2016年重点民生实事 项目重性精神疾病患者救治救助申报、审批表
重大疾病医疗救助审批表
201年月日
申请重大疾病医疗救助必备资料
诊断证明、出院小结粘贴处：
医疗收费票据粘贴处：
编号：
武汉市贫困群众重大疾病医疗救助
申请审批表
所在辖区：区街(乡镇)
居(村)委会
申请人姓名：
申请局印制
武汉市财政局
个人申请
本人因患疾病，实际支出医疗费元，特申请重大疾病医疗救助，并对以上情况真实性负责。若不实，愿承担相应处罚。
申请人签字：
201年月日
经调查核实，患者在住院治疗期间，实际支出医疗费用元，剔除有关减免费用元，申请医疗救助元，并得到本人认可，请按有关规定办理。
青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表
青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表一、申请人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生年月：4. 身份证号码：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、疾病诊断信息1. 精神障碍类型：2. 疾病诊断时间：3. 诊断医院：4. 主治医生：三、住院信息1. 住院时间：2. 出院时间：3. 住院医院：4. 住院科室：四、费用明细1. 住院费用总额：2. 个人支付费用总额：3. 申请补助费用总额：4. 补助费用明细：•药品费用：•检查费用：•治疗费用：•手术费用：•其他费用：五、申请理由1. 疾病情况描述：2. 家庭经济状况：3. 是否享受其他医疗保障政策：4. 申请补助的原因和意义：六、申请人签字1. 申请人签字：2. 日期：在青浦区，严重精神障碍患者的住院费用补助申请表是帮助患者申请经济补助的重要文件。
本文将详细探讨该申请表的各个要素及其重要性。
一、申请人基本信息在申请表的第一部分，申请人需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、家庭住址和联系电话。
这些信息是核实申请人身份和联系方式的重要依据，有助于相关部门进行审核和联系。
二、疾病诊断信息在第二部分，申请人需要提供疾病诊断的相关信息，包括精神障碍类型、疾病诊断时间、诊断医院和主治医生。
这些信息是核实申请人疾病情况的重要依据，有助于相关部门进行评估和判断是否符合补助条件。
三、住院信息第三部分需要提供申请人的住院信息，包括住院时间、出院时间、住院医院和住院科室。
这些信息是核实申请人住院情况的重要依据，有助于相关部门了解住院治疗的具体情况。
四、费用明细在第四部分，申请人需要提供住院费用的明细，包括住院费用总额、个人支付费用总额和申请补助费用总额。
此外，还需具体列出补助费用的明细，如药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用和其他费用。
这些费用明细是核实申请人经济状况和补助需求的重要依据，有助于相关部门进行审批和决策。
五、申请理由在第五部分，申请人需要详细描述疾病情况、家庭经济状况以及是否享受其他医疗保障政策。
平凉市贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表
平凉市贫困严重精神障碍患者抗精神病药
物治疗补助申请表
姓名性别民
族
出
生
年
月
联系
电话
身份证号家庭地址
疾病诊断诊断机构
监护人姓名与患者
关系
邮
编
联系
电话
监护人家庭地址
家庭经济状况□家庭人均收入低于城乡居民最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难
享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗保险 □享受城镇居民基本医疗保
险 □享受新型农村合作医疗保险
□享受医疗救助； □享受其他医疗保险； □无医疗保险
个人
或监
居
（村）
委会意
审核
人：
护人申请
申请
人：
年
月 日
见公
章
年
月 日
乡镇
（社区）意见
审核
人：
公
章
年
月 日
项目办
审批意
见
审核
人：
公
章
年
月 日
注：①本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人；②申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件；③本表及有关证明复印件由项目办存档。
大病关爱救助申请审批表
宜昌市城区大病关爱救助申请审批表
姓名性别
户籍出生年月相联系人联系电话
工作单位片家庭住址
患病种类身份证号
申请
救助
理由
申请人：
年月日
村（居）委
会审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
乡镇（街办）
审核意见
负责人签字：（盖章）
年月日
报销费用明细报销费用区慈善协会医疗总费用医疗保险大病保险商业保险报政府救助
合计
报销费用报销费用销费用金额
（高新区社
管办）审核
意见
市慈善总会项目部审核结论
市慈善总会审批意见
申报
说明
自负费用申请救助金额
负责人签字：（盖章）
年月日
核算救助金额
经大病关爱评审会评审，符合救助条件，同意给予救助。
负责人签字：（盖章）
年月日1、“申请救助理由”栏须如实填写家庭人口、经济状况、患何种疾病，以及自
负医疗费无力支付原因等情况。
2、各地在申报时，须将《宜昌市城区大病关爱救助实施办法》第十三条规定的材料依次附后。
3、申请救助金额由各区慈善协会（高新区社管办）按《办法》规定的救助比例
如实核算填写。
4、申请人应如实填写和提供所需资料，负责审核的单位要认真履责，否责，一律取消被救助对象的资格，同时对相关单位和人员予以严肃追责。
5、市慈善总会将对拟救助的对象在公众媒体上公示，若救助对象不同意公示，
视为放弃救助。
精神病人药物救助申报审批表
附件1.长沙市精神病人药物救助服务协议书甲方：区（县、市）社会救助局乙方（监护人）：被监护人姓名：（以下称“救助对象”）为进一步做好精神病人药物救助工作，帮助患者减轻痛苦和家庭经济负担，经甲乙双方协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。
甲乙双方权利义务一、乙方作为区（县市）街道（乡镇）社区（村）（被监护人姓名）的监护人，愿意依法履行监护职责。
二、乙方同意救助对象作为甲方的定期服务对象，自愿接受甲方提供的精神病人药物救助，并凭救助卡按期到就近巡诊点（医院）免费领取基本控制性精神药品和进行常规检查。
三、甲方按《长沙市精神病人医疗救助办法》的有关规定，将乙方的被监护人（以下称“救助对象”）作为药物救助的服务对象，免费定期为其提供基本控制性精神药品和常规体检服务。
四、甲方聘请定点医疗机构的专业医生定期到巡诊点为乙方提供巡诊发药，巡诊内容为精神病单病种。
五、乙方督促并协助救助对象按要求到就近巡诊点接受药物救助和体检服务，承诺做到每年领药次数不少于10次（市辖区）/5次（县市）；接受免费体检不少于4次（市辖区）/2次（县市）。
六、乙方应按照医嘱或遵循甲方嘱托做好救助卡、救助药品保管和被监护人的日常服药的监护工作，督促救助对象按医生要求按时服药，确保不发生用药安全事故。
凡因救助卡、救助药品保管和服用不当造成的一切后果概由乙方和救助对象承担。
声明与保证七、所有药物都有可能存在不良的副作用，甚至有不可预见或不可避免的严重副作用，乙方和救助对象应对上述情况予以充分理解，并愿意承担相应的风险与责任。
八、乙方保证向甲方提供的所有申请资料真实、有效、合法；接受甲方救助是乙方的真实意愿。
九、乙方和救助对象承诺尊重甲方及其医护人员的劳动、人格权、人身权，如有违反或侵害，愿承担相应的民事责任。
十、甲方及其医护人员根据救助对象的需要提供长沙市民政部门确定的救助药品目录内的药品。
鉴于救助经费所限，甲方不能保证足量供应较贵重的药品。
如乙方有需要，可自行到医院购买补充。
精神病,免费,救治审批表,及,协议书
赣州市贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表住院治疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。
2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。
3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。
赣州市贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。
1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。
2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。
3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。
4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。
5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。
6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。
本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
患者姓名：性别：出生年月：年月日现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日。
贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表
德州市第二人民医院
贫困、残疾救助患者申请审批表科室：
姓名性别民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址户口
类别
农业户口□
非农业户口□
疾病诊断诊断机构名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况（打√）1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济贫困、流浪、乞讨□
4.残疾、烈军属□
享受医疗保险情况（打√）1.享受城镇职工基本医疗□
2.享受新型农村合作医疗□
3.享受医疗救助□
4.享受城镇居民医疗保险□
5.无医疗保险□
患者或监护人申请1.惠民政策（免收挂号、门诊治疗、急诊挂号等）；
2.减免：医疗费 %，检查费 %，手术费 %，放射费 %；
3.救助。
申请人：
年月日
街道（村）
委会意见
审核人：
（公章）：
年月日
院长审批意见
院长签字：
（公章）：
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。
3、本表及有关证明复印件一式两份由医务科和就诊科室于病历中保存。
重性精神病项目所用到的表格(乡镇 4)
表格2《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录资料
2016年重性精神病患者管理治疗项目资料收集目录一、文件资料（各类重性精神病相关的文件和学习资料、文件按年度分类、会议学习资料按需集中统一收集保管，会议学习通知需有领导签字批准XX参加会议字样）二、管理登记簿和花名册三、服药患者管理（项目患者资料应和残联服药资料分开管理存放）1、服药患者名单（附表1）2、贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表（附表2）3、服药患者一览表（附表2）4、用药处方及复诊记录表（附表3）5、补助药品领取委托书（附表4）6、药物使用知情同意书（附表5）7、药物发放登记表（附表6）8、服药患者专项化验及复诊登记表（附表7，此表是汇总表，一年一张表，个人化验单装入个人档案）四、应急处置与随访指导1、应急处置汇总表（附表8，如有，按月填表）2、重性精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表9）3、重性精神疾病应急医疗处置记录单（附表10）4、随访技术指导登记表（附表11，与应急处置汇总表要对应）五、与公安机关信息交换1、高风险患者汇总表（附表,12，每月一张，有就填）2、高风险患者信息交换记录单（附表13）六、宣传及家属护理教育1、健康知识教育宣传活动（每年10月10日世界精神卫生日开展一次针对全辖区人群的健康知识宣传活动）⑴签到册⑵图片⑶小结2、家属护理教育（每年两次针对患者家属的家属护理教育）⑴家属护理教育登记表（附表14）⑵护理教育资料⑶图片，小结七、重性精神病患者信息沟通互通协商工作记录（附表15，每季度至少一次）八、患者筛查诊断工作重性精神疾病线索调查登记表（附表16，原件交疾控中心保存）九、培训（每年对村医至少开展两次培训，每次培训必须进行考试，考试成绩应作为基本公共卫生服务经费发放依据之一）⑴培训通知⑵培训议程⑶培训课件（内容）⑷培训小结（含至少2张图片）十、督导（每季度至少开展一次对村级工作督导，可结合基本公共卫生工作一同开展）⑴督导通知⑵督导内容及过程记录（内容至少涵盖检出率、管理率、规范管理率、包括随访真实性和治疗情况的核查）⑶督导小结（含至少2张图片）附表1清镇市（）服药患者名单附表2贵州省贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表附表2县（市、区）乡（镇、社区）2014年度严重精神障碍病人服药一览表2、每个患者一条信息，请勿重复填写。
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2016年重点民生实事项目重性精神疾病患者救治救助申报、审批表
患者姓名性别民族出生年月
患者身份证
号监护人
姓名
工
作
单
位
家庭详细住
址联系电话
家庭经济状
况□城镇、农村低保家庭
□低收入家庭或经济困难家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
医疗保险情
况□享受农村合作医疗□ 城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□无医疗保险
对象类型□公安机关及人民法院作出强制医疗决定的贫困重性精神疾病患者。
□有肇事肇祸行为或危险性评级在3级及以上且家庭贫困的重性精神疾病患者。
□关锁及流浪重性精神疾病
监护人申请
申请人：
年月日
村、乡、社区
卫生机构/村
民组/街道办/居委会意见
审核人：
公章
年月日
定点医院
复核情况
患者诊断简述：
审核人：公章
年月日县级卫生/
民政部门意见审核人：公章
年月日。