麦粒肿霰粒肿手术同意书
面部肿物手术协议书
面部肿物手术协议书甲方：(患者姓名)身份证号码：(身份证号码)电话：(联系电话)乙方：(医院名称/医生姓名)执业医生资格证号码：(医生资格证号码)联系电话：(医生联系电话)根据甲乙双方自愿，在保障双方权益和手术安全的前提下，甲乙双方达成如下协议：一、手术目的和方式1. 甲方希望通过手术治疗面部肿物，并达到以下目的：(详细描述甲方的手术目的，例如去除肿物、改善面部形态等)2. 乙方依据甲方的具体情况，推荐并说明采用以下方式进行手术：(详细描述手术方式和具体操作步骤)二、手术风险和注意事项1. 手术风险：甲方了解并同意，在进行面部肿物手术过程中，可能会出现以下风险和并发症：(详细列举可能出现的手术风险和并发症，例如感染、出血、组织损伤等)，甲方已经充分知晓并决定承担相关风险。
2. 术前准备和注意事项：乙方要求甲方按照医嘱进行术前准备，并遵守以下注意事项：(详细描述术前准备和注意事项，例如术前禁食、停药、停烟等)三、术前检查和麻醉选择1. 术前检查：乙方要求甲方进行以下术前检查：(根据具体情况列举需要做的术前检查，例如血常规、心电图、CT等)2. 麻醉选择：根据甲方的情况，乙方建议采用以下麻醉方式进行手术：(列举麻醉方式，例如局部麻醉、全身麻醉等)四、手术费用和付款方式1. 手术费用：乙方与甲方商议后，双方确认手术费用为：(具体金额)，包括手术费、麻醉费、材料费、护理费等。
2. 付款方式：甲方同意在手术前支付手术费用，并按照乙方的要求选择以下付款方式：(列举付款方式，例如现金支付、刷卡支付等)五、知情同意和保密责任1. 知情同意：甲方已经详细了解手术的目的、方式、风险和注意事项，并自愿决定接受手术。
甲方已向乙方提供真实、准确的健康状况和病史信息，乙方依据相关法律法规对甲方的隐私信息承担保密责任。
2. 保密责任：甲方同意在手术过程中不向任何人透露与手术相关的信息，乙方亦承诺对甲方的个人隐私信息严格保密。
针刀治疗患者知情同意书
针刀治疗患者知情同意书
尊敬的患友您好！
首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立医患之间和谐的关系，让您得到舒心的治疗体验，请您认真阅读以下事项：
一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病、月经期等），请主动如实告知，我们将不用此治疗方式。
二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至有可能会出现晕针现象，晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等，遇有不适请及时与治疗医生反馈，不得私自处理。
四、针刀治疗前需要在家沐浴更衣，术后局部不能遇水，如您因不听从我们的建议而造成伤口遇水感染，后果将由您负责。
五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。
谢谢您的合作！预祝您早日康复！
本人充分理解和支持上述条款内容，表示同意。
患者签字： 60岁以上家属签字：
年月日。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一般项目 患者姓名________ 性别_________ 年龄___________科 室 ________ 病房_________ 病案号_________医师告知【术前诊断】_____________________________________________________________ __________________。
【拟手术指征】（手术禁忌症）_____________________________________________________________ __________________。
【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________________。
(完整版)眼科手术同意书
甘肃中医药大学附属医院眼科眼睑肿物手术同意书姓名性别年龄血压/ mmHg 糖尿病□有□无手术日期：年月日一、术前诊断：□有□无□上□下二、麻醉选择：□表麻□局麻□全麻三、拟行手术名称：四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、术后感染；4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；5、术后有疤痕，或上/下睑皮肤下坠；6、其他术后复发术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：结膜手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□睑结膜□球结膜□结膜囊肿、结膜淋巴结扩张□表皮样瘤□皮脂瘤□乳头状瘤□沙眼滤泡□结膜包块性质特定□球结膜松弛三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□结膜包块切除术□结膜包块切除联合病理检查□结膜新月形切除□沙眼滤泡挤压术五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后复发，再次结膜堆积；6、穹窿变浅眼球运动受损；7、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
术中术后可能出现的意外及并发症已向患者及其家属作详细说明和解释，病员，家属，组织意见：患者及家属是否愿意承担手术风险同意手术：□是□否患者签名：患者家属签名：与患者关系：主诊医生签名：倒睫与睑内翻手术同意书一、基本信息：姓名：性别：年龄：职业：家庭住址：联系电话：高血压：□有□无血压：糖尿病□有□无手术日期：年月日二、术前诊断：□左□右□上□下□睑内翻倒睫□老年型□瘢痕型□先天性□机械性三、麻醉选择：□表麻□局麻□其他四、拟施手术名称：□睑板楔形切除术□眼轮匝肌□缝线法□其他五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；2、术中出血、疼痛；3、局部组织损伤；4、术后感染；5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；6、术后形成重睑、双眼不对称7、素有结缔组织病，皮肤切开，有瘢痕形成的可能；8、术后复发9、其他：第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
浅表肿物手术同意书
浅表肿物手术同意书 Prepared on 22 November 2020肿物切除手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁治疗建议和介绍医生已告知我因患需要在麻醉下进行手术方式：取肿物周围切口，切除肿物，缝合切口。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，有时瘢痕印象美容，需到专科进一步治疗。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
7)肿物复发，需再次手术。
8)标本切下后病检若为恶性，需扩大根治。
霰粒肿手术
霰粒肿手术介绍
2018-12
介绍
• 霰粒肿是因睑板腺排出管道阻塞和分泌物潴留的基础上而 形成的睑板腺慢性炎性肉芽肿。又称睑板腺囊肿。是一种 常见病，儿童和成人均可患此病。该病进展缓慢，可反复 发生。可在眼睑上可触及坚硬肿块，但无疼痛，（伴疼痛 多为麦粒肿（既：针眼）。表面皮肤隆起。该病发生于老 年人,且有复发倾向时，需与睑板腺癌相鉴别。 • 睑板腺红外照相：见纵行排列的睑板腺
3.尖刀纵行切开囊肿
4.刮匙刮出内容物
5.减除囊壁
6.碘伏消毒囊壁
7.抗感染眼膏涂眼包扎
术毕纱布包眼
术后护理
• 术后用药一周，一周内眼睑（眼皮）肿胀，会逐 渐消肿。
• 为避免霰粒肿原位置的复发，手术中一定要将囊内容物和 囊壁摘净。 • 为避免其他位置新发霰粒肿，平时要注意用眼卫生，避免 使劲揉眼，避免炎症诱发霰粒肿，还要避免长时间用眼疲 劳，眼睛疲劳使抵抗力下降，也会诱发睑板腺阻塞，导致 霰粒肿复发或多发。
治疗
• 1.早期较小的霰粒肿，可通过热敷或者理疗 按摩疗法，促进消散吸收。小的囊肿无需 治疗。 • 2.在囊肿周围或囊肿内注射强的松龙0.3～ 0.5ml，可以促进其吸收。 • 3.手术治疗。大的霰粒肿可手术摘除。术中 一定要将囊壁摘净，以防复发。
手术步骤
1.消毒后局部麻醉
2.睑板夹夹住囊肿
(完整版)眼科手术同意书
眼睑肿物手术同意书
姓名
性别
年龄
血压 / mmHg
糖尿病 □有 □无
手术日期： 年
月
日
一、术前诊断：
□有
□无
□上
□下
二、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□全麻
三、拟行手术名称：
四、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症） 1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术； 2、术中出血、疼痛； 3、术后感染； 4、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全； 5、术后有疤痕，或上 / 下睑皮肤下坠； 6、其他术后复发
□右
□上
□下
□睑内翻 倒睫
□老年型 □瘢痕型 □先天性 □机械性
三、麻醉选择：
□表麻
□局麻
□其他
四、拟施手术名称：
□睑板楔形切除术
□眼轮匝肌
□缝线法
□其他
五、术中术后可能发生的情况（意外、并发症、后遗症）
1、麻醉意外，需行抢救或暂停手术；
2、术中出血、疼痛；
3、局部组织损伤；
4、术后感染；
5、术后矫正不足或过矫，或睑缘外翻，或睑裂闭合不全；
2 、麻醉意外可能，需行抢救；
3 、术中患者不能遵循医嘱，造成后果，患者自负。如角膜擦伤，角膜穿透伤，
结膜撕裂伤，眼睑撕裂伤等。
4 、手术可造成局部组织损伤。
5 、术后有复发、睑求粘连等可能。
6 、术后感染。
7 、术后异物感染、疼痛、流泪、眼干等眼部不适症状；
8 、手术不能提高视力。
9 、个别病人术后产生不规则散光、瘢痕导致不同程度视力下降。
10 、第二天务必到我院眼科门诊复诊，否则后果自负。
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麦粒肿霰粒肿手术同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为________________________________________。
由于病情需要，经治医师建议于________年_____月_____日，拟行____眼□麦粒肿/□霰粒肿手术。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：
1.麻醉意外，心脑血管意外，呼吸心跳骤停，危及生命；
2.术中出血，术后感染，切口延期愈合、不愈合；
3.术后复发，需再次手术。
4.术后眼睑畸形，瘢痕形成，影响美观
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
1. 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2. 患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3. 本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式两份，医患双方各执一份。
患者或近亲属或法定代理人签字：____________________ 医院经治医师签字：____________________
年月日年月日
1。