ESD和EMR术临床路径(2016年版)
内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜下黏膜切除术(EMR)区别
内镜黏膜下剥离术(ESD)与内镜下黏膜切除术(EMR)区别内镜粘膜下剥离术（ESD）与内镜下粘膜切除术(EMR)内镜粘膜下剥离术（ESD）：是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。
内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。
有的病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术（EMR）。
但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验，在此基础上逐渐发展为内镜下粘膜剥离术（ESD）。
ESD禁忌症：严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍，病变抬举症阴性，不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。
并发症：出血：ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生。
后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。
穿孔：穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应亲昵观察镜下图象和患者的生命体征。
腹痛：腹痛是ESD术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为常规剂量质子泵抑制剂（PPI），2/d，共8周。
术后第1-3天禁食，继而进流质，在过渡至半流质及软食。
感染：一般表现为体温上升，白细胞，中性粒细胞升高，对症处理，及抗生素的使用。
1增生性糖尿病视网膜病变临床路径(中华医学会2016)
增生性糖尿病视网膜病变临床路径（2016年版）一、增生性糖尿病视网膜病变临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为增生性糖尿病视网膜病变（ICD-10: E11.301+）行玻璃体切除术（ICD-9-CM-3：14.74001）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社）1.症状：视力下降、视物变形、视物遮挡感等。
2.体征：眼底检查可见视网膜新生血管，玻璃体积血、混浊机化，视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离等。
3.辅助检查：眼部B超提示玻璃体积血、视网膜脱离等（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社1.行玻璃体切除术指征：（1）玻璃体积血不吸收，超1-3月；（2）视网膜前增殖膜形成；（3）牵拉性视网膜脱离。
2.手术方式：（1）根据术中眼底情况，可联合视网膜激光光凝术、视网膜前膜切除术、视网膜复位术、复杂玻璃体视网膜手术、玻璃体腔硅油注入术/注气术、玻璃体腔注药术等。
（2）如合并白内障，可联合白内障摘除术、人工晶状体植入术或人工晶状体悬吊术等。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合（ICD-10: E11.301+）: 增生性糖尿病视网膜病变编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.需行全麻手术者不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）1-3天。
1.入院常规检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血脂、血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图，X线胸片；（4）眼部A、B超；（5）监测血糖、血压。
子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径(2016年版)
子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径（2016年版）一、子宫内膜良性病变宫腔镜手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫内膜良性病变（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手术为宫腔镜手术（68.12）无宫腔镜手术的禁忌症（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：异常子宫出血，或无症状查体发现，无严重合并症。
2.体征：子宫正常或子宫增大。
3.辅助检查：超声检查。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.考虑子宫内膜良性病变，有宫腔镜手术指证：1）异常子宫出血；2）超声发现宫腔占位；2.无手术和麻醉禁忌症。
3.术前检查齐全。
4.征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：N85.901子宫内膜病变疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-3天，必须的检查项目。
1.血常规、血型。
2.尿常规。
3.生化检查（电解质、肝肾功能、血糖）、4.凝血功能。
5.输血相关感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）6.心电图。
7.胸部X线检查。
8.超声检查。
9.宫颈癌筛查。
10.阴道感染相关检查。
11.其他情况根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药临床应用指导原则》（国卫办医发[2015]43号）应用预防性抗菌药物。
2.术后48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：静脉全麻。
2.止血药物和其他必需用药(包括阿托品、速尿、缩宫素、垂体后叶素等)。
3.术后标本送病理检查：石蜡切片，免疫组化。
EMRESD规范
内镜黏膜切除术及黏膜剥离术操作规范一、内镜黏膜切除术（EMR）（一）适应证和禁忌证1．适应证（1）消化道癌前病变：包括腺瘤和各型的异型增生，现在更多的应用上皮内瘤变这个概念，对于轻度异型增生及与之相对应的低级别上皮内瘤变，可以随访也可以内镜治疗。
（2）消化道早癌：病理类型为分化型癌；内镜和内镜超声判断癌浸润深度限于黏膜层，即为黏膜内癌；病灶大小为隆起型和平坦型应小于2cm，凹陷型病灶应小于1cm，病变局部不合并溃疡，如在食管，病灶应小于周径有1/3。
随着技术的提高，EMR的适应证可适当放宽，癌侵犯到浅黏膜下层（sm1），而内镜超声或CT未发现淋巴结肿大；病灶大于3cm，需要分片切除，则为相对适应证，可行内镜分片切除（piecemeal endoscopic mucosal resection,PEMR）。
（3）消化道局灶性或弥漫性病变，活检不能确诊，需大块活检者。
2.禁忌证内镜下提示有明显的黏膜下浸润的表现，包括：组织坚硬、充气不能引起变形、有溃疡、注射后病变不能抬举等，凹陷型周边不规则及充气不变形亦为黏膜下浸润的表现，或病灶直径超过安全范围者，憩室内病灶者，肝硬化、血液病等有出血倾向者，在服抗血小板、抗凝药者，妇女月经期间。
（二）器械1.手术器械准备：内镜、注射针、抓取钳、高频电发生器、圈套器（息肉切除器）、热活检钳、透明帽等。
2.液体垫：可选择甘油果糖、玻璃酸钠、高渗葡萄糖、生理盐水等，以上溶液加少许亚甲蓝或靛胭脂，也可加1：10 000肾上腺素以减少出血（具体配制方法：1mL肾上腺素注射液+9mL生理盐水）。
（三）术前准备，详见EMR、ESD术前准备。
需列术前清单。
（四）操作方法1.内镜选择：上消化道病变用带前射水功能的胃镜在出血时能获得更清晰的术野，大肠病变根据个人操作习惯可选择胃镜或肠镜，内镜前端戴透明帽能获得更佳术野。
2.病灶定位：寻找定位病灶后，调整内镜使病灶位于视野下方，并充分冲洗病灶附近消化道，清除异物及液体，保证术野干净。
膝关节交叉韧带内固定异物反应临床路径(2016年版)
膝关节交叉韧带内固定异物反应临床路径（2016年版）（二）诊断依据。
1.病史：曾因膝关节前、后交叉韧带断裂进行手术，手术后内固定物出现异物反应，或要求取出内固定物。
2.体检：膝关节切口下内固定物位置压痛或有肿胀3.辅助检查：X线片可见内固定。
（三）治疗方案的选择及依据。
1.诊断明确的前、后交叉韧带重建后内固定物异物反应，症状明显，持续不缓解，影响正常生活和运动。
2.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为2-4天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合膝关节前、后交叉韧带重建术后内固定物异物反应。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备0-2天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝肾功能、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）膝关节正侧位X线。
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第0-2天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：膝关节探查，病灶清理，滑膜切除，内固定物取出。
3.手术内植物：无。
4.输血：无。
（九）术后住院恢复1-2天。
1.必须复查的检查项目：无。
2.必要时查血常规、血沉、CRP、凝血II号，电解质。
基层医院黏膜下注射(ESDEMR)技巧详解
基层医院黏膜下注射（ESDEMR）技巧详解黏膜下注射（Endoscopic Submucosal Dissection，简称ESD）和黏膜下剥离术（Endoscopic Mucosal Resection，简称EMR）是一种内镜下治疗早期胃癌的技术。
这两种技术在基层医院的应用越来越广泛，因为它们不需要开刀，创伤小，恢复快。
ESD技术是一种全球推崇的内镜下治疗早期胃癌的技术，它可以将肿瘤组织从黏膜层下完整切除。
下面详细介绍一下ESD的技术步骤：1.开始时，医生需要使用内窥镜将黏膜轻轻抬起。
这可以通过注射生理盐水或黏膜下注射剂到黏膜下层来实现。
2.黏膜下注射是ESD技术的关键步骤，它使得黏膜层从肌肉层中分离，形成一个类似隧道的空间。
注射剂通常是一种生理盐水或添加了一些药物的生理盐水，它有助于减少出血并提高手术的可行性。
3.黏膜下注射剂通常是由一个特殊的针头注入黏膜下层。
从内窥镜末端注射，医生可以通过监控注射速度和黏膜的反应来控制注射的深度和范围。
4.注射完成后，医生可以观察黏膜变得隆起，而肌肉层则凹陷。
5.接下来，医生可以使用特殊的刀具，如电切割或电凝割刀，将肿瘤组织切除。
6.在切除过程中，医生还需要注意避免损伤黏膜下的血管和其他重要结构。
ESD技术的优点是可以完整切除早期胃癌，减少手术残留和复发的风险。
然而，ESD技术需要内镜医生具备较高的技术水平和丰富的经验。
与ESD相比，EMR技术较为简单，适用于较小的病变。
EMR技术主要是通过注射黏膜下剥离液，然后使用吸盘或切割线圈来剥离和切除肿瘤组织。
与ESD技术相比，EMR技术的优点是操作简单易学，并且对内窥镜医生的技术要求较低。
然而，EMR技术的缺点是无法完整切除较大的肿瘤，容易导致残留和复发。
总之，黏膜下注射技术（ESD、EMR）是一种在基层医院广泛应用的内镜下治疗早期胃癌的技术。
ESD技术可以完整切除肿瘤组织，减少手术残留和复发风险，但需要内镜医生具备高水平的技术和经验；而EMR技术较为简单易学，适用于较小的病变，但无法完整切除较大的肿瘤。
胃癌联合脏器切除手术临床路径
胃癌联合脏器切除手术临床路径（2016年版）一、适用对象1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.肿瘤分期为T4b，与周围脏器浸润，无远处转移。
3.需行联合脏器切除的扩大胃癌根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9），或联合脏器切除的姑息性胃切除术（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）。
二、诊断依据根据国家卫生计生委《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN 《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.便潜血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
三、治疗方案的选择根据国家卫生计生委《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN 《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.根治性手术：对于T4b期胃癌，行根治性联合脏器切除手术。
（1）胃癌根治联合脾脏切除：胃癌直接侵犯脾实质或脾门，或脾门区转移淋巴结融合成团。
（2）胃癌根治联合胰体尾加脾切除:胃癌直接侵犯胰腺体尾部实质或脾血管。
（3）胃癌根治联合部分肝切除:胃癌直接侵犯肝脏。
（4）胃癌根治联合横结肠及其系膜切除:胃癌直接侵犯横结肠或横结肠系膜。
（5）胃癌根治联合胰十二指肠切除:胃癌直接侵犯胰头区的胰腺实质。
2.姑息手术：仅对于非手术治疗无法控制的出血、梗阻症状，且肿瘤与周围脏器浸润的胃癌患者。
四、标准住院日标准住院日为14-18天。
五、进入路径标准1.第一诊断必须符合胃癌疾病编码(ICD-10：C16)。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备术前准备（术前评估）3-4天。
EMR、ESD
边缘切开
延标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀或Hook刀 切开病变周围部分粘膜。 一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。 切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后 应用IT刀或Hook刀直接电凝出血点。 穿孔的发生多与粘膜下注射不充分和切开刀放置过 深有关。
剥离
并发症的预防及处理
处理： 1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意 识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生， 及时处理。 2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁 食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿 孔者可用止血夹夹闭。 3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无 继发穿孔的表现。 4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为 外科手术提供依据。
作用机制
EMR是 先于病变(＜2cm)的粘膜下层注射 适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病 变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后 使之成为假蒂息肉，然后高频电切除。 对于病变范围＞ 2cm者，通过内镜下行 ESD治疗，使病变整片切除。
仪器准备
1、EMR常用器械：内镜、针式电刀、高频电发生器、 圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网 篮及五爪钳等。 2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、 透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、TT刀即三 角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、 止血夹、网篮及五爪钳
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者 Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下 剥离 1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化 道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水 平高低的标志
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ESD/EMR术临床路径
（2016年版）
一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃癌拟行ESD/EMR术
（二）诊断依据。
根据《中华胃肠外科杂志》2012年10月第15期第10卷等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南
1.胃镜发现胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期癌病变。
2.病理证实。
3.必要时超声内镜明确病变侵润深度不超过SM1
（三）治疗方案的选择。
根据《中华胃肠外科杂志》2012年10月第15期第10卷等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南
1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。
2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合胃黏膜中高级别上皮内瘤变或早期胃癌。
2.符合内镜下治疗适应征。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规，血型及Rh因子；（2）尿常规；
（3）便常规+OB；（4）肝肾功能、电解质、血糖；
（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
（6）凝血功能；（7）心电图、腹部超声、胸片。
2.根据病情可选择的检查项目：
（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；
（2）超声内镜检查。
（3）腹部增强CT （4）动脉血气分析（既往有基础肺病的患者）
（七）内镜下治疗为住院后第2～3天。
1.术前完成胃镜检查和治疗同意书、全麻同意书。
2.使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房；麻醉药品及麻醉操作费、监护费用另行收取。
3.按顺序进行常规胃镜检查。
4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。
5.切除标本送病理检查，报告包括切缘及浸润深度。
6.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。
（八）选择用药。
1.术后使用静脉PPI 3天。
2.黏膜保护剂。
3.必要时抗生素治疗。
（九）出院标准。
1.无出血、穿孔、感染等并发症。
2.患者一般情况允许。
（十）变异及原因分析。
1.患者年龄小于18岁，或大于75岁者，进入特殊人群临床路径。
2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。
3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。
4.病变不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。
5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。
6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。
7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。
二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单
适用对象：胃黏膜中、高级别上皮内瘤变或早期胃癌拟行ESD/EMR术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。