留守儿童走访、劝返记录表
留守儿童走访记录表
留守儿童劝返工作记录
强调安全注意事项：1.预防食物中毒2.预防消防安全
走访调查对象签字：
安全隐患排查记录
存在安全隐患及原因：
整改措施：
劝返方式和劝返情况
方式：（现场劝返、电话劝返、qq劝返、信件劝返等）
劝返情况：
劝返结果：
附件6
档案号：
走访帮扶及劝返工作记录
时间：年4月日
走访调查对象
住址
走访调查工作人员
走访调查谈话记录：
1.孩子在家听话吗？做家务吗？完成作业吗？
2.孩子与父母常联系吗？父母经常寄钱回家吗？一般寄多少？你平时和父母联系吗？放假有没有去父母打工的地方？ห้องสมุดไป่ตู้
3.父母不带孩子出去的原因是什么？孩子平时和他们会不会觉得生疏？
留守儿童访谈帮扶记录表格
班级： 家访老师：
姓名
性别
年龄
性格特点
体质状况
兴趣爱好
监护人姓名、电话
父母姓名、地点、电话
家访内容：
徐圩乡高湖小学留守儿童家访记录表
班级： 家访老师：
姓名
性别
年龄
性格特点
体质状况
兴趣爱好
监护人姓名、电话
父母姓名、地点、电话
家访内容：
徐圩乡中心小学留守儿童
心理疏导记录表
学生姓名
疏导教师
疏导时间
疏导地点
学生存在问题
疏导过程、措施
疏导效果
徐圩乡中心小学留守儿童
心理疏导记录表
学生姓名
疏导教师
疏导时间
疏导地点
学生存在问题
疏导过程、措施
疏导效果
徐圩乡中心小学代理家长登记表
2010年9月
代理家长姓名
认领留守儿童姓名
王慧民
王志强、朱玉强、夏子君、陈家乐
留守儿童帮扶小组名单
帮扶留守儿童姓名
留守儿童编外家长
留守儿童帮扶小组组长
留守儿童帮扶小组组员
用于科普，若有不当之处，请指正!
徐圩乡中心小学留守儿童谈心记录
留守儿童
姓名
性别
所在班级
谈话人
姓名
谈话时间
谈话地点
谈话
内容
摘要
谈话
效果
徐圩乡中心小学留守儿童帮扶记录
班级
辅导教师
辅导时间
辅导地点
辅导学生
学生存在问题
帮教内容、措施
帮教效果
徐圩乡中心小学留守儿童帮扶记录
班级
辅导教师
辅导时间
留守儿童走访记录表
东边县留守儿童家长劝返记录表
劝返内容：江文艳爸爸，你这几天有没有想过要回家陪孩子呢？孩子需要你的陪伴
劝返结果：我这边事情很忙回不来，成为留守儿童是正常的，不然也不会有这一项政策 劝返人：马琼
东边县留守儿童家长劝返记录表
家庭住址
东边县 东边 镇（街道）对面坡 村 大坪子 组
姓名
性别 年龄
就读学校
儿童信息
父亲姓名 家长信息
母亲姓名
联系时间 劝返内容：
联系 电话
劝返记录一 联系对象
外出 地点
昆明
劝返结果：我最近这边工作比较忙，没有时间回来，孩子从小都是爷爷奶奶带大的
Hale Waihona Puke 劝返记录二联系时间
联系对象
留守儿童活动走访记录
留守儿童活动走访记录附件1XXX关于进一步加强留守贫困学生心理关注——“百校千师爱留守”走访活动登记表学校（盖章）：XXX走访对象姓名家庭住址走访人姓名XXX学校班级六年级安徽淮南市寿县丰庄镇曹洼村XXXXXX走访时间2017.12.15走访对象家庭背景父母在上海打工，和弟弟随爷爷奶奶一起生活，前不久爷爷去世，欠下一切债务。
1.与孩子谈心让孩子明白父母外出打工的不得已。
明白父母这样做也是为了这个家和自己的将来。
2．与孩子的家长交谈，让他们明白孩子走访过程的需要不仅仅是物质上的满足，还需要精神上的沟通和生活上的关爱。
1.领导带头指挥，教师全员参与，构成协力。
2.建立留守儿童档案，确保工作有对象有重点。
辅导战略3.鼓励孩子多参加黉舍组织的。
4.发展学生互帮互助。
1附件1XXX关于进一步加强留守贫困学生心理关注——“百校千师爱留守”走访活动登记表学校（盖章）：XXX走访对象姓名家庭住址走访人姓名XXX黉舍班级六年级安徽淮南市寿县丰庄镇五里村邵庄XXX走访时间2017.12.18走访对象家庭背景孩子在校成绩优异，父母外出打工。
随爷爷奶奶一起生活。
1.与孩子谈心让孩子明白父母外出打工的不得已。
明白父母这样做也是为了这个家和自己的将来。
2．与孩子的代理家长交谈，让他们明白走访过程孩子的需要不仅仅是物质上的满足，还需要精神上的沟通和生活上的关爱。
1.领导带头指挥，教师全员参与，构成协力。
2.建立留守儿童档案，确保工作有对象有重点。
辅导战略3.勤家访，勤沟通，开展有益的活动。
4.培养学生孝敬怙恃长辈，尽孝道。
2附件2淮南市教育系统“最暖留守家”举荐表黉舍名称寿县丰庄镇XXX负责人XXX留守儿童数80黉舍要充分发挥教育功能，减轻留守儿童的生理压力。
由于怙恃双双外出务工，留守儿童在生理上存在许多困惑，因此黉舍除提供良好教育的同时更要注重他们的身心健康发展。
留守儿童要在他们身上倾注更多的关爱，增强他们的自我保护意工作开展识。
留守儿童家访记录
首先将孩子在校的学习情况告家长﹙孩子的姨妈﹚，是不是对孩子的监管不到位，学习缺乏辅导，缺少父母的关爱，有思想上的原因，所以学习进步不大。
家访效果
经过与家长及孩子的交流，了解喻子实在姨妈家寄居，心理有障碍，缺乏自信心。
家访人签名
接待人签名
下辛府学校留守儿童家访记录表
留守儿童姓名
郭东祥
委托监护人电话
家访人签名
接待人签名
下辛府学校留守儿童家访记录表
留守儿童姓名
王浩然
委托监护人电话
家庭住址
万安镇下辛府村
留守儿童基本情况（学业、品质、特长、家庭等）
学习成绩一般，很懂事，比较守纪，上课发言积极。但孩子学习不懂方法，没有良好的读书习惯，写字经常出错，学习效果不佳。
家访时间
2015、3、15
家访目的
不知道是什么原因，近一段时间家庭作业不能按时完成，做作业出手就写错字，学习有所下降。
家访内容
与家长取得思想一致，形成家校共抓。
家访效果
经过与家长及孩子的交流，了解了孩子心理有障碍，缺乏自信心。
家访人签名
接待人签名
下辛府学校留守儿童家访记录表
留守儿童姓名
刘圣炜
委托监护人电话
家庭住址
万安镇下辛府村
留守儿童基本情况（学业、品质、特长、家庭等）
孩子近段时间成绩下降。
家访时间
2016、9、25
家访内容
1、由于孩子性格内向，在校时不爱与同学交谈，上课也不喜欢举手回答问题，对于班上的活动也不是特别的热心。老师首先将这些告诉家长，希望平时多与孩子进行思想上的交流与沟通。
2、了解孩子在家里的表现，比如回家后是否按时完成作业，早上是否起床读书等，在家是不是听奶奶的话。
留守儿童家访记录
留守儿童家访记录————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ下辛府学校留守儿童家访记录表留守儿童姓名王浩然委托监护人电话家庭住址万安镇下辛府村留守儿童基本情况（学业、品质、特长、家庭等) 孩子成绩一般,学习自觉性较差,性格上有点内向,因此平日里很少说话，做作业不够认真，自觉不工整，还经常有旷课现象，而且不爱请假。
家访时间２01４、１０、25家访目的了解孩子在家里面的情况,同时向家长反映近段时间孩子在学校的表现。
并了解学生不爱上学的原因。
家访内容１、由于孩子性格内向，在校时不爱与同学交谈,上课也不喜欢举手回答问题,对于班上的活动也不是特别的热心。
老师首先将这些告诉家长，希望平时多与孩子进行思想上的交流与沟通。
2、了解孩子在家里的表现,比如回家后是否按时完成作业,早上是否起床读书等，在家是不是听奶奶的话。
家访效果经过与家长及孩子的交流,现在孩子上课也能积极回答问题了,也在慢慢的与同学玩耍,并较少缺课了。
家访人签名接待人签名下辛府学校留守儿童家访记录表留守儿童姓名王浩然委托监护人电话家庭住址万安镇下辛府村留守儿童基本情况（学业、品质、特长、家庭等) 学习成绩一般,很懂事,比较守纪，上课发言积极。
但孩子学习不懂方法，没有良好的读书习惯，写字经常出错,学习效果不佳。
家访时间２015、3、 1５家访目的不知道是什么原因，近一段时间家庭作业不能按时完成，做作业出手就写错字，学习有所下降。
家访内容首先将孩子在校的学习情况告家长﹙孩子的姨妈﹚，是不是对孩子的监管不到位，学习缺乏辅导,缺少父母的关爱,有思想上的原因，所以学习进步不大。
家访效果经过与家长及孩子的交流，了解喻子实在姨妈家寄居,心理有障碍,缺乏自信心。
家访人签名接待人签名下辛府学校留守儿童家访记录表留守儿童姓名郭东祥委托监护人电话郭心杵家庭住址万安镇下村留守儿童基本情况(学业、品质、特长、家庭等）学习成绩一般,比较守纪，上课发言积极。