胸痛中心规范化溶栓流程

联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。
• 早期STEMI诊断治疗不必等肌钙蛋白结果，不必等心电图呈典型 ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”）， 主要依据梗死性胸痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融 合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断，
2.及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗
➢ 不应等到心电图出现典型ST段抬高！ ➢ 不应等到心电图出现Q波形成 ➢ 更不能等心肌坏死标记物升高后再行溶栓治疗！
STEMI 早期诊断 三不等!!!
T波基底段增宽 ST段斜直形升高
ST-T融合
对应导联镜像性改变
ST段呈单向曲线
急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过6 程
现代急性心梗再灌注治疗理念
第一：没有时间就没有效果：是前提 第二：没有效果也达不到目的：是结果 两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间， 又保证后续开通效果，双赢！
溶栓的时间优势
PCI的血管开通
＋效果优势
3-24小时
保证转运安全
120转运配备及处置方式： 仪器设备：
➢ 除颤仪 ➢ 气管插管 ➢ 心电 ➢ 血压及SaO 2监护仪
量溶栓治疗。
溶栓适应症
急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南. 中华急诊医学杂志 2016,25（4）:397
溶栓禁忌证
绝对禁忌证：
1. 脑出血病史； 2. 颅内恶性肿瘤； 3. 6 个 月 内 缺 血 性 卒 中
或TIA史； 4. 可疑或确诊主动脉夹
层； 5. 呕血、便血等活动性
出血； 6. 3 个 月 内 的 严 重 头 部
肾功能、血糖、BNP、D-二聚体） • 胸痛三大主症鉴别：AMI、PE、A夹层 • 严重并发症：晕厥、心衰、休克
✓针对性基层继教，注意正确引导、加强基本功 ✓建立微信群等立体信息网会诊系统实时指导
STEMI的是一个系统性救治工程
基础治疗 镇静、止痛、防猝死（室速/室颤—β受体阻滞剂+补钾）！！！
主体治疗
抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的 抗凝/抗栓基础上进行！
溶栓治疗-溶栓后处理（指南推荐）
1、对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（2～24 h内） 进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；
2、溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究； 3、无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者 转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。
——尿激酶原（普佑克pro-UK）
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量 纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟 TIMI3级血 白特异性 （min） 过敏反应 原消耗 再通率(%) 流(%)源自尿激酶150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶 100mg
是
3-8
无
轻度
75
闭合性创伤或面部创 伤。
相对禁忌证：
1. 未得到控制的严重高血压； 2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟； 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内
脏出血； 4. 2周内不能压迫止血部位的大血管穿
刺； 5. 感染性心内膜炎； 6. 妊娠； 7. 活动性消化性溃疡； 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病； 9. 痴呆或已知其他颅内病变。
药品：
➢ 阿托品 ➢ 利多卡因 ➢ 胺碘酮 ➢ β 受体阻滞剂 ➢ 多巴胺等活血性药物
溶栓医院心梗沟通
再灌注策略沟通：先溶栓，后转诊CAG 溶栓效果沟通：是否开通血管 转诊CAG沟通：何时转运、转运安全、转运地点
角色：医生—主导者； 患者及家属—决定者 第九届中国胸痛中心大 会The 9t h China Chest Pain Centers Congress, CCPCC 医生的谈话态度决定患者/家属的选择
溶栓治疗误区 只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝
✓ STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗， 会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性 易损血液”，血液更粘，血栓顽固，不易疏通
✓ 若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且 反弹高凝，导致冠脉再闭塞率高
溶栓前肝素化，血管开通率高 溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低
急诊PCI⑤ 出院前评估、二级预防及随访⑪
国卫办医函[2015]189号
不可行PCI医院
急诊科③
溶栓适应症⑥
溶栓禁忌症⑥
转运至可行PCI医院⑨
STEMI患者的早期诊断 首先依据缺血症状和心电图监测
缺血症状（持续胸痛） ✓ 有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛是心肌梗死的重要线索 ✓ 部分患者可表现为气短、恶心/ 呕吐、乏力、心悸/ 晕厥
内脏出血病史） 3.是否存在重度高血压（>180/110mmHg）、表现有
血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀 割样疼痛或脉动冲击样疼痛 4.是否有一个月内的外科手术史 5.是否为高龄/老老年（>75岁） 6.是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤） 7.是否存在严重肝肾功能不全 8 心梗后是否进行过猝死复苏
溶栓筛查表
溶栓SOP
STEMI 诊断一旦确立，应在 FMC 30 分钟内完成下列处置 同时：筛查、谈话及签署知情同意 同时：建立通畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）； 给予双联抗血小板药物 即刻：溶栓药物
溶栓药物的分类与选择
按对纤溶酶激活的方式分类：
非特异性纤溶酶原激活剂: ——尿激酶（UK） ——链激酶(SK)
T波基底段增宽、增高
急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演7变过程
STEMI早期诊断鉴别和处理的重要性
• 是否心绞痛、疼痛时间、有无病史 • 首份18导心电图（FMC10分钟内），有无STEMI可疑表
现 • 急诊血液联项检查（第一管血）：一步到位，包括 （凝血参数基础对照、血常规、血钾/血气分析、心肌酶、
12导联心电图 ✓ 疑诊STEMI 的患者必须在首次医疗接触（First medical contact，FMC）时尽快获得并判
读12 导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理 ✓ 对于确诊STEMI 的患者，需尽快启动再灌注治疗。心电图表现不确定或没有证据支持心肌
梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比
溶栓药物的分类与选择
据上市的先后和药物的特点分为三代：
第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂） ——尿激酶（UK） ——链激酶（SK）
第二代溶栓药物（ 特异性纤溶酶原激活剂） —— 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） ——阿替普酶（rt-PA）
第三代溶栓药物（阿替普酶突变体） ——替奈普酶（TNK-tPA） ——瑞替普酶（r-PA）
——Netter’s Cardiology
超急性期ST-T的动态演变
① T波基底增宽，振幅增高，伴升降支不对称
② ST段斜直形升高，并发展为ST-T融合
③ R波上升速度减慢，升支钝挫
➢ 伴或不伴心肌坏死标志物升高（早期<30-60分可不增高）
注意：
1.重视对应导联的镜像性改变（对应导联ST段压低，T波倒置）
溶栓治疗误区一——选择非特异性纤溶酶原激 活剂-尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失 去救治黄金窗口机会。
本指南指出，STEMI溶栓治疗系一次性、关键性、机会 性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无 上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
机会性的 时间窗治疗
廉：价格低廉
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
第一地点、第一时间、第一速度、第一效果 提高再灌注成功率！！！
溶栓的流程
症状发作 呼叫120
FMC ＜10min
心电图
溶栓治疗
即刻肝素化 溶栓筛查
STEMI确诊
效果评价 继续肝素化 3~24h
CAG/PCI
溶栓适应证
特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原， 对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和 链激酶。 ——人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) -阿替普酶 ——瑞替普酶 (r-PA)，兰替普酶 (n-PA)，替奈普酶 (TNK-tPA)
——尿激酶原（普佑克pro-UK）：国家一类生物新药(天士力） 国家谈判品种医保报销
和纤维蛋白原、D-二聚体 检测血型及交叉配血 治疗措施包括降低颅内压；4 h 内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg
鱼精蛋白中和 100 U 普通肝素）；出血时间异常可酌情输入 6～8 U血小板 应首先评价其是否具有出血的高危因素，可以应用 CRUSADE 评分
CRUSADE 评分
重视整体治疗，避免AMI短板效应
镇静止痛
补钾
抗栓治疗 早期应用肝素
直接PCI
心电监护及除 颤
β受体阻滞剂
静脉溶栓
在AMI救治过程中，任何一种治疗缺憾都可能成为整体治疗中的短板
静脉溶栓作为早期再灌注手段的重要性
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟 易：所有医生
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
沟通的短期效 应
缩短 D2B 缩短 FMC2B 挽救心肌 、拯救患者生命 减少并发症、减少纠纷
沟
沟通远期效应
通 提高患者生活
的
质量 提高医院
效
美誉度 大众普及、缩短总缺血时间
应
增强信任、改善医患关系
第九届中国胸痛中心大 会
个体化的沟通方案（战术灵活） The 9th ChinaChest Pain Centers Congress,CCPCC