正常范围和异常情况表现的可能原因和意义，加深学生对科室附属检查的理解和应用。
诊断方法讲解呼吸科的诊断方法，包括影像学、病理学、血液学等，加强学生对呼吸科学的认识和了解，帮助学生理解科室所涉及的疾病和其背后的诊断方法，提高学生的诊断水平。
治疗方案讲解呼吸科临床治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗等，加强学生对现今呼吸科临床治疗方案的了解和应用。
72床呼吸内科护理教学查房
——之COPD
主讲内容
病例导入
COPD简 介
Page 2
护理诊断 及措施
病例导入：
姓名：xx床号：xx年龄：xx，职业：电焊工，入院时间：2023 08 15
现病史：患者20年前开头消失咳嗽、咳痰，多为白色粘痰，诱因 多为受凉感冒/气候变化后，发作有季节性，多在春冬季节发病， 发病多在早晨或夜间，每次发病在数小时/天。无咯血、痰中带 血，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难、无咯粉红色泡沫痰， 无腹痛、腹泻、里急后重，无头痛、头晕等。曾在外院诊断为 “慢性支气管炎、支气管哮喘”，长期吸入〔舒利迭、万托林〕 治疗后病症可缓解，近10年消失活动后进展性胸闷气气促，咳嗽、 咳痰反复发作，10天前患者“劳累”、“淋雨”后消失咳嗽、咳 痰、喘息加重，咳较多黄白色脓痰，量100ml/每天，无发热、咯 血、无胸痛、晕厥，无心悸病症，到“经开区医院”输液治疗５ 天〔具体不详〕病症无明显缓解，为求进一步诊治到我院就诊， 门诊以“慢性堵塞性肺疾病急发？”收治入院。病程中患者精神 饮食尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
〔2〕病情观看：亲密观看咳嗽、咳痰状况， 包括痰液的颜色、量、及性状，以及咳痰是 否通畅。
Page 19
3、焦虑 与安康状况的转变、病情危重、经 济状况有关。
〔1〕祛除产生焦虑的缘由
〔2〕帮助病人树立信念
〔3〕指导病人放松技巧
Page 20
〔4〕学问缺乏 缺乏疾病相关学问 措施： 1.学会推断呼吸困难的严峻程度，以便合理 安排工作和生活。 2.制定个体化熬炼打算。 3.进展步行、慢跑、气功等体育熬炼。 4.学会识别感染或病情加重的早期病症，尽 早就医。 5.准时增减衣物，避开受凉感冒。
呼吸内科 教学查房课件
来源
5%来自肺动脉系统出血
压力低 出血量较小
95%来自支气管动脉
体循环、血管腔内压力高 常出血量较大
6
咯血的病理生理
气管支气管粘膜的急慢性炎症
导致血管扩张、粘膜剥脱及溃疡
肺组织的坏死
肺栓塞、肺炎、肺血管炎
肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂
左心功能不全、二尖瓣狭窄
7
20
鉴别-感染性疾病
真菌
曲霉菌、毛霉菌 环境接触、免疫低下
非典型病原
支原体、军团菌 高热、咳嗽、肺外表现 血丝痰多见，军团菌可出现大咯血
21
鉴别-感染性疾病
病毒 流行性出血热、流感 疫区及流行病学接触史 发热
寄生虫 肺包虫、肺吸虫 食用未熟的食物史
钩端螺旋体 患病动物接触史、疫区 居留史 消化道症状、黄疸、肾 功能衰竭、脑膜脑炎
除外口、鼻、咽部出血 除外呕血
粘质沙雷菌感染：
条件致病菌，免疫低下人群 红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-） 住院史、广谱抗生素、机械通气13咯血呕血 Nhomakorabea病因
肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出
肿、肺癌、心脏病等
血性胃炎、胆道出血等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯血的病理生理
动脉血管扩张形成动脉瘤
致死咯血（10%） 支气管循环血管的增生、扩张及扭曲 支气管动脉与肺动脉的短路 支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核
肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死
血供丰富 不足4%血管异常，大血管破裂少 多为少量出血，大咯血少见
8
查体
检查
问诊
鉴别
治疗
改明 善确 预病 后因
床呼吸内科护理教学查房
床呼吸内科护理教学查房床呼吸内科护理教学查房是指在床呼吸内科护理教学中，通过进行查房活动，来帮助学生巩固和拓展所学的床呼吸内科护理知识和技能。
在这个过程中，教师会带领学生一起参观病房，与患者进行沟通和观察，了解患者的病情和护理需求，并进行相关护理操作。
通过床呼吸内科护理教学查房，学生可以更好地理解和掌握床呼吸内科护理的实际应用。
目的床呼吸内科护理教学查房的主要目的有以下几点：1.帮助学生将理论知识应用到实际护理场景中，提高实际操作能力。
2.加深学生对床呼吸内科护理的理解，增强对患者病情的观察和判断能力。
3.培养学生的团队合作精神和沟通能力，提高护理团队的整体效能。
查房流程床呼吸内科护理教学查房通常按以下步骤进行：1.确定查房时间和地点：教师会提前确定查房的时间和地点，并通知学生做好准备。
2.准备工作：学生需要提前准备相关的文献资料和学习材料，以便在查房过程中进行参考和交流。
3.查房准备：学生在进入病房前需要进行一系列的准备工作，包括佩戴口罩、擦手消毒等。
4.介绍患者情况：教师会带领学生进入病房，并向学生介绍该患者的基本情况，包括疾病病史、病情稳定与否等。
5.观察与记录：学生需要观察患者的病情变化，包括生命体征、呼吸状态、意识水平等，并将观察结果记录下来。
6.护理操作：根据患者的护理需求，学生需要进行相应的护理操作，如给予吸氧、更换导尿管等。
7.教学互动：教师会引导学生与患者进行交流，了解患者的感受和需求，并给予相应的心理支持和护理指导。
8.与讨论：查房结束后，教师会与学生进行与讨论，回顾查房中的重点问题和学生的表现，提供针对性的指导和建议。
学习收获进行床呼吸内科护理教学查房后，学生可以获得以下方面的学习收获：1.实践操作能力的提升：通过实际操作患者，学生可以更好地掌握床呼吸内科护理技能，加强操作的熟练度。
2.病情观察和判断能力的提高：通过观察患者的病情变化，学生可以提高对患者病情的观察和判断能力，进一步提高护理质量。
呼吸内科护理教学查房
临床表现
疾病介绍
胸痛 常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜
引起腹痛，可被误诊为急腹症。 呼吸困难
因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。 其他症状
少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状， 重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微 生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中 带血，可伴胸痛或呼吸困难等。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采 用抗生素治疗，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍轻，抗生素治疗无效。
听取患者及家属的诉说，表示理解和同情， 帮助患儿家长树立战胜疾病的信心
护理诊断、目标、措施
P7：知识缺乏 与带养人缺乏疾病的相关知识有关 目标：患者及家属了解疾病相关知识，积极配合治疗护理
• 向患者及家属讲解疾病症状，体征及并发症，及时合理用药对该病的重要性，消除焦虑、 紧张情绪
• 合理安排看护人员，减少陪客，预防交叉感染，保持空气新鲜 • 介绍该病的相关检查，听取患者及家属的意见，表示同情和理解，鼓励提问，耐心解答，
常用地塞米松，疗程3~5日。发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及 时处理。脓胸或脓气胸者应及时进行穿刺引流
P 1：气体交换受损：与肺部炎症有关。 目标：患者生命体征及呼吸平稳
护理诊断、目标、措施
经常变换患者的体位，以减少肺部淤血，促进炎症的吸收 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 遵医嘱行鼻导管吸氧，观察并准确记录吸氧效果 密切观察患者生命体征的变化，注意呼吸频率、节律、深浅度的变化，注意患者有无口唇
教学查房呼吸内科病例讨论
个体化治疗
目标导向
根据患者的具体病情、年龄、身体状 况等因素，制定个体化的治疗方案。
以缓解患者症状、改善生活质量、降 低复发率为治疗目标。
综合治疗
采用多种治疗手段，如药物治疗、氧 疗、呼吸康复等，以达到最佳治疗效 果。
具体治疗方案
药物治疗
使用支气管舒张剂、抗炎药物、抗氧化剂等，以缓解症状、控制 病情。
者的感染、贫血等状况。
血气分析
测量动脉血氧分压、二氧化碳分压 等指标，判断患者呼吸功能及酸碱 平衡状况。
痰液检查
通过痰液涂片、培养等方法，寻找 病原菌，为抗感染治疗提供依据。
影像学检查
X线胸片
观察肺部病变的形态、范围和性 质，如肺炎、肺结核等疾病的影
像学表现。
CT检查
更细致地显示肺部病变，有助于 发现早期肺癌、肺栓塞等疾病。
THANKS
感谢观看
氧疗
对于缺氧的患者，给予长期家庭氧疗，以改善生活质量。
呼吸康复
包括呼吸肌锻炼、呼吸操、心理干预等，以提高患者呼吸功能和 生活质量。
治疗效果评估
症状缓解
评估患者咳嗽、咳痰、喘息等症状的缓解程 度。
生活质量提高
采用生活质量评估量表，评估患者生活质量 的变化。
肺功能改善
通过肺功能检查，评估患者呼吸功能的改善 情况。
治疗效果
经过一周的治疗，患者症状明显缓解，体温恢复 正常，复查胸部X线片显示肺部炎症吸收良好。
教训与反思
病例诊断过程中的不足
01
在诊断过程中，应更加详细地询问患者病史和家族史，以便更
准确地判断病情。
治疗过程中的不足
02
在治疗过程中，应加强对患者的观察和监测，及时调整治疗方
呼吸科教学查房
酸血症
02
0 1
始动因素
睡眠状态下 呼吸暂停和（或）低通气
起动原因
睡眠结构紊乱
03
SAHS发病机制
咽喉扩张肌↑ （如颏舌肌、
腭垂肌）
↓咽喉气道塌陷性↑
咽气道负压↑
（气体流速↓阻力↑
咽腔狭小）
中枢型
阻塞型
气道开放
2020/12/6
力平衡理论
气道关闭
临床上以OSAHS 最为常见 OSAHS在成年人中的患病率为2%-4% 是多种全身疾患的独立危险21因素
80—84
重度 >30
<80
•AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考
OSAHS的无创治疗
气道正压通气技术
• “气流支撑机制”，防止气道塌陷 • 增加肺容量，间接扩张上呼吸道。 • 刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气
道扩张肌的张力增加。 • 消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度 • 提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善
12/6/2020
无创机械通气
床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气
人-机协调性判断 主要是指患者呼－吸气时相与呼 吸机高－低压力转换是否一致 通气效果
——及时调整、与患者交流
通气效果判断 • 呼吸困难症状缓解 • 辅助呼吸肌动用消失/减少 • 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清
难点 睡眠呼吸暂停低通气综合征发病机制 专科临床思维
02
病例汇报
汇报医师：王稼俊
主诉：睡眠打鼾10年，加重伴胸闷、气短1月
姓名：郭XX 性别：男 入院时间:2020.10.21
年龄：59岁 职业:退休 籍贯：青海西宁
患者10余年前出现睡眠中打鼾，家属反映有呼吸暂停现象，白天乏力嗜睡，尤以久坐时为
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精品文档
鉴别诊断
一、漏出液
•常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，
强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸 腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身 水肿。腹膜透析胸腔积液类似腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。如不 符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。
医源性
临床常见疾病
充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞
胸膜炎（结核、肺炎）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺 梗死、膈下炎症
低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水 肿
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常
主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等产生的血胸、脓 胸、乳糜胸
延展问题
咳嗽的诊断与治疗
精品文档
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
病例特点
• 1、患者中年男性，45岁。
• 2.、主因：“间断咳嗽伴发热1周”
• 3、现病史：1周前受凉后出现主诉症状，进行性加重，服用头孢类抗生
素及感冒药治疗效果不佳。
• 3、入院查体：左肺叩诊清音，右肺卧位时前胸部叩诊呈清音，右侧肩
胛下角线第七肋间以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。
• 4、辅助检查：中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示
该患者间断咳嗽伴发热，进一步完善检查明确。
精品文档
鉴别诊断
一、渗出液
2、结核性胸膜炎：多见于青壮年，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等
结核中毒症状，胸水检查以淋巴为主，蛋白质多大于40g/L，ADA增高， 沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，胸膜活检阳性率到60%-80%，PPD皮试 强阳性。
该患者中年男性，伴发热、干咳，待行胸腔穿刺并完善相关检查明确。
精品文档
鉴别诊断
一、渗出液
3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液：常有肺癌，淋巴瘤直接侵犯或转移至
胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年 人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增 长迅速，CEA>20ng/L，LDH>500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸 部影像学，纤维支气管镜及胸腔镜等活检，有助于进一步诊断和鉴别。疑 为其他器官肿瘤需进行相应检查。
该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。
精品文档
需要讨论的问题
• 1、胸水的病因分类 • 2、渗出液与漏出液的区分要点 • 3、良性和恶性胸水的鉴别
精品文档
胸水的病因分类
胸水的病因及发病机制 胸膜毛细血管内静水压升高 胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤
精品文档
初步诊断
• 1、右侧胸腔积液性质待定：结核？ • 2、肺部感染 • 3、高血压病（2级） • 4、肝包虫病
精品文档
鉴别诊断
一、渗出液
1、类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细
胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支 气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草绿色甚 或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。
右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考 虑肝包虫钙化，我院胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积 液并精品文右档 肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？
既往史
发现血压升高3年，血压最高140/100mmHg,未于口服药物；20年前 确诊肝包虫，于当地医院治疗；否认冠心病、糖尿病。
呼吸内科教学查房
主查教师：张 红 主 任
实习医生：拓文宇丽 金 莎
2016年9月29
现病史
患者自诉1周前于受凉后出现咳嗽、发热症状，自觉咳嗽逐日加重， 坐立位明显？，无时间规律，与接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味无 关，自觉发热（未测体温），发热以下午及夜间明显，无咳嗽，咯血，胸 痛，呼吸困难症状，不伴有寒战、盗汗，无心悸、头晕、头痛、腹痛、腹 泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、乏力。自行口服头孢类抗生素级感冒药物 治疗，咳嗽、发热症状改善不满意。患者于2天前就诊于中宁县中医医院 门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深 18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。建议就诊上级医 院就诊。患者遂就诊我院门诊完善胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出， 右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？门诊 以“右精品侧文档胸腔积液性质待定”收住我科。病程中，患者神清，精神可，饮食、 睡眠可，大小便通畅，近期体重无明显变化。
精品文档
渗出液与漏出液的区分要点
原因 外观 比重 Rivalta试验 蛋白定性（定量）
葡萄糖定量 细胞计数
胸水蛋白/血清蛋白 胸水LD精H品/文血档 清LDH
漏出性胸水 液体漏出所致 透明清亮，静置后不凝固 <1.018 阴性 阴性（<30g/L）
渗出性胸水 炎症所致液体渗出 草黄色，稍浑浊，易于凝固 >1.018 阳性 阳性（>30g/L）
与血糖相近 细胞数<100*106 /L（以淋巴细胞和 间皮细胞为主）
<0.5
<0.6
低于血糖水平 白细胞>500*106 /L
>0.5 >0.6
良性和恶性胸水的鉴别
胸水LDH(U/L) 腺苷脱氨酶ADA（U/L）
良性胸水 >200 >45 <20
精品文档
恶性胸水 >500 <45 >20(伴血CEA增高）