妇产科医疗质量考核细则
妇产科医疗质量控制实施细则及方案
妇产科医疗质量控制实施细则及方案一、背景与目的随着社会的发展和医疗技术的进步，妇产科医疗质量控制已成为保障妇女健康和婴儿安全的重要环节。
为进一步提高妇产科医疗质量，确保医疗安全，提高患者满意度，制定本实施细则及方案。
本实施细则及方案旨在规范妇产科医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗服务水平，保障患者权益，促进医疗资源的合理利用，提高医疗机构的社会效益和经济效益。
二、管理体系1.妇产科医疗质量控制小组（1）妇产科医疗质量控制小组由科主任担任组长，护士长、医疗质量管理员及相关部门负责人担任成员。
（2）妇产科医疗质量控制小组负责制定本科室医疗质量管理制度、工作计划和措施，并组织实施。
（3）妇产科医疗质量控制小组负责对本科室医疗质量进行监督、检查和评估，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
2.医务人员自我管理（1）医务人员应严格执行医疗质量管理制度和诊疗规范，保证医疗安全。
（2）医务人员应积极参加医疗质量控制培训和学习，提高自身医疗技术水平。
（3）医务人员应加强医患沟通，尊重患者意愿，提高医疗服务质量。
三、医疗质量控制内容1.疾病诊疗常规和药物使用规范（1）根据妇产科专业特点和发展趋势，制定和完善本科室疾病诊疗常规和药物使用规范。
（2）医务人员应严格执行疾病诊疗常规和药物使用规范，确保医疗安全。
2.医疗文书管理（1）医务人员应认真书写病历、检查报告等医疗文书，保证医疗文书的真实、准确、完整。
（2）医疗文书应规范管理，确保归档及时，便于查阅。
3.医疗设备管理（1）妇产科医疗设备应定期检查、维护，保证设备正常运行。
（2）医务人员应熟练掌握医疗设备的使用方法，确保医疗设备的安全有效。
4.患者安全管理（1）加强患者安全管理，预防患者跌倒、压疮等意外事件的发生。
（2）建立健全患者安全事件报告制度，对发生的安全事件进行调查、分析和处理，并提出整改措施。
四、质量控制与改进1.妇产科医疗质量控制小组定期对本科室医疗质量进行监测、分析、评估和改进。
妇产科医疗质量体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标1.月门诊人次；2.出院人次；3.平均住院床日；4.药品比例；5.床位使用率；6.择期手术术前平均住院日≤3天；7.处方合格率达95%；8.住院病人三日确诊率90%；9出入院诊断符合率95%；10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11传染病报告率100%；12.甲级病例90%；13.危重病人抢救成功率80%；14.医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16.术前术后诊断符合率≥85%；17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标1压疮发生率；2跌倒发生率；3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；5.24/48小时重返ICU率；6.手术患者重点并发症（手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7.胸腔镜诊疗再开胸发生率；8.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10.医疗器械不良事件报告；11.药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标妇科专业【三级医院重点专科】1.癌血清及显相诊断；2.中期妊娠引产术（有并发症）；3.内分泌RIA测定；4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术（可选）；5.卵巢癌要治术+化疗；6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。
【三级医院一般科室】1.复杂子宫全切；2.外阴癌要治术；3.宫颈癌要治术；4.子宫内膜异位诊断及处理；5.经阴道子宫切除术；6.生殖器官畸形矫形术；7.显微外科：输卵管吻合术及街口术；8.宫腔镜、阴道镜。
产科专业【三级重点科室】1.产科技术水平判断标准；2.子痫发生率（院内）：＜0.1%；3.产后出血发生率：阴道分娩＜3%～4%，剖宫产＜6%；4.产后出血死亡率：0；5.围产儿死亡率：＜12%0；6.可避免死亡（纠正院外转入者）：＜10%；7.会阴Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5%；8.会阴侧切伤口感染率：5%；9.新生儿溶血病的诊断和处理；10.产前出血（＞500毫升）的诊断和处理；11.产后出血（＞800毫升）和诊断和处理；12.产后DIC的诊断和处理；13.高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外、内）、B超、头皮血气测定；14.产前诊断：遗传、绒毛、羊水、血液；15.高危新生儿的复苏及监测处理。
妇产科质量与安全指标
临高县人民医院妇产科医疗质量与医疗安全指标（一）各项统计指标1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95%2、入院诊断与出院诊断符合率≥95%3、手术前后诊断符合率≥95%4、入院三日确诊率≥95%5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%6、特护、一级护理合格率≥90%7、病床使用率≥90%8、平均住院日≤14天9、住院产妇死亡率≤0.02%10、活产新生儿死亡率≤0.5%11、产后出血率＜5%12、择期手术患者术前平均住院日≤3天13、副主任医师以上出门诊≥2次/周14、无菌手术切口感染率≤0.5%15、院内感染漏报率≤10%16、院内感染率≤10%17、I类手术切口感染率≤0.5%18、院内急会诊到位时间≤10分钟19、急救物品完好率100%20、开展成份输血率>85%21、全血和成分输血适应证合格率≥90%22、药品收入占业务收入比例≤36%23、抗菌药物占药品比例≤20%24、住院患者抗菌药物使用率≤60%25、I类手术切口患者预防使用抗生素比例≤30%26、临床路径入组率≥30%，入组后完成率≥40%27、实施临床路径管理病历数占出院病历数≥30%28、临床路径变异率≤30%（二）病案质量标准1、住院病历甲级率≥98%2、住院病历：24小时完成，内容齐全3、首次病程记录：8小时内完成，内容齐全4、主治医师查房记录：48小时内完成5、副主任医师或主任医师查房记录：72小时内完成6、科主任查房记录：24小时内完成7、交班记录：交班前完成8、接班记录：接班后24小时内完成9、转出记录：转出科室前完成10、转入记录：转入后24小时内完成11、阶段小结：每月总结一次12、抢救记录：在抢救后6小时内完成13、会诊记录：急会诊10分钟到位，平时会诊12小时内到位，记录内容齐全14、术前小结：住院病历的手术病历均有术前小结15、术前讨论记录：中等手术以上病历均有术前讨论记录16、麻醉记录：在手术室施行的手术均有麻醉记录17、手术记录：应在术后24小时内完成18、术后首次病程记录：术后即时完成19、手术同意书：手术病人病历均有患者签署手术同意书20、特殊检查治疗同意书：需要实施特殊检查或治疗之前均有患者签署同意书21、出院记录：出院后24小时内完成22、死亡记录：在患者死亡后24小时内完成23、尸检同意书：在患者死亡30分钟内完成24、死亡病历讨论记录：在患者死亡1周内完成25、医嘱：医嘱内容及起止时间由医师书写，医师不得涂改，需要取消时，用红色黑水标注“取消”字样并签名，在抢救时可以下达口头医嘱，经抢救结束后，医师即时补记。
妇产科医疗质量评价体系与考核标准
2、门诊医疗文书书写规。
1、门诊病历书写规，符合要求。
不符合书写规酌情扣分。
5
2、门诊处方及检查申请单书写规，符合要求。
不符合书写规酌情扣分。
3
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。
1、执行《中华人民国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。
7
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。
6
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超围执业。
发现一起执业医师或护士超围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、医疗广告。
发布虚假、医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
30
4、严格执行《病历书写基本规》。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时完成入院记录，8小时完成首次病程记录，6小时完成抢救记录，24小时完成死亡记录，一周完成死亡讨论记录。24小时完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。
未在规定时间完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
产科质量管理制度和质量评估标准
产科质量管理制度和质量评估标准篇一：产科质量控制方案和评估标准产科质量控制方案和评估标准保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据有关法律法规的规定，结合我省的、我市的实际，制定安陆市妇幼保健院产科质量控制基本标准。
一、功能任务1、依法开展母婴保健技术服务；2、承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，并接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊；3、指导辖区内产科技术发展，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务；4、开展爱婴、爱母活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养；5、推广产时服务新模式及产科相关适宜技术；6、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询；7、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作8、配合完成卫生行政部门下达的指令性调研工作；10、在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。
（二）二级医院在一级医院基础上，还需承担以下工作：1、各种病理妊娠（包括异位妊娠及各种流产）；2、妊娠合并各种内外科疾病；3、妊娠合并性传播性疾病；4、异常分娩及分娩期并发症；5、胎儿发育异常及死胎；6、多胎妊娠及羊水异常；7、能解决难产问题，并接受一级医院转诊的孕产妇；8、依法开展产前咨询及产前筛查工作；9、指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。
二、设置标准与条件开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。
医院产科设置按《医疗机构管理条例》要求执行，妇幼保健院按卫生部妇幼保健机构等级评审标准执行。
（一）布局与设备配置1、医院应有独立的妇产科。
（1）科室设置门诊：有独立的产科诊断室，设有产科门诊及产科高危门诊。
妇产科工作质量考核标准
得分：
项目
指标
科室考核（总分60 分
三日确诊率≥90%
每下降1％
扣0.1分
个人考核
2 病历（包括留观病历）甲级率≥90% 下降1％
扣0.1分
3
手术前后诊断符合率≥90%
下降1％
扣0.1分
4
无菌手术切口感染率
上升0.1%
扣0.2分
5
三基考试100合格
下降5％
扣0.1分
6
执行首诊负责制
推诿病人
扣1分/次
7 危重病人有医务人员护送检查、住院 未执行一次 扣0.5分/次
8 疑难危重病人12h内有上级医师查房 未执行一次 扣0.5分/次
9
住院病历24小时完成
未做到
扣0.1分/份
10
首次病程2小时完成
未做到
11
三级查房（管床医生查房2次/天，主 任及副主任医师查房1次/周）
少一次
12
疑难危重病人突然死亡病例，及时科 内讨论、会诊并向医务科汇报
未执行一次
扣0.1分/份 扣0.1分/次
扣0.1分
13
严格手术分级管理制度
未执行
扣0.1分/次
14
传染病漏报
甲类 乙类
扣2分/例 扣0.2分/例
15
院内感染
漏报1人
扣0.1分/例
16 完善交接班登记、危重病人抢救登记 每漏1例
扣0.1分
17
医疗事故差错纠纷
按医疗事故差错纠 纷规定执行
有责任
扣0.2分/次
18
投诉
责任难分
扣0.1分/次
无责任
妇产科医疗质量控制实施细则及方案样本
妇产科医疗质量控制实施细则及方案样本一、目的为提高我院妇产科医疗质量，确保患者安全，提高患者满意度，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》、《中医病历规范（试行）》等相关规定，结合我院实际情况，特制定本实施细则及方案。
二、管理体系1.妇产科医疗质量控制小组：由科主任、副主任、护士长及临床一线医护人员组成。
科主任担任组长，负责组织、协调和监督妇产科医疗质量控制工作。
2.医疗质量控制职责：（1）制定妇产科医疗质量管理制度、工作流程及标准，并组织实施。
（2）定期对妇产科医疗质量进行监测、分析、评估和改进。
（3）组织妇产科医护人员进行医疗质量培训，提高医疗质量意识。
（4）督促、检查妇产科医疗质量控制措施的落实，对存在的问题提出整改意见。
三、医疗质量控制措施1.诊断与治疗（1）严格遵循诊疗规范和指南，确保诊断准确、治疗合理。
（2）加强病史采集、体格检查和辅助检查，不得忽视任何重要信息。
（3）积极开展多学科协作，提高复杂病例的诊断和治疗水平。
2.围手术期管理（1）术前充分评估患者病情，制定详细手术方案和应急预案。
（2）术中严格遵循无菌操作规程，确保手术安全。
（3）术后密切观察患者病情，及时处理并发症，降低术后复发率。
3.分娩管理（1）加强孕期保健，定期进行产前检查，确保母婴安全。
（2）密切观察分娩过程，及时处理异常情况，降低分娩并发症。
（3）积极开展母乳喂养宣传和指导，提高母乳喂养率。
4.医疗文书管理（1）严格遵循医疗文书书写规范，确保病历资料的真实、完整、准确。
（2）及时更新病历，反映患者病情变化和治疗过程。
（3）加强病历质控，提高病历质量。
5.用药管理（1）严格按照药物说明书和临床路径用药，确保药物安全、有效。
（2）加强药物不良反应监测，及时处理药物不良反应事件。
（3）积极开展药物合理使用培训，提高医护人员药物使用能力。
四、培训与考核1.定期组织妇产科医护人员进行医疗质量培训，提高医疗质量意识和服务水平。
妇产科医疗质量控制实施细则及方案最新
妇产科医疗质量控制实施细则及方案最新一、目的为确保妇产科医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，依据国家相关法律法规和标准，制定本实施细则及方案。
二、管理体系1. 妇产科科室医疗质量控制小组：科主任担任组长，副主任和其他相关人员组成。
负责制定和修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，组织实施，责任落实到个人。
定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。
参加医疗质控会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
2. 医务人员自我管理：在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
三、医疗质量控制措施1. 疾病诊疗常规和药物使用规范：根据妇产科专业特点和发展趋势，制定和修订本科室疾病诊疗常规和药物使用规范，确保医疗活动符合规范要求。
2. 首诊医师负责制：严格执行首诊医师负责制，确保患者初次就诊时，由具备相应资质的医师进行全面的病情评估和诊疗方案制定。
3. 三级医师负责制度：确保各级医师在诊疗过程中，按照各自的职责和资质要求，对患者的诊疗方案和治疗过程进行把关，确保医疗安全。
4. 会诊制度：在需要时，及时组织相关科室进行会诊，确保患者得到多学科的综合治疗和护理。
5. 病例讨论制度：对复杂、疑难病例进行讨论，共同探讨诊疗方案，提高医疗质量。
6. 医疗质量监控：建立医疗质量监控体系，对医疗活动进行动态监控，及时发现和处理问题，确保医疗质量的持续提升。
7. 医疗质量评价：定期对医疗质量进行评价，包括病历质量、手术质量、护理质量等方面，对存在的问题进行分析和整改。
8. 医务人员培训和教育：加强医务人员的培训和教育，提高其专业素质和医疗技术水平，确保医疗质量。
9. 患者安全管理：加强对患者的安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷的发生，确保患者的权益。
四、医疗质量改进1. 持续改进医疗质量：通过定期评估和监控，发现存在的问题，制定整改措施，持续改进医疗质量。
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4
查科室及个人业务学习记录和签到表，每缺一人次扣1分
一次未做到扣1分
三、医德医风
1、文明礼貌服务，无生、冷、推现象
2、廉洁自律，无吃、拿、卡、要，无收受红包现象
3、病人及职工满意率≥95％
3、每发现一处不合格扣0.5分
4、抽查门诊病历和现诊病历，一人次不符合要求扣1分。记录每发现一处不合格扣0.5分，一处非亲笔签名扣1分
5、根据三级医师查房制度的规定，上级医师未按规定查房者，扣2分
无故不参加上级医师查房者，扣1分
6、每发现一处不合格扣0.5分
7、每下降1％扣0.2分
十四、统计指标、物价及药品比例
9
1、手术前一天无病程记录扣1分
2、缺术前小结扣1分
3、缺一次讨论记录扣2分，一次未上报扣1分
4、缺一次扣1分
5、一次未及时按规定记录或签字扣1分
十三、医疗质量
1、门诊、住院部申请单或会诊单等填写完整、规范。各种登记完整。
2、病人入院交门诊病历，出院时交病人带走（写出院小结和出院医嘱）
3、病历应8小时完成首次病程记录，24小时内必须完成住院志，入院头三日每天记录，三天以后，若病情稳定三日一记，病情出现变化应随时记录，住院一月以上者，应有阶段小结
10
1、每接到投诉一次扣1分
2、每投诉查实一人次扣2分
3、向病人和其他科室工作人员各发调查表，综合满意率每下降1％扣1分
四、交接班：新病人、危重病人、待产临产病人、病情变化显著者均应交班，包括主要病情、治疗情况、进一步的观察内容及处理措施
4
查交接班记录，每缺一项次扣1分
五、病历入库要求与质量
1、出院病历在规定时间内入库
妇产科工作质量考核细则
考核时间:年月 日考核科室：
考核内容
总分
考核办法及标准
实得分
一、劳动纪律
1、遵守劳动纪律，服从安排，着装整齐、规范
2、严格执行请销假制度
4
不定时抽查，一人次不符合要求扣1分。每投诉查实一人次扣1分。不服从安排一次扣2分
二、政治及业务学习
1、按时参加医院和科内组织的政治和业务学习，认真学习文件和会议精神，并有记录
2、病历质量达到《湖北省医疗机构病历书写规范》的要求
15
1、一份次未按时入库扣1分
2、对每份病历按《湖北省病历书写质控评分标准》评分，发现一份丙级病历扣10分。
六、危重患者抢救，危重、疑难、死亡病例讨论
1、危重患者抢救有病情分析、诊断、措施、结果；有上级医师指导意见，并记录签名
2、告病危者36小时内开展科内讨论
1、入院与出院诊断符合率≥90％
2、急危重症抢救成功率≥80％
3、病床使用率≥70％
4、严格执行物价规定
4
查统计资料和归档病历
1、2、3项，任意一项下降1％扣0.2分
4、每查实超标收取患者费用一次扣1分
实得总分：
3、发生差错、事故及时处理并上报；及时妥善处理医疗纠纷、投诉，科内不能处理的应及时上报医务科并配合处理
4、门诊、住院部按规定告知病情，并签署知情同意书
8
1、查文件夹，无防范措施扣2分
2、查登记本，无登记扣4分，缺一次登记扣1分
3、一次未及时处理扣2分，一次未按规定上报扣2分。
4、一人次未做到扣1分
九、院感
十二、手术质量
1、手术前一天有病程记录
2、：术前小结小手术或一般手术。有术前讨论不必再写术前小结
3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中等以上的手术有术前讨论记录，前三项手术及时上报医务科并填写重大手术审批表。
4、手术记录由手术医师本人在术后24小时内书写
5、术后病程记录：当天有记录，术后及时完成。术后连续三天要有病程记录
3、疑难病例讨论：7日未确诊者科内立即组织讨论，仍不能确诊者立即申请医务科安排院外专家会诊并讨论
4、死亡病例一周内开展科内讨论
10
1、现场抽查：危重患者抢救一次未记录扣1分，记录不完整扣0.5分；一次无上级医生参与指导扣1分，未签名扣1分
2～4、查讨论记录本、病历，每发现一次未及时讨论扣1分，一次未讨论扣2分，一次讨论不充分扣0.5分，一次讨论没有科主任或副主任医师参加扣0.5分
4、管床医师至少每日查房一次。记录、签字完整
5、上级医师在规定时间内作指导性查房。并有查房及指导意见
6、医嘱、检查合理
7、处方合格率≥98％
18
抽查现诊病历、会诊单5份、申请单每位医生5份、处方每位医生10份
1、每发现一份不合格扣0.2分，不按规定登记一次扣1分。
2、缺一份门诊病历扣1分。出院病历中发现一份门诊病历扣0.5分
七、会诊有记录、有签字
1、院内一般会诊24小时内、急会诊15分钟内、抢救性会诊随请随到
2、院外会诊有经审批盖章的会诊单
3
查会诊记录和病历记录
1、院内会诊一次未做到扣1分，一次不及时扣1分
2、院外会诊一次无经审批盖章的会诊单扣1分
八、医疗安全
1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施
2、有医疗差错、事故、纠纷登记本，有登记记录
按《医院感染管理ห้องสมุดไป่ตู้制规范》进行操作和报告院内感染
4
每发现一次不按规定操作扣1分，院感漏报率超过规定扣1分，院感发生率超过10％扣1分
十、计划生育等政策性工作
严格执行“两非”规定
4
不按规定登记，一次扣2分
十一、教学与科研
1、实习、进修、转科医生有指定带教人员，有登记，有结业评语
3
1、查记录本，每缺一人次记录扣1分，缺一次结业评语扣1分